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Medidas terapéuticas en la DM El tratamiento en la DM se sustenta en 3 pilares:
- Dieta
- Ejercicio
- Fármacos Es una aproximación compleja que requiere una adecuada interacción entre el equipo terapéutico ( médico, dietista, enfermera, etc) y el paciente. El paciente debe participar activamente, ya que es responsable de más del 90% del tratamiento. La educación diabetológica es la integración de los actos interactivos de información, explicación, motivación y evaluación del tratamiento.
Conceptos clave en el tratamiento de la diabetes Control de la glucosa El mejor control de la glucemia beneficia a las personas con diabetes tipos 1 o 2. Por cada descenso de 1 % de la HbAlc (p. ej., de 8 % a 7 %), el riesgo de complicaciones diabéticas microvasculares (compromiso ocular, renal y nervioso) disminuye en 40 %. La HbAlc es el indicador principal del control de la glucemia. Los objetivos glucémicos más estrictos (es decir, HbAlc usual < 6 %) pueden reducir las com plicaciones a cambio de un riesgo más alto de hipoglucemia. Los objetivos menos estrictos para la glucemia están indicados en pacientes con hipoglucemia grave o frecuente. Puede controlarse la glucosa posprandial si no se alcanzan las cifras de HbAlc a pesar de lograr las cifras deseadas de glucosa preprandial. Los objetivos deben individualizarse; algunas veces es razonable establecer objetivos menos estrictos luego de la valoración de riesgos y beneficios. Control de la presión arterial Objetivo: presión arterial < 130/80 mm Hg. La restricción de sodio a 2 400 mg al día ayuda a controlar la hipertensión. El control de la presión arterial ayuda a reducir la enfermedad cardiovascular (enfermedad cardiaca y accidente vascular cerebral) en cerca del 33 % a 50 %, y disminuye el compromiso microvascular (ocular, renal y nervioso) en cerca del 33 %. En general, por cada decremento de 10 mm Hg de la presión arterial sistòlica, el riesgo de cualquier complicación diabética disminuye en 12 %. Control de lípidos sanguíneos El mejor control del colesterol y los lípidos sanguíneos (p. ej., lipoproteína de alta densidad [HDL], lipoproteína de baja densidad [LDL] y triglicéridos) puede disminuir las complicaciones cardiovasculares en 20 % a 50 %. Objetivos: la diferencia entre colesterol total y HDL debe ser < 130 mg/100 mi; LDL < 100 mg/100 mi; triglicéridos < 150 mg/100 mi; HDL > 40 mg/100 mi en varones, > 50 mg/100 mi en mujeres. Prácticas de atención preventiva para ojos y pies La detección y tratamiento de oftalmopatía diabética con láser puede reducir la pérdida visual grave en 50 % a 60 %. Los programas integrales de atención a los pies pueden disminuir las tasas de amputación en 45 % a 85 %.
Tratamiento farmacológico Tipos de fármacos A. Fármacos que disminuyen y/o retrasan la absorción de nutrientes Nombre : reciben el nombre de inhibidores enzimáticos de la alfa-glucosidasa intestinal (IAG). En éste grupo entra la acarbosa y el miglitol. Acción : Disminuyen y retrasan la absorción de disacáridos a nivel de intestino delgado. Lo que se ve reflejado en la disminución de el pico de absorción postprandial HbA1c : Reducen la HbA1c en un 0.5 % ( efecto muy pequeño) Efectos secundarios : Producción de meteorismo y ventosidades, que al pasar los disacáridos por el intestino delgado y no ser absorbidos, llegan la intestino grueso donde son fermentados y se producen éstos efectos indeseados. Contraindicaciones: En pacientes con enfermedades intestinales o insuficiencia renal. B. Fármacos que disminuyen la producción hepática de glucosa Nombre : Es el grupo de las biguanidas. El único fármaco usado es la metformina Acción: Su mecanismo es desconocido, pero consigue mejorar la glucemia, disminuyendo la producción de glucosa hepática. También tiene otro nivel de acción: Disminuye ligeramente la resistencia a la insulina Único fármaco antidiabético asociado a la disminución de peso Disminuye la tasa de complicaciones y mortalidad cardiovascular en pacientes con DM y obesidad o sobrepeso. La pérdida de peso se ve reflejado en la dislipidemia HbA1c : Reducen la HbA1c de 1- 5 % Efectos secundarios : Sus efectos son: Dolor abdominal, náuseas, vómitos, diarreas Sabor metálico ( afecta al 20% de los pacientes tratados ) Disminución de la vitamina B 12 Su efecto más raro es la acidosis láctica Contraindicaciones: En pacientes con enfermedades con insuficiencia renal, cardíaca, respiratoria y hepática
C. Fármacos que disminuyen la resistencia a la insulina Nombre : Actualmente son las tiazolidinedionas o glitazonas. Los nombres comerciales son pioglitazona o la rosiglitazona Acción : Actúan aumentando la captación de glucosa por parte de los tejidos insulino – sensibles ( tejido adiposo y muscular) Producen un incremento de la adipogénesis ( grasa subcutánea, disminuye la visceral, lo cual metabólicamente es beneficioso) Disminuye ligeramente la tensión arterial Indirectamente mejora la secreción de insulina a largo plazo HbA1c : Reducen la HbA1c en un 1 – 1.3 % Efectos secundarios: Aumento de peso Producción de edemas Eleva la concentración de colesterol total ( HDL , LDL) aunque las LDL se vuelven menos aterógenas. Éstos cambios en el perfil lipídico no se sabe como afectan a la aparición de complicaciones cardiovasculares Contraindicaciones : En pacientes con insuficiencia cardíaca y hepática grave D. Fármacos que incrementan la insulinemia Nombre : Entre los fármacos orales se encuentran las sulfonilureas , los cuales son los fármacos clásicos en el tratamiento de la DM2. La glibenclamida, glimepirida, glicacida,glizipida, gliquidona y glisentida. La clorpopramida y la talbutamida son los fármacos más antiguos, siendo poco utilizados en la actualidad. Acción : Producen un aumento de la insulinemia por acción estimulatoria sobre la célula beta pancreática. HbA1c : Reducen la HbA1c en 2 % Efectos secundarios: Son hipoglucemia, efecto potencialmente grave y el aumento de peso.
- Con el tiempo el organismo desarrolla tolerancia a éstos fármacos, conduciendo a un fracaso secundario a hipoglucemiantes orales. Contraindicaciones : En pacientes con insuficiencia renal , deben administrarse con precaución en pacientes con propensión a la hipoglucemia y ancianos.
Fuente: disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/718_GPC_Tratamiento de_diabetes_mellitus_tipo_2/718GER.pdf Escalas del tratamiento farmacológico Se inicia el tratamiento cuando la hiperglucemia es superior a los objetivos del tratamiento. Al momento de diagnosticar al paciente, se puede retrasar 3 meses el uso de fármacos para dar paso al tratamiento no farmacológico ( dieta, ejercicio ) , siempre y cuando la hiperglucemia sea leve. Para el fármaco a elegir se tomará en cuenta las contraindicaciones, posible tolerancia, y evitando producir hipoglucemia frecuente. Ejemplos de uso de medicamentos: Cuando la hiperglucemia es leve y de predominio postprandial ( después de comer), se iniciará el tratamiento con acarbosa o miglitol. En pacientes con sobrepeso, el fármaco de primera elección será la metformina. Si la hiperglucemia postprandial es muy elevada se utilizará la nateglinida o replaglinida Si no se consiguen los objetivos terapéuticos deberán administrarse asociaciones de fármacos hipoglucemiantes. Cuando se utilizan dos fármacos se aumenta la acción de los mismos, teniendo una mayor eficacia en el control metabólico del paciente.
La insulina es la ultima opción , excepto en situaciones de hiperglucemia severa mantenida, en caso de embarazo o previsión de embarazo a corto plazo. En caso de cirugía o ingreso hospitalario en situaciones agudas ( infecciones graves, infarto miocardio, etc.). Una vez normalizada la situación clínica, se podrán utilizar de nuevo los fármacos orales. Otros fármacos utilizados en la diabetes Aspirina : si tiene enfermedad cardiovascular, su uso es obligatorio. La ADA aconseja su uso en personas de edad mayor de 30 años y tengan un factor de riesgo cardiovascular añadido Hipocolesterolemiante : Se pueden utilizar las estatinas, fibratos o ácido nicotínico. No obstante, la mejoría del control glucémico per se , se asocia a disminución de los triglicéridos e incremento HDL colesterol, por lo que cabe esperar siempre esta mejoría antes de añadir un fármaco de ésta clase. Antihipertensivos : Los niveles de tensión arterial a alcanzar son estrictos y para conseguirlos habitualmente se necesita la utilización de 1 a 3 fármacos. Inhibidores de la enzima de angiotensina : además de su efecto hipotensor, deben utilizarse en caso de nefropatía secundaria a la diabetes y en la prevención de complicaciones cardiovasculares , en pacientes mayores a 55 años con un factor de riesgo añadido o presencia de enfermedad cardiovascular. Antioxidantes: en la diabetes existe un estrés oxidativo muy elevado que se asocia a la presencia de complicaciones, todavía no existen estudios que demuestren su eficacia en disminuir estas complicaciones. Plantas medicinales y complementos en la diabetes mellitus Aceite de Onaiagra El aceite de onagra puede prevenir o limitar la neuropatía debido al ácido linoleico y, un ácido graso esencial. Puede causar cefalea y molestia gastrointestinal. Aceites esenciales Los aceites esenciales de canela, comino y orégano pueden aumentar la sensibilidad a la insulina. Los estudios se hallan en proceso. Ácido linolénico y El^ aceite de^ onagra,^ que lo^ contiene,^ puede^ ayudar^ a prevenir^ la neuropatía diabética. Ácido lipoico Alfa (ácido tióctico) Es posible que el ácido lipoico a (ácido tióctico) tenga algunos efectos provechosos. Se encuentra en las mitocondrias y parece tener propiedades antioxidantes que protegen a la vitamina C, vitamina Ey glutatión. Las fuentes naturales incluyen carne roja, levadura, papas y espinaca. El uso en complementos puede ofrece protección contra cataratas, neuropatía diabética y enfermedad cardiovascular. Se requiere más investigación. Ajo El ajo reduce la concentración^ de glucosa sanguínea si se toma en grandes cantidades; se necesitan más estudios. Aloe vera Estudios en Japón encontraron que los fitoesteroles de aloe vera pueden disminuir la glucemia. Se requiere más investigación. Antioxidantes Los^ antioxidantes de los alimentos deben incluir fuentes adecuadas de caroteno ß, vitaminas Cy E, selenio y zinc. Arándano El arándano contiene antocianósidos que contrarrestan el daño celular en la retina. Se han observado somnolencia leve y exantemas.
Terapia Médica Nutricional ( TMN ) Una buena educación alimentaria desde el principio y unos seguimientos dietéticos regulares con ideas, formas de cocinar, menús variados, medidas caseras para controlar la cantidad de hidratos de carbono, ayudan a que el paciente se sienta mas seguro y más cómodo con su alimentación. Los objetivos del tratamiento nutricional son: El objetivo general es modificar los hábitos alimentarios del individuo para mejorar su control metabólico y reducir las complicaciones. Los objetivos específicos son: Mantener los niveles metabólicos óptimos, tanto de… o Glucemias o Perfil lipídico o Tensión arterial Alcanzar y mantener el peso ideal en adultos y un crecimiento y desarrollo normal en los niños. Impedir y tratar las complicaciones crónicas Mejorar la salud a través de la actividad física Los objetivos del tratamiento nutricio, deben ser los siguientes:
- Garantizar el equilibrio nutricional a) Aportar suficiente energía para mantener el peso, disminuyendo, si fuera necesario, el exceso de grasa, en especial la visceral en el caso de sobrepeso u obesidad, y evitar la depleción en circunstancias catabólicas intercurrentes. b) Mantener los macro y micronutrimentos necesarios para el adecuado funcionamiento celular.
- Contribuir a normalizar el control metabólico a) Mantener niveles glucémicos y Hemoglobina glucosilada Hb1Ac a lo largo del día en intervalos de criterios de buen/óptimo control b) Tensión arterial mantenida a lo largo del día en valores óptimos c) Perfil lipídico lo más cercano posible a las recomendaciones para la prevención de enfermedad cardiovascular
- Contribuir a prevenir y mejorar el curso de las complicaciones agudas y crónicas, en especial la enfermedad cardiovascular, y otras enfermedades coexistentes, si las hubiera: hepatopatía, pancreatitis, etc.
- Adaptase a las posibilidades económicas de los pacientes y sus gustos y preferencias culturales para mantener la función placentera de comer.
- Adaptarse al tratamiento farmacológico: antidiabéticos orales o insulina, tipo y esquema de administración.
Macronutrimentos La distribución ideal de macronutrimentos para el manejo de la diabetes puede variar, dependiendo de la calidad de éstos, los objetivos del tratamiento dietético y las preferencias y estilo de vida de la persona. Debemos cuidar cada uno de los macro y micronutrimentos de la dieta además de la energía como a continuación se describe: Energía Se tiene una estimación de que entre el 80 y 90% de los pacientes con diabetes presentan sobrepeso u obesidad. Como primera consideración se deben incluir estrategias de restricción energética para la pérdida de peso. Una modesta pérdida de peso corporal entre 5 y 10% puede esencialmente mejorar la sensibilidad insulínica, control glucémico, hipertensión y dislipidemia, tanto en pacientes diagnosticados con Diabetes Mellitus 2 y en aquellos con riesgo de padecerla. El sostener una pérdida de peso debe permanecer como una estrategia hasta que llegue al peso ideal. Hidratos de Carbono La recomendación actual debe ser ingestión de no menos de 130 g/día, para proporcionar glucosa al cerebro. Dietas muy bajas en hidratos de carbono no aseguran suficientes cantidades de vitaminas, minerales ni fibra. Se recomienda que el porcentaje del total de energía diaria proveniente de hidratos de carbono no deba ser menor al 45% para prevenir alta ingestión de grasa. Si los hidratos de carbono provienen de alimentos con índice glucémico bajo (IG) y con alto contenido en fibra, puede contribuir por arriba del 60% de la energía total, con mejora en el control glucémico y lipídico en adultos con DM2. Fibra dietética La evidencia sugiere que la adición de fibra soluble (por ejemplo, berenjena, quimbombó, productos de avena, frijoles, psyllium, cebada) disminuye el vaciamiento gástrico y retarda la absorción de glucosa en el intestino delgado, de esta manera mejorando el control glucémico sanguíneo. La recomendación de ingestión de fibra dietética es mayor para pacientes adultos con diabetes que para pacientes sin diabetes, siendo ésta entre 25 y 50 g/día o de 15 a 25 g por cada 1000 Kcal. Azúcar Es aceptable añadir sacarosa hasta 10% del total de energía diaria (por ejemplo, de 50 a 65 g/día en una dieta de 2000 a 2600 Kcal/día). Ingestión de sacarosa mayor al 10% del total de energía diaria puede incrementar la glucemia sanguínea y concentraciones de triglicéridos en algunas personas. Cantidades mayores a 60 g/día o al 10% del total de energía diaria, la fructuosa puede tener pequeños efectos de elevación de triglicéridos.
Se aconseja: Realizar 5-6 comidas diarias: desayuno, colación matutina, comida, merienda, cena, antes de dormir. Se recomienda el consumo de aceite de oliva, lácteos bajos en grasa y pescado azul (salmón, atún). Evitar el consumo de dulces, miel, chocolate, alcohol. Los jugos y bebidas no alcohólicas pueden servir para retrasar una comida o seguir realizando ejercicio sin sufrir hipoglucemia. Cuanto menos se cocine el alimento, más lentamente se absorbe la glucosa. Se aconseja repartir la cantidad de hidratos de carbono de la siguiente manera: Desayuno: 25%, Colación matutina 10%, Comida: 25%, Cena: 25%, Colación vespertina 10%, en caso necesario colación nocturna 5%. Al igual que en el paciente con diabetes mellitus tipo 2 no tratado con insulina, el plan de alimentación debe de ser individualizado y, a través de la educación aproximar al paciente para que reconozca por qué y para qué de su tratamiento nutricional, verificando el apego al plan, por medio del recordatorio de 24 horas, otra manera de verificar la efectividad de la alimentación es por la medición de los niveles de glucosa en sangre capilar, éste se considera un procedimiento de gran utilidad para lograr el adecuado control de la diabetes, esta actividad la puede realizar el propio paciente, previamente capacitado. Por otro lado, es muy importante que los pacientes deben aprender a calcular la cantidad de los Hidratos de Carbono (HC) que son consumidos en cada comida o refrigerio; para ello existen diversos métodos de cálculo, la técnica de recuento de HC es más precisa, es fácil de enseñar a los pacientes, mucho más flexible y debe conducir a un mejor control glucémico. A partir de 1994, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) y con la actualización de 2017, aconseja el recuento de HC como la mejor técnica para el control glucémico y recomienda el consumo preferente de cereales integrales y fibra, el incremento posprandial de la glucemia depende esencialmente de la cantidad de HC ingeridos, siendo los requerimientos de insulina proporcionales al contenido de HC de la comida, la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en el año 1999, menciona que una unidad de insulina metaboliza 15 g de hidratos de carbono. Las listas de intercambio de los grupos de alimentos están realizadas con base al contenido energético y de HC de los alimentos, es por ello que se puede llevar la contabilidad de los mismos; se da la información del aporte de energía (kilocalorías) y gramos de HC de los diferentes intercambios y se hacen acuerdos entre la historia alimentaria y las sugerencias para cubrir el contenido energético del día. Se puede llevar una bitácora con la finalidad de reafirmar el conocimiento en el recuento de calorías y gramos de HC, este ejercicio también sirve para mejorar u verificar el apego al plan de alimentación.
PATRONES DIETÉTICOS
Existen gran cantidad de estudios que sugieren que una variedad de patrones dietéticos pueden ser beneficiosos para personas con diabetes. Los valores, preferencias y capacidades de la persona deben influir las decisiones para el uso de estos patrones dietéticos. Dietas Vegetarianas Dieta vegetariana baja en grasa, con la cual se puede comer lo que se apetezca cuando se desee, ha mostrado ser tan beneficiosa como las indicaciones propuestas en la Guía Dietética de la American Diabetes Association (ADA, siglas en inglés) promoviendo pérdida de peso y mejorando glucosa sanguínea, colesterol total y LDLc en ayunas por más de 74 semanas en adultos con DM2, y cuando se toman en cuenta cambios de medicamentos, la dieta vegetariana mejora más que la dieta tradicional glucemia y lípidos sanguíneos (Azadbakhr L, Atabak S, Esmaillzadeh A., 2009) De manera similar, la dieta vegetariana restrictiva de calorías ha mostrado mejora en el Índice de Masa Corporal (IMC) y LDLc más que una dieta convencional en personas con DM2 (Azadbakhr L, Atabak S, Esmaillzadeh A., 2008). A pesar de que las dos dietas has sido efectivas para reducir la HbA1c, los participantes bajo el régimen de dieta vegetariana mostraron descenso en medicamentos para diabetes en comparación con los que llevaron una dieta convencional (43% vs 5%, respectivamente). Dietas Mediterráneas “Dieta Mediterránea” fue descrita por primera vez en los años sesentas, se refiere principalmente una dieta con base en plantas (Teixeira SR, Tappenden KA, Carson L, et al., 2004) Las características generales incluyen alto consume de frutas, vegetales, leguminosas, nueces, semillas, cereales y granos enteros; de moderado a bajo consumo de aceite de oliva (como principal fuente de grasa); bajo o moderado consumo de productos lácteos, pescado y aves; y bajo consumo de carnes rojas, así como de bajo a moderado consumo de vino, principalmente durante las comidas (Teixeira SR, Tappenden KA, Carson L, et al., 2004 & Jenkins DJ, et al., 1981). Una revisión sistematizada de estudios aleatorizados en los cuales se controlaba la alimentación mostraron que el patrón dietético estilo Mediterráneo mejora el control glucémico y los factores de riesgo cardiovascular, incluyendo presión arterial sistólica, colesterol total, HDLc, índice colesterol total : HDLc y triglicéridos en DM 2 (American Diabetes Association, 2005 ). Dieta Dietary Approaches to Stop Hypertension (siglas en inglés DASH) y patrones dietéticos bajos en sodio En personas con DM2, la dieta DASH, consumida por más de 8 semanas, comparada con dietas con moderado consumo de sodio (2400 mg) han mostrado disminución de presión arterial tanto sistólica como diastólica, así como disminución de la HbA1c, glucosa sanguínea en ayunas, peso, circunferencia de cintura, LDLc y proteína C reactiva e incremento de HDLc (American Diabetes Association, 2008 & American Diabetes Association, 2006).
También se usa la lactulosa (un disacárido de galactosa y fructosa) y el lactitol (galactosa y un polialcohol derivado de la glucosa). Su objetivo principal es favorecer el desarrollo de las bifidobacterias, que son capaces de degradar diversos glúcidos complejos. Estudios en humanos se ha encontrado que con la ingesta de prebióticos, aumentan los niveles séricos tanto de Péptido similar al Glucagón tipo I (GLP-1) como de péptido YY (PYY), resultando esto en saciedad temprana, menores niveles de glucosa basal y posprandial, aumento en la sensibilidad a la insulina, menor producción de glucosa en el hígado y finalmente reducción de masa magra y mejoramiento en el metabolismo de los hidratos de carbo. No obstante, los resultados no son del todo concluyentes, sobre todo porque faltan más estudios y con mayor número de pacientes, en los que se obtengan datos contundentes. Aun así, actualmente se considera que el uso de probióticos y prebióticos es seguro y sin lugar a dudas es una buena opción para el tratamiento de la obesidad y la DM2. Como lo muestra la figura 12, la función de los Prebióticos y probióticos en el control de la DM2. La actividad bioquímica microbiana actúa colectivamente como un órgano, interviniendo en: la mejoría de la biodisponibilidad de nutrientes y la degradación de compuestos de la dieta no digeribles; el aporte de nuevos nutrientes, y la eliminación de compuestos perjudiciales y antinutrientes.
Entre los efectos saludables puede citarse la mejoría de la absorción de minerales y su aporte, la mejoría de los síntomas de la, intolerancia a la lactosa y la generación de péptidos antihipertensores. No obstante, el conocimiento sobre los mecanismos de acción de los probióticos y prebióticos es todavía muy limitado. Avances en este sentido posibilitarán el desarrollo futuro de productos con propiedades funcionales cada vez mejor definidas, y dirigidas a cubrir de forma selectiva las necesidades específicas de determinados grupos de población. Edulcorantes El exceso de azúcar o sacarosa, como todo exceso, puede ser dañino tanto para la salud de personas sanas como de aquellas que cuentan con enfermedades crónicas relacionadas con el exceso de peso (obesidad, diabetes, hipertrigliceridemia), puesto que grandes cantidades aportan calorías extra, lo que contribuye al aumento de peso. Estudios recientes demuestran que los substitutos del azúcar pueden ser utilizados cuando se requiere mantener o reducir el peso corporal, debemos tener siempre presente que el consumo excesivo de ellos puede resultar tan perjudicial como el exceso de azúcar común. Los endulzantes artificiales se dividen en dos grandes grupos: Endulzantes nutritivos o calóricos Su valor calórico por unidad de peso es igual a la sacarosa. Deben considerarse como parte de la comida por su valor calórico. Se encuentran en forma de edulcorantes de mesa (fructosa); en alimentos, bebidas y fármacos (fructosa, dextrosa, jarabe de maíz) y en chicles y caramelos (polialcoholes). El incremento de la glucemia postprandial después de la ingesta de fructosa es inferior al de otros Hidratos de Carbono, sin embargo en algunos estudios se ha detectado que a elevadas dosis tiene efectos nocivos sobre el perfil lipídico (incremento de las concentraciones de colesterol total y LDL). Su uso queda exclusivamente permitido para diabéticos que tienen un peso corporal ideal y un muy buen control de la glucemia. Endulzantes no nutritivos o no calóricos: Se caracterizan por su sabor intensamente dulce. Los límites de seguridad recomendados son 500 mg/día (niños) y 1000 mg/día (adultos) para la sacarina; 50 mg/kg/día para el aspartame y 9 mg/kg/día para el acesulfame K. No se recomienda de forma habitual el uso de ningún endulzante artificial durante el embarazo, sin embargo se permiten un máximo de 2-3 productos que los contengan al día. El aspartame (Nutrasweet) debe evitarse en personas con Fenilcetonuria. La sucralosa (Splenda) fue aprobada en 1998 por la FDA como el mejor endulzante de mesa y para ser usado en productos para hornear, bebidas no alcohólicas, chicles, postres congelados, jugos de fruta y gelatina. La sucralosa sabe cómo el azúcar, porque se hace de azúcar de mesa, pero no puede ser digerida, lo que evita la incorporación
adversos potenciales en los lípidos, sobre todo en los triglicéridos. No hay razón para recomendar a las personas con diabetes que eviten el consumo de frutas y verduras, en las que la fructosa se encuentra de manera natural. En los niños, la fructosa funciona bien como sustituto en alimentos horneados porque sus lípidos todavía no representan un pro blema y la fructosa tiene poco efecto en la glucemia. Alcoholes de azúcar Alcoholes de azúcar: 2 kcal/g (50 % de las calorías de otros edulcorantes nutritivos, como la sacarosa). Sorbitol: 50 % menos dulce que la sacarosa Xilitol: 16 kcal/cdita ( g HC) Los alcoholes de azúcar producen una respuesta glucémica posprandial menor que la sacarosa o la glucosa y aportan menos calorías. Cuando se usan alimentos que contienen alcoholes de azúcar, es apropiado restar la mitad de los gramos del alcohol de azúcar a los gramos totales de HC, sobre todo cuando se usa el método de recuento de HC para planear las comidas. No hay evidencia de que las cantidades de alcohol de azúcar que pudieran consumirse causen un descenso significativo del consumo energético ni una mejoría de largo plazo en la glu cemia. El uso de alcoholes de azúcar parece seguro. Las cantidades excesivas de polioles tienen un efecto laxante. Las calorías y el contenido de HC de todos los edulcorantes nutritivos deben contarse en el plan de comidas y tienen la capacidad de influir en la glucemia. Edulcorantes no nutritivos Acesulfame potasico 200 veces más dulce que el azúcar; es^ termoestable Alitame Es 2000 veces más dulce que la azúca; Esta hecho de aminoácidos, todavía espera la aprobación de la FDA Aspartame 180 veces más dulce que el azúcar; aporta 4 kcal/ cdita; contiene fenilalanina y no se puede utilizar en caso de fenilcetonuria. Hay preparaciones comerciales que contienen aspartame, dextrosa y maltodextrina. Neotame Es 6000 veces más dulce que el azúcar ; es termoestable Sacarina 300 a 400 veces más dulce que el azúcar; es termoestable; deja un regusto amargo. Sucralosa Es 600 veces más dulce que el azúcar; es termoestable. La Food and Drug Administrarion (FDA) aprobó cinco edulcorantes no nutritivos para uso en Estados Unidos. Todos se sometieron a un escrutinio riguroso y está demostrado que son seguros para el consumo público, incluidas personas con diabetes y mujeres embarazadas. Si los diabéticos eligen consumir productos que contengan edulcorantes no nutritivos aprobados por la FDA en cantidades no mayores a la ingestión diaria aceptable (IDA), el dietista debe advertir que algunos de estos productos contienen calorías y hidratos de carbono de otras fuentes que deben contarse. La investigación sobre los edulcorantes no nutritivos informa que no influyen en la respuesta glucémica Fuente: International Food Information Council, acceso al sitio de internet el 22 de septiembre de 2009, disponible en http://www.ific.org/publications/fact- sheets/lcsfs.cfm; American Diabetes Association, 2009; National Diabetes Evidence-based guidelines, acceso al sitio de Internet el 20 de septiembre de 2009, en http://guidelines. gov/summary/summary.aspx?doc_id=12816&nbr=006618.
Importancia de los micronutrimentos en la Diabetes Mellitus Tipo 2 El cromo es oligoelemento que se asocia al metabolismo de la glucosa, se ha utilizado como complemento para facilitar la pérdida de peso y el control metabólico de la glucosa. Con ingestas dietéticas de 40 mg o más al día, la absorción del cromo alcanza una meseta y permanece en ella; a esas ingestas la excreción urinaria aumenta para mantener el equilibrio. El riñón es la principal vía de excreción del cromo inorgánico y cantidades pequeñas se excretan a través del cabello, el sudor y la bilis. El cromo orgánico se excreta a través de la bilis. El ejercicio intenso, el traumatismo físico y el aumento de la ingesta de azúcar simple dan lugar a un aumento de la excreción de cromo. El cromo potencia la acción de la insulina. El cromo puede modular la síntesis de una molécula que estimula la actividad de la insulina; este factor de tolerancia a la glucosa, mejora el metabolismo de la glucosa en la diabetes mellitus de tipo 2 (Lai, 2008). Fuentes de Cromo La levadura de cerveza, las ostras, el hígado y las patatas tienen elevadas concentraciones de cromo; el marisco, los granos enteros, los quesos, el pollo, las carnes y el salvado tienen concentraciones medias de cromo. El refinado del trigo elimina el cromo con el germen de trigo y el salvado; el refinado de azúcar fracciona el cromo en la porción de las melazas. La ingesta habitual de cromo varía entre 25 y 35 mg/día para los varones y las mujeres, respectivamente. Los estudios National Health and Nutrition Examination Survey y Total Diet Study del USDA.
