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PATOLOGÍAS CONJUNTIVALES
ANATOMÍA Y EXPLORACIÓN
La conjuntiva es una membrana transparente que cubre la porción anterior del globo ocular (con excepción de la córnea), en donde se denomina conjuntiva bulbar; además, cubre la cara posterior de los párpados (en donde se denomina conjuntiva palpebral o tarsal); además, genera dos fondos de saco, uno superior e inferior, que se denomina fornix o fondos de saco.
Características de la conjuntiva
● La conjuntiva es totalmente transparente, fácilmente se observan los vasos a través de ella ● Es totalmente regular. Esto es importante porque en caso de presentarse irregularidades permitirá hacer diagnósticos de algunas entidades relacionadas con la conjuntiva.
Alrededor de la córnea se tiene el limbo, que es la transición entre la porción transparente y la porción opaca de la esclera. La conjuntiva está adherida con mayor firmeza a los tejidos profundos, y ese sector se denomina limbo. Además, otros espacios donde la conjuntiva está muy adherida es en la cara posterior de los párpados, es decir, la conjuntiva tarsal. En el resto del área, la unión a los tejidos profundos es muy laxa, por lo que se puede manifestar cualquier proceso inflamatorio y generará distensión por la acumulación de líquidos (quemosis)
Tiene un epitelio plano, estratificado, no queratinizado, que contiene una gran cantidad de células caliciformes, las cuales se encargan de producir mucina. En la película lagrimal, que es la que se encarga de lubricar el segmento anterior del globo ocular y la conjuntiva, esta estará formada por la secreción acuosa de las glándulas lagrimales propiamente dichas y las accesorias, por la secreción de las glándulas de Meibomio (cuyos orificios de excreción se encuentra en el borde de los párpados) y por la producción de las células caliciformes que es mucina. Todo esto forma un gran complejo que se encarga de lubricar y regularizar las superficies epiteliales, y de permitir que la córnea tenga una muy buena transparencia para que pueda ejecutar la acción de ser el lente de mayor poder óptico.
CONJUNTIVITIS
Inflamación caracterizada por vasodilatación, lo que facilita la salida de líquidos y células de los vasos hacia los tejidos vecinos, por lo que habrá una infiltración celular y exudación. Estos procesos inflamatorios se producen especialmente por la agresión de agentes
bacterianos, virales, alérgicos o tóxicos hacia la conjuntiva
En la primera imagen se observa los primeros cambios que ocurren en el proceso inflamatorio. Se observa que la conjuntiva no está transparente, se ve edematosa, aparece además en la segunda imagen la secreción que puede adherirse en los bordes de los párpados, y además aparecerá la distensión de la conjuntiva en los sitios de menos fijación a los tejidos profundos, a lo que se le llamará quemosis
CONJUNTIVITIS BACTERIANA
Se pueden clasificar en:
● Aguda: La secreción es mucopurulenta, pudiendo ser de coloraciones distintas. ● Hiperaguda: La secreción es francamente purulenta ● Crónica (escaza): La secreción es escaza. Se habla de un proceso crónico cuando tiene más de 3 semanas de evolución.
CONJUNTIVITIS BACTERIANA AGUDA
Etiología: Según orden de frecuencia se tiene los siguientes microorganismos:
● S. aureus ● S. epidermidis ● S. pneumoniae ● S pyogenes/ viridans ● H. influenzae ● M. catharralis ● N. gonorrhoeae
Estos agentes etiológicos son los mismos tanto en conjuntivitis bacterianas agudas como crónicas.
Los 4 primeros son todos cocos gram positivos. Es decir, los agentes etiológicos bacterianos más frecuentes en las conjuntivitis agudas y crónicas son los cocos gram positivos.
Manifestaciones clínicas:
● Periodo de incubación variable ● En primer lugar compromete un solo ojo y a los pocos días se tiene el compromiso del otro ojo ● Sensación de cuerpo extraño. En respuesta este cuerpo extraño, aparecen componentes reflejos, como aumento de la producción lagrimal, vasodilatación (que lleva a enrojecimiento de la conjuntiva), aparece secreción mucopurulenta, y puede haber hiperemia bulbar y tarsal o petequias por extravasación de los elementos sanguíneos. Además, puede haber algo de edema en los párpados
solo usar antibacterianos y no usar esteroides, esto debido a que los esteroides tienen efectos secundarios serios (en el caso de los ojos, puede generar un glaucoma secundario a corticoides). Además, se le puede generar cataratas por el uso prolongado de esteroides, además que estos alteran la respuesta inmunológica que el mismo organismo debe ejercer para ayudar a controlar los procesos infecciosos.
CONJUNTIVITIS BACTERIANA CRÓNICA
3 semanas de evolución
Etiología:
● S. aureus ● S. epidermidis ● S. pneumoniae ● S pyogenes/ viridans ● H. influenzae ● M. catharralis ● N. gonorrhoeae
Manifestaciones clínicas
● Sensación de cuerpo extraño ● Enrojecimiento, pero menor que en el caso de la aguda ● Secreción escasa ● Párpados:
❖ Edema de bordes-escamas ❖ Afectación de las glándulas en el borde del párpado, se puede presentar meibomitis-orzuelos ❖ Pérdida de pestañas-malposición ❖ Debido a las toxinas liberadas por el proceso infeccioso crónico, entonces la piel de los bordes de los párpados pueden presentar dermatitis eczematoide ❖ Maceración cantal
Tratamiento:
● Todos los días al menos una vez al día se debe realizar una buena higiene del borde de los párpados. La recomendación más fácil y económica es que consigan un shampoo de niños, y se laven la cara y las manos y en el pulpejo de los dedos poner shampoo para frotar con intensidad adecuada en el borde de los párpados y en las pestañas, con el fin de ablandar las secreciones que en forma crónica están adheridas en la base de las pestañas, para luego con el agua eliminar la gran parte de bacterias y elementos que están en esa secreción ● Antibióticos según cultivo y antibiograma. Se puede usar tobramicina, gentamicina, sulfacetamida en colirios durante el día, aplicando 1 gota cada 2 horas en cada ojo. Generalmente se recomienda hacer el aseo antes de acostarse y después se
recomienda un unguento del mismo medicamento que se está usando para que use durante el día. ● Corticoides tópicos.
El tratamiento en este caso debe ser por lo menos por unos 10-15 días.
CONJUNTIVITIS BACTERIANA HIPERAGUDA
Etiología:
● Neisseria
❖ Gonorrhoeae. Es la más frecuente. Es una ETS. ❖ Meningitidis
Poblaciones a riesgo:
● Neonatos por transmisión durante el canal del parto ● Jóvenes sexualmente activos, por autoinoculación con los órganos sexuales infectados por medio del contacto con la mano y luego con el ojo. ● Adultos jóvenes.
Se tiene mayor riesgo entre mayor edad se tenga, más promiscuidad, y más relaciones sexuales sin riesgo
Manifestaciones clínicas:
● Secreción mucopurulenta que progresa rápidamente a purulenta ● Edema palpebral y conjuntival, que es más marcado comparado con la conjuntivitis aguda bacteriana ● Producto de características especiales que tiene la Neisseria, puede producir toxinas que son capaces de destruir el epitelio contaminado y por tanto comprometer tejidos más profundos, por lo que se puede presentar membranas en la conjuntiva. Si el proceso destructivo profundo continúa y compromete la córnea, se puede encontrar úlceras corneales, y si la profundización de esa úlcera continúa el ojo a nivel de la córnea se va a perforar por ese proceso infeccioso, y se diseminará en todo el contenido del globo ocular generando finalmente una endoftalmitis, que desde el punto de vista infeccioso es la entidad más grave que puede presentar el ojo.
● Adenopatía preauricular
Etiología
● Generalmente se producen por Adenovirus, que son de varios tipos, 3,8, 15,19 y que frecuentemente producen los cuadros denominados comúnmente como “virosis”, en donde el paciente presenta malestar general, fiebre, dolor de garganta, tos, mialgias, en ocasiones diarrea, y cuando el adenovirus compromete la conjuntiva, genera las conjuntivitis virales. Los adenovirus producen el 98% de las conjuntivitis virales. Son episodios de fácil diseminación, por lo que generalmente se ven en forma de epidemias. ● Herpes simple ● Varicela zoster ● Epstein Barr
Manifestaciones clínicas
● Periodo de incubación de 5-12 días ● Hiperemia ● Secreción acuosa, ya no es mucopurulenta ni purulenta ● 3-4 días de iniciar el proceso de enrojecimiento, se observará en el fondo de saco inferior la presencia de los folículos hipertróficos. ● Adenopatía preauricular ● Fiebre ● Síntomas respiratorios altos, digestivos.
Paciente 4 días antes empezó a presentar enrojecimiento del ojo izquierdo. Al momento de la consulta el ojo derecho estaba empezando el proceso de enrojecimiento. Se observa secreción acuosa. En el ojo que inició el compromiso se alcanza a observar los folículos adenoides hipertróficos
En oftalmología al emplear lámparas de hendidura y elementos de magnificación
se puede observar en ocasiones compromiso de la córnea.
Tratamiento:
● Medidas locales. No se tiene antivirales específicos para los adenovirus. Se puede ordenar compresas de agua fría para que se de un poco de vasoconstricción ● Colirios astringentes, se puede formular algunas gotas vasoconstrictoras, como las derivadas de la etilefrina, oxametazolina, etc. ● Por lo general se formula algún antibiótico como gentamicina, tobramicina, sulfacetamida pero no es para que tenga efecto antiviral, sino para prevenir la infección agregada por bacterias. ● No se debe usar corticoides tópicos para el manejo de estos pacientes, porque si llega a ser por el virus del herpes, los corticoides van a facilitar la replicación y la capacidad de destrucción del VHS en la córnea.
CONJUNTIVITIS FOLICULAR CRÓNICA
Etiología:
● Chlamydia: Son elementos bacterianos de vida intracitoplasmática. Se clasifican por tipos y letras:
❖ Las tipo A, B y C generan Tracoma, en donde compromete la conjuntiva y párpados. La Chlamydia que genera el tracoma la diseminan las moscas y las malas condiciones higiénicas. En América no se tiene tracoma, es un problema sobre todo en África y oriente medio, por esto es que se han realizado campañas en estos países en donde reparten antibióticos para manejar la Chlamydia ❖ Las tipo D, E, F,J,K, que generan conjuntivitis de inclusión. Es la misma conjuntivitis de transmisión sexual. Es una entidad que se debe identificar con tinciones y manejarla con azitromicina o quinolonas. ● Moraxella ● Molusco contagioso ● Tóxica: Algunos medicamentos que se usan en oftalmología para el manejo de glaucoma o de procesos infecciosos crónicos pueden producir la respuesta folicular en forma crónica. En este caso se debe remitir al paciente a quien formuló el medicamento para realizar un cambio del mismo. ● Cosméticos, en algunas mujeres que son sensibles al pigmento de algunos delineadores, entonces los folículos captan el pigmento. Se debe recomendar suspender el cosmético
CONJUNTIVITIS ALÉRGICA
La gran mayoría de los pacientes alérgicos adquieren esta condición por herencia. La alergia consiste en que el sistema inmunológico del paciente desde el momento de la concepción está recibiendo órdenes de que hay elementos en el medio ambiente que el organismo no debe tolerar, que debe rechazar en una forma enérgica importante y genera un proceso inflamatorio. En los niños RN hijos de padres alérgicos muchas veces nacen con un componente alérgico.
En el medio ambiente están los alérgenos. En la piel y las mucosas de los niños recién nacidos hay millones de células presentadoras de antígeno, por lo que cuando las CPA entren en contacto con el antígeno, lo captarán y se lo presentarán al sistema inmune. En el sistema inmune se tiene una gran cantidad de elementos, pero no todos son capaces de producir anticuerpos para destruir los alérgenos, los que saben producir Acs son los LB, entonces la CPA le presenta al LB el alergeno, quien lo capta y genera una IgE específica que es el anticuerpo que destruirá ese Ag. Sin embargo, produce una gran cantidad de igE que se dispersa por todo el organismo. Además, se encuentra en los vasos sanguíneos en la circulación millones de mastocitos, entonces la IgE se adherirá al mastocito para producir una serie de elementos o mediadores inflamatorios los cuales mantiene en vacuolas para que en caso de que vuelva a aparecer el antígeno alergeno, se liberen todos esos elementos pro inflamatorios que ayudan a la destrucción de ese alergeno. De todos los elementos que libera el mastocito, uno de los más importantes es la histamina
Se tienen diferentes tipos de histamina con diferentes funciones y receptores, pero desde el punto de vista general cuando actúa sobre los vasos sanguíneos terminales produce vasodilatación; es por esto que el ojo de un paciente con conjuntivitis alérgica presentará algo de enrojecimiento. Esta misma histamina al actuar sobre las células caliciformes hace que produzcan más mucina, por lo que la secreción del paciente alérgico será con características especialmente mucosas.
Cuando la histamina actúa sobre las terminaciones sensitivas de la córnea y de la conjuntiva (teniendo en cuenta que la córnea es el elemento más altamente inervado de todo el organismo) va a generar un signo que es típico de los procesos alérgicos, el prurito. Por tanto, un paciente que presente prurito en los ojos, y que además presente rasquiña en la mucosa nasal, estornudos, esto guía a un diagnóstico de un proceso alérgico que compromete los ojos. Los procesos alérgicos por lo general son crónicos
Cuadros clínicos alérgicos que comprometen los ojos:
● Conjuntivitis alérgica estacional: Corresponde al 90% de los pacientes que tienen problemas alérgicos que comprometen los ojos. Se puede presentar este cuadro desde el recién nacido, quien empieza a rascarse los ojos y a estornudar frecuentemente, y muchas veces nacen con problemas de asma o dermatitis atópica. Se denomina estacional porque en los países en los que hay estaciones, en primavera y verano se liberan una gran cantidad de polenes que son unos componentes que liberan el proceso alérgico. En Colombia no hay estaciones definidas, pero se tiene un medio tropical en donde hay una gran cantidad de elementos vegetales que liberan polen y también generan cuadros de alergia; además que se tiene una gran cantidad de ácaros que se acumulan y también favorecen estos problemas de conjuntivitis alérgica.
Estos pacientes sufrirán de estos cuadros de conjuntivitis por prácticamente toda la vida. Una ventaja es que la mayoría de las veces los signos y síntomas son manejables y no producen cambios en la curvatura de la córnea, por lo que no alteran la visión salvo en una condición especial que es el queratocono (ya que en caso de que sea mucho prurito, al rascarse los ojos se puede dar esta entidad que altera la córnea).
● Conjuntivitis vernal: Corresponde al 5-6% de los pacientes con conjuntivitis alérgica. Se presenta por lo general en pacientes que nacen sufriendo la conjuntivitis alérgica estacional y hacia los 10 años se exacerba la sintomatología y terminan teniendo úlceras corneales y problemas de visión, con un problema muy serio de manejar denominado queratoconjuntivitis vernal.
Cuadro de queratoconjuntivitis vernal.
Primera imagen: Se observan papilas gigantes, poligonales, independientes las unas de las otras. Se observa además una córnea con un área ovalada por tinción con fluoresceína, es decir, es una úlcera de la córnea, por lo que indica que se tiene un paciente con queratoconjuntivitis vernal con papilas. Con la lámpara de hendidura y con elementos de magnificación se puede evidenciar puntos blanquecinos en el limbo, que se denominan nódulos de Horner, los cuales son patognomónicos de queratoconjuntivitis vernal.
las casas comerciales han presentado colirios que asocian un antihistamínico con un estabilizador, de manera que la acción antihistamínica aparecerá hacia la media hora para disminuir la sintomatología, lo que permitirá que se le de tiempo al estabilizador para que inicie su acción y refuerce la acción antihistamínica. Por eso, se puede emplear estos medicamentos como los derivados de la olopatadina, ketotifeno, epinastina. Hay muchas presentaciones comerciales, vienen al 0,2%, son para usar una gota por la mañana y otra por la noche, y no tienen efectos secundarios.
● En los casos de las queratoconjuntivitis alérgicas y de papilas gigantes, esto es manejo del oftalmólogo. Para estos casos se debe recurrir a uso de corticosteroides tópicos y en algunos casos orales, inmunosupresores tópicos como la ciclosporina, inmunoterapia desensibilizante, además son casos que deben ser vistos también por el alergólogo. Estas papilas gigantes muchas veces deben ser llevadas a cirugía para desbridarlas y buscar que el compromiso (como los leucomas) sea el menor posible.
