CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PRÁCTICAS O PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS.
Chilpancingo, Guerrero enero 2024
CONSENTIMIENTO INFORMADO
P R E S E N T E
A QUIEN CONRRESPONDA
La prioridad del Centro de Estudios Superiores Guerrero es impulsar y priorizar el desarrollo y crecimiento
académico de sus estudiantes. El propósito de este comunicado es permitir que los alumnos practicantes en
Métodos y Técnicas de Diagnóstico Neuropsicológico, realicen actividades de índole clínico y desarrollen sus
habilidades para la evaluación neuropsicológica.
La siguiente información tiene por objeto validar y resguardar la información que corresponde al paciente de
la alumna Yuruani Aydee Ramírez Martínez con numero de matrícula 20CESGRO064 del cuarto grado de la
Licenciatura en Psicología General.
Practique en las sesiones evaluativas que se llevaran a cabo, las cuales serán supervisadas por un Profesional
y Docente de la institución educativa con cedula profesional para el ejercicio de la neuropsicología.
La información que se reciba será de carácter confidencial y no se usará para ningún propósito fuera
del Académico. Los registros, entrevistas, pruebas y herramientas a utilizar que se desarrollen serán
anexadas a un Archivo Clínico Confidencial. El cual se registrará con número de folio y los datos sin
especificar a la persona implicada. No se podrá entregar ningún archivo clínico ni se podrá lucrar con él. Se le
pide su compromiso en las sesiones para la correcta ejecución de ellas.
Se le invita a preguntar o externar las dudas que le surjan de este consentimiento, en cualquier
momento durante su participación.
Declaración y firma del paciente.
He leído y comprendido este consentimiento bajo información apropiada. He tenido la oportunidad
de hacer las preguntas necesarias para el procedimiento del registro. Mi firma indica que voluntariamente
consiento en participar en las sesiones.
Nombre completo:
__________________________________________________________________________
Edad: __________ Sexo: ____________ Lugar de residencia: ___________________________
Fecha: ____________________ Hora: _________________Firma: _____________________