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QUE SON LOS CUIDADOS PALIATIVOS
Mejorar la calidad de vida de los pacientes y sus familias al afrontar una enfermedad potencialmente mortal, previene y alivia el sufrimiento físico, psicosocial y espiritual DRA CICELY 1967 reino unido Dolor total, respuesta al sufrimiento, equipo interdisciplinario DOLOR TOTAL Espiritual Social y familiar Económico Físico Psicológico 1980: OMS define los cuidados paliativos y los pone como control de CA 1986: escalera de dolor 1987: especialidad en cuidados paliativos LOS CUIDADOS PALIATIVOS SON UN DERECHO HUMANO EN QUE PERSONAS DEBEN PRESTARSE CA Insuficiencia cardiaca EPOC Hepatopatía Enfermedades renales, neurológicas e infecciosas EVALUACION Síntomas físicos, psicológicos o espirituales Informar al paciente y familia sobre su enfermedad y pronostico Coordinación de la atención en salud 5.5 Millones de personas no tiene acceso a los opioides (75% de la población sin tratamiento) 5.5 Millones de pacientes con CA terminal y 1 Millón en fase final por VIH/SIDA no reciben tratamiento para el dolor De 58 Millones de muertes 45 son en países en desarrollo, los CP podrían haber beneficiado en un 60% MODELO Disponibilidad de los medicamentos Formación/educación de profesionales
Política de integración al sistema nacional de salud A QUIEN AFECTA EL DOLOR 70 – 90% de pacientes con CA 85% de pacientes con insuficiencia cardiaca grave 50% de pacientes con enfermedad pulmonar o renal REPERCUSIONES Personales Familiares En sistema de atención en salud QUE ES EL DOLOR Experiencia sensitiva y emocional desagradable asocaida a un daño tisular real o potencial TIPOS DE SUFRIMIENTO Físico Psicosocial Emocional Espiritual PROCESOS DEL DOLOR Activación de vías nociceptivas Modificada o estimulada por factores de estrés endógenos y exógenos CARACTERIZACIÓN DEL DOLOR O = Inicio: Súbito, graduado, duración P = Provocación: Que lo alivia, que lo empeora, toma medicación para este Q = Calidad: Como es, punzante, lancinante… R = Localización: Donde duele más, se desplaza S = Intensidad: EVA T = Evolución temporal: continuo o episódico, se alivia o empeora TRATAMIENTOS INSUFICIENTES DEL DOLOR Falta de acceso y conocimiento de opioides Profesionales poco formados en el tema Desconocimiento del paciente VENTAJAS DEL TRATAMIENTO PARA EL DOLOR Mejora el cumplimiento del tratamiento Prolonga supervivencia Mejora calidad de vida
ANALGESICOS NO OPIOIDES
AINES
Paracetamol ANALGESICOS OPIODES Hidrocodona Morfina Oxicodona Fentanilo Hidromorfona Metadona ANALGESICOS COADYUVANTES Anticonvulsivantes Antidepresivos Anestésicos locales Agonistas GABA, NMDA Relajantes musculares CONTROL DEL DOLOR Farmacológico Intervenciones Cirugía Fisioterapia Terapia psicológica PRESCIPCION DE OPIOIDES Unión a receptores Mu, Kappa, centrales y periférico Inhiben transmisión de estímulos nociceptivos OPIODES DE LIBERACIÓN INMEDIATA O ACCIÓN CORTA Si no ha recibido tratamiento anterior, dolor irruptivo, administración continua Efecto de 2 – 4 horas Morfina, oxicodona, hidromorfona, cafeína, tramadol OPIOIDES DE ACCIÓN PROLONGADA Dolor continuo Control de dolor basal Morfina, parche transdérmico de fentanilo o buprenorfina, oxicodona, hidromorfona, metadona QUE TENER EN CUENTA AL INICIAR EL TRATAMIENTO Anteriormente ha sido tratado con opioides
Edad Función renal y hepática Toma otros medicamentos FARMACODINAMIA Intravenosos: 5 – 15 minutos Orales: 45 -90 minutos EFECTOS SECUNDARIOS
- ESTREÑIMIENTO a. Régimen intestinal al iniciar opioides b. Iniciar laxante estimulante c. Docusato sódico no ayuda d. Polietilenglicol
- NAUSEAS a. Antiemético b. Haloperidol o proclorperazina
- SEDACIÓN a. Reducir o suspender sedantes o ansiolíticos b. Utilizar estimulantes del SNC
- DELIRIUM a. Reducir dosis o cambiar opioide b. Neurolépticos en caso de agitación (Haloperidol)
- DEPRESIÓN RESPIRATORIA a. No mezclar con depresores del SNC
- REACCIONES ALERGICAS ROTACION DE LOS OPIOIDES MORFINA S.C / I.V = 10MG ORAL = 30MG OXICODONA 20MG HIDROMORFONA S.C/I.V = 1.5MG ORAL = 7,5MG 50MG DE MORFINA = 25MCG DE FENTANILO (2MG DE MORFINA=1MCG DE FENTANILO) Tolerancia cruzada incompleta: Una tolerancia y RAM a un opioide no puede ser igual al de otro Reducir dosis equianalgesica a un 25 – 50% PARCHE DE FENTANILO No en pacientes anteriormente tratados con opioides No en dolor agudo o mal controlado [] mínima a las 12 horas y máxima a las 36 horas
T oxicas sustancias Dopamina – neurocicina Haloperidol – Olanzapina I ntracraneal Receptores múltiples N ervios Cortical Ansiolíticos, terapia Gastro (Boca – orogaringe) Receptores múltiples MECANISMO RECEPTOR ANTIEMETICO Puros Dopamina central Haloperidol Dopamina periférica Metoclopramida Histamina Difenhidramina Acetilcolina Escopolamina – Hiosciamina Serotonina Ondansetrón – Mirtazapina Neurocinina Aprepitan Mixtos D2 > H1 > Ach Proclorperazina D2 > H1 >Acha1 Clorpromazina H1 > Ach > D2 Prometazina 5HT2 > D2 > H1 > Ach Olanzapina Otros Multiple inflamación Corticoides Corteza cerebral Benzodiazepinas TCH Dronabinol La oclusión intestinal maligna puede causar nauseas y vómitos o Descompresión quirúrgica o Control con opioides o Octreotida 100mcg s.c 3 veces al día Anorexia: Perdida del apetito o deseo de comer Sufrimiento emocional Mala calidad de vida Menor tolerancia a los tratamientos o CAUSAS Efectos secundarios de los medicamentos Factores gastrointestinales Disfagia Problemas bucales
Trastornos metabólicos Alteración del gusto y del olfato Olores Depresión / ansiedad Fatiga / Letargia Caquexia: Trastorno metabólico que genera un estado hipercalórico, perdida de peso involuntaria que genera una pérdida de musculo+/grasa – Puede no haber anorexia Altera capacidad funcional, calidad de vida, pronóstico de vida, tolerancia al tratamiento CANCER = 85% ICC = 36% EPOC = 70% VIH = 35% NEFROPATIA = 60% EVALUACION DE LA CAQUEXIA Antecedentes de perdida de peso e ingesta Cambios en percepción de imagen corporal Anorexia Etiologías reversibles Medicamentos contribuyentes Marcadores de laboratorio Estado funcional Pronostico TRATAMIENTO Asesoría y ajuste alimentario Abordaje de problemas bucales Considerar otros factores Uso de estimulantes del apetito (no revierten caquexia) o Acetato de megestrol Inhibe citocinas proinflamatorias Aumenta grasa mas no musculo Retención de liquidos y TVP
Ideas suicidas SINTOMAS DE DEPRESION
- afectivos a. Animo, placer, llanto, irritabilidad, desesperanza, inutilidad, culpa
- Comportamentales a. Apatía, cumplimiento, retraimiento, retardo psicomotor
- Cognoscitivos a. Concentración, idea suicida, pseudodemencia, dolor, preocupación FACTORES DE RIESGO Antecedentes Cáncer pancreático o carcinoide VIH SIDA Sexo femenino Enfermedad crónico 35 – 50% de pacientes con CA tienen transtornos psiquiatricos 66% presentan ansiedad y depresión 15% depresión grave TRATAMENTO Antidepresivos o Escitalopram o sertralina o Mirtazapina Apoyo ANSIEDAD Sensa<cion de terror y malos presagios Sintomas fisiológicos, cognocitivos y comportamentales TRATAMIENTO Psicología Farmacoterapia
ATENCION CENTRADA EN LA FAMILIA
EVALUACIÓN BIOPSICOSOCIOESPIRITUAL
Mental = pensamiento, razón, interpretación Emocional = sentimientos, afrontamiento Social = interacciones, adaptación Espiritual = creencia Físico = actividad, funcionalidad Apoyo social Recursos económicos Familia Confort Conocimiento del pronostico Decisiones respecto al final de la vida EVALUACION PSICOSOCIAL
- Psicologico a. Nivel de desasosiego b. Recursos internos c. Resolución de problemas d. Calidad de vida
- Social a. Recursos externos b. Idoneidad del apoyo c. Disponibilidad del apoyo d. Antecedentes laborales e. Funcionamiento familiar
- Economico a. Cobertura de seguro b. Nivel de ingresos c. Acceso a otros recursos económicos d. Deudas
- Legal a. Instrucciones b. Agente de la atención c. Poder notarial d. Voluntades
