¡Descarga Crisis hipertensiva: Manejo de emergencias y urgencias y más Apuntes en PDF de Medicina Interna solo en Docsity!
Crisis hipertensiva
180/100 mmHg en paciente con pobre adherencias, no controlada crónicamente 160/100 mmHg con baño a órgano blanco Se divide en emergencia y urgencia. La presencia de daño establecido o en evolución a órgano blanco neurológico, renal o cardiovascular caracteriza a la emergencia hipertensiva. La urgencia hipertensiva se caracteriza por elevación de cifras tensionales sin daño a órgano blanco. Se determina hipertensión cuando la presión sistólica es mayor o igual a 140 mmHg y la diastólica es mayor o igual a 90 mmHg. Presiones sistólicas de 120 a 139 y diastólicas de 80 a 89 se consideran prehipertensión. Los pacientes en estos rangos de presión se encuentran en riesgo de desarrollar hipertensión con el paso del tiempo. Etiología
El 95% de los pacientes hipertensos presenta hipertensión esencial y sólo 5% manifiesta hipertensión secundaria. Como ya se comentó, los pacientes con hipertensión secundaria tienen mayor riesgo de desarrollar crisis hipertensivas. Fisiopatología La regulación de la presión arterial es una acción crítica que permite la perfusión a órganos vitales. Esto se mantiene debido al balance entre resistencias vasculares periféricas y gasto cardiaco. Para lograr la adecuada regulación participan en forma íntegra los sistemas cardiovascular, renal, neurológico y endocrino. Se activan múltiples sistemas intrínsecos en respuesta a agentes estresantes:
- Sistema renina-angiotensina-aldosterona.
- Sistema nervioso simpático.
- Endotelio (endotelinas). Cuadro clínico Causas de hipertensión secundaria que se relacionan con crisis hipertensivas Coartación de la aorta Enfermedad de Cushing Enfermedad parenquimatosa renal Estenosis de la arteria renal Glomerulonefritis aguda Hiperaldosteronismo
Insuficiencia renal aguda: Puede ser causa o resultado de hipertensión de progreso rápido. La autorregulación renal normal permite mantener flujos sanguíneos constantes al riñón con presiones arteriales entre 80 y 160 mmHg. En condiciones normales la vasodilatación autorregulatoria es máxima con presiones promedio de 80 mmHg. En hipertensos crónicos las pequeñas arterias del riñón, incluyendo la arteriola aferente, experimentan cambios patológicos que alteran la autorregulación renal y producen signos de disfunción endotelial que afectan la vasodilatación. Al principio estos cambios protegen al riñón, pero después dañan los vasos preglomerulares favoreciendo isquemia, atrofia tubular y fibrosis. Tratamiento Vida media corta Captopril Antagonistas de mineralocorticoides Espironolactona Base IECA
Crisis hipertensiva
- Si los antecedentes, exploración física y pruebas de detección no revelan daño a órganos terminales, la hipertensión debe controlarse en un periodo no mayor a 24-48 horas.
- Si se utiliza tratamiento, los fármacos orales son adecuados. Pueden utilizarse clonidina, 0.2 mg por boca, seguida de 0.1 mg cada hora hasta que se controle la presión arterial de manera adecuada; captopril, 12.5- mg por boca, o labetalol oral, 200-400 mg.
cerebral. La dosis inicial es de 5 mg/h y se aumenta en 2.5 mg/h desde cada cinco minutos (para un ajuste rápido) o hasta cada 15 minutos (para un ajuste gradual) hasta una dosis máxima de 15 mg/h.
- Esmolol : bloqueador de los receptores β1, y es de utilidad en situaciones tales como disecciones aórticas, ya que es ajustable y de acción corta. Dosis de carga: 500 μg/kg a lo largo de un minuto; seguido de infusión de 50 μg/kg/min a lo largo de cuatro minutos, si la respuesta es inadecuada, la infusión se aumenta en incrementos de 50 μg/kg/min (no más frecuentemente que en intervalos de cuatro minutos) hasta una dosis máxima de 200 μg/kg/minuto. Fármacos para urgencias hipertensivas y crisis hipertensivas (en orden descendente de preferencia) Fármaco Acción Dosis Inicio Duració n RAM Comentarios Urgencias hipertensivas Nicardipina Bloqueador del canal de Ca 5mg/h IV, puede aumentarse en 1-2.5mg/h c/15mn hasta 15mg/h 1-5mn 3-6h Hipotensión, ↑FC, cefalea Puede dar isquemia miocárdica Clevidipina X conductos del Ca 1-2mg/h IV inicio, duplicar c/90sg hasta estar cerca del objetivo, luego disminuir c/5-10mn hasta un máximo de 32mg/h 2-4mn 5-15mn Cefalea, náusea, vómito Emulsión de lípidos: NO pacientes con alergias a soya o huevo. Labetalol β y α bloqueador 20-40mg IV c/10mn hasta 300mg: infusión de 2mg/min 5-10mn 3-6h Náusea, hipotensión, bradicardia No es disfunción sistólica. Puede continuar por VO Esmolol β bloqueador (80mg bolo) Dosis de impregnación 500 ug/Kg/IV en 1mn; mantenimiento, 25- ug/Kg/min 1-2mn 10-30mn Bradicardia, náuseas No en disfunción sistólica. Es Débil Fenoldopa m Agonista receptor de dopamina 0.1-1.6 ug/Kg/min IV 4-5mn <10mn (^) ↑FC refleja, hipotensión, ↑PIO Puede proteger la función renal Furosemida Diurético 10-80mg VO o IV 15mn 4h ↓K, hipotensión Adjunto de VD Hidralazina Vasodilatador 5-20mg IV; puede repetirse después de 20mn 10-30m 2-6h ↑FC, vómito No en Enf arterial coronaria. Nitrogliceri na Vasodilatador 0.25-5ug/Kg/min IV 2-5mn 3-5mn Cefalea, ↓PA Útil en isquemia < Nitroprusiat o Vasodilatador 0.25-10 ug/Kg/min IV Sgs 3-5mn Ansiedad, ↑PIC Ya no 1° línea Crisis hipertensiva Clonidina Simpaticolítico central 0.1-0.2 mg VO inicial; luego 0.1 mg c/h hasta 0.8 mg VO 30- 60mn 6-8h Sedación Puede haber rebote Captopril Inhibe ACE 12.5-25mg VO 15-30m 4-6h ↓PA excesiva Nifedipina Bloq canal Ca 10mg VO inicial; repetir después de 30mn 15mn 2-6h ↓PA exc, ↑FC Respuesta impredecible
Medicamento Dosis Mecanismo de acción RAM Contraindicaciones Esmolol 500 – 1000 ug/kg IV bolo en 1 min – 50 a 250 ug/kg/min en infusión continua BB1, cardio selectivo que produce una disminución del GC Hipotensión, mareo, isquemia periférica, reacción en el lugar de perfusión, bradicardia Bradicardia sinusal, Sx del seno enfermo, bloqueo cardiaco de segundo o tercer grado, insuficiencia cardiaca, shock cardiogénico, hipertensión pulmonar, asma, EPOC Labetalol 0,25 – 0,5 mg/kg en bolo IV o 2 a 4 mg/min en infusión IV posteriormente 5 – 20 mg/h BB Y alfa 1 no selectivo que produce una disminución que produce una disminución del GC y vd directa Hipotensión postural sintomática, sofocos, insuficiencia ventricular izquierda aguda, broncoespasmo, bradicardia Asma, IC, bloqueo cardiaco de segundo grado o tercer grado, shock cardiogénico, bradicardia grave Clevidipina Infusión IV a 1 – 2 mg/h, aumentar cada 2 min con bolo IV de 2 mg/h o infusión IV continua de 15 a 30 mg/min Calcios antagonistas tipo L, lo que conduce la vd coronaria y periférica Hipotensión sistémica, taquicardia refleja Alergias a la soya, productos de soya, huevos o productos de huevo, metabolismo lipídico defectuoso, estenosis aortica grave Nicardipina Infusión intravenosa continua de 5 mg/h aumentar la dosis de 2,5 mg/h cada 15 min hasta una dosis Max de 15 mg/h Calcio antagonista tipo L, lo que conduce a vd coronaria y periférica Mareos, sofocos, taquicardia refleja, náuseas, vomito, aumento de la presión intracraneal Insuficiencia hepática Nitroglicerina Infusión intravenosa continua de 5 a 200 ug/min, aumentar en 5 ug/min cada 5 min Donante de óxido nítrico Dolor de cabeza, taquicardia refleja, vómitos, sofocos, metahemoglobinemia, sincope, vasodilatador Historia conocida de aumento de la presión intracraneal, anemia grave, IAM derecho, uso concomitante con inhibidores de la PDE- Nitroprusiato 0,25 – 10 ug/kg/min en infusión intravenosa continua, aumentar en 0,5 ug/kg/min cada 5 min hasta una dosis Max solo durante 10 min Donante de óxido nítrico, dilatador arteria y venosos directo Nauseas, vomito, espasmos, musculares, intoxicación por tiocianato, acidosis por metahemoglobinemia, intoxicaciones por cianuro Uso concomitante don inhibidores de la PDE-5, shock séptico, deficiencia de Vit B Enalapril 0,625 – 1 - 25 mg en bolo IV c/6h IECA Provocando vasodilatación, reducción de la secreción de aldosterona e inhibición de la remodelación cardiaca y vascular Hipotensión, tos, hiperpotasemia, ictérica colestásica Insuficiencia renal en pacientes con estenosis bilateral de la arteria renal, historia de angioedema, embrazo y lactancia materna, IAM Clonidina 150 – 300 ug en bolo IV en 5 a 10 min Agonista de los receptores adrenérgicos Alfa 2 y de imidazolina, que reduce el flujo simpático desde el centro y aumenta el tono Sedación hipertensión de rebote
