CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO DE TERAPIA FÍSICA
ÁREA REHABILITACIÓN
LUGAR Y FECHA
LTF.Denisse Elizabeth Sánchez Martínez
Docente a cargo de la materia: Introducción en terapias manuales.
Yo______________________________ __, por medio
de la presente Carta de Consentimiento hago constar que he sido debidamente informado por el
terapeuta sobre el
procediendo , la cual
consiste en___
_____
________________________________________________________________________________
___________________________________. Por lo cual recibiré el siguiente
tratamiento:______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________, el
cual puede tener los siguientes beneficios, complicaciones y riesgos: estimulación, relajación física
,emocional, intervención-vinculo con las personas ,puede presentar signos de desencanto hacia el
fisioterapeuta.
Comprendo y estoy satisfecho/a con la información recibida contestándome a todas las preguntas
que he considerado conveniente que me fueran aclaradas. En consecuencia doy mi
consentimiento para la realización de las maniobras pertinentes.
Atentamente.
______________________
NOMBRE Y FIRMA DEL PACIENTE O PERSONA RESPONSABLE
________________________ _________________________
Nombre y firma del testigo Nombre y firma del terapeuta