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Habilidades de comunicación y relación médico-paciente: importancia y desarrollo, Apuntes de Medicina

Este documento analiza la importancia de las habilidades de comunicación y relación médico-paciente en el desempeño clínico del médico. Se discuten las funciones específicas de estas habilidades en el logro de los objetivos propuestos en el encuentro del paciente con el médico, así como las variantes que abarcan al paciente, los escenarios físicos y las patologías involucradas o su posible ausencia. Además, se ofrecen recomendaciones para mejorar las habilidades de comunicación e interpersonales del médico.

Tipo: Apuntes

2020/2021

Subido el 19/03/2024

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I. IINTRODUCCIÓN
El ser humano es un ente social cuya esencia requiere de la interacción y comunicación con otros individuos
como medios para expresar, alimentar, compartir y reformular su ser. El interactuar es interminable en la vida
de todos nosotros y es prácticamente imposible no comunicarse. Así podemos entender que toda
comunicación tiene un nivel de contenido y un nivel relacional.
Hasta hace cuatro décadas, la importancia de las características “no intelectuales” del médico era relegada a
la medición de la habilidad intelectual. Con el fortalecimiento del humanismo y el profesionalismo en la
educación médica se ha fomentado el interés en los atributos humanísticos de los médicos en formación. En
consecuencia$las habilidades de comunicación e interpersonales se han convertido en un elemento de
vital importancia en el desempeño clínico del médico y cumplen funciones particulares en el logro de
los objetivos propuestos en el encuentro del paciente con el médico. Sin embargo, a pesar de que la
comunicación se ha considerado importante, existía la sensación de que se aprendía de manera natural sin la
necesidad formal de enseñarla.
En este contexto, cuando se habla de$habilidades de comunicación$nos referimos a las actividades y
comportamientos específicos aplicados al quehacer médico cotidiano como es la elaboración de una historia
clínica o la explicación al paciente de su diagnóstico, plan de tratamiento y/o pronóstico. Con base en esto,
las$habilidades interpersonales$consisten en el efecto que tiene la comunicación sobre la otra persona. Tal
sería el caso del médico que logra “aliviar la angustia”, establece una relación de confianza o bien genera
estrés en el paciente. Como podemos deducir las habilidades interpersonales son inherentes al proceso de
comunicación y a la relación que se establece.
Lo anterior facilita comprender que las habilidades interpersonales y de comunicación se conjuntan en una
competencia esencial cuando de desempeño clínico se trata. (3)$El médico en formación seguramente
sabe extraer, procesar y responder a la información que se le presenta, sin embargo debemos
promover su capacidad para apreciar la dinámica interpersonal y situacional que genera en sus
interacciones durante su práctica médica. Es por ello que este trabajo busca contribuir elementos para que
el residente mejore sus habilidades de comunicación e interpersonales en los escenarios académico
asistenciales disponibles para las especializaciones médicas.
DE LAS HABILIDADES
La CONAMED señala que las habilidades de comunicación de nuestros médicos no logran cumplir su
cometido clínico ni la satisfacción del paciente y menos con las metas deseadas de fortalecer los resultados
de salud y en consecuencia disminuir las demandas que le son presentadas o las que son llevadas a juicio.
Esto es preocupante si consideramos lo que representa en términos del beneficio para el paciente, el médico
y los educandos.
La conversación profesional del médico con el paciente inicia la relación médico paciente, le da forma al
diagnóstico, establece el plan a seguir para resolver el problema de salud, es responsabilidad del médico y
depende de sus habilidades de comunicación e interpersonales.
Es indudable que la responsabilidad de enseñar a los estudiantes a comunicarse en forma efectiva nos
corresponde como médicos docentes, aunque no siempre forme parte explicita del currículo médico1. Veamos
que requerimos aprender y enseñar; y empecemos por recordar el esquema de la teoría de la comunicación
como se observa en la Figura 1.
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I. IINTRODUCCIÓN

El ser humano es un ente social cuya esencia requiere de la interacción y comunicación con otros individuos como medios para expresar, alimentar, compartir y reformular su ser. El interactuar es interminable en la vida de todos nosotros y es prácticamente imposible no comunicarse. Así podemos entender que toda comunicación tiene un nivel de contenido y un nivel relacional. Hasta hace cuatro décadas, la importancia de las características “no intelectuales” del médico era relegada a la medición de la habilidad intelectual. Con el fortalecimiento del humanismo y el profesionalismo en la educación médica se ha fomentado el interés en los atributos humanísticos de los médicos en formación. En consecuencia las habilidades de comunicación e interpersonales se han convertido en un elemento de vital importancia en el desempeño clínico del médico y cumplen funciones particulares en el logro de los objetivos propuestos en el encuentro del paciente con el médico. Sin embargo, a pesar de que la comunicación se ha considerado importante, existía la sensación de que se aprendía de manera natural sin la necesidad formal de enseñarla. En este contexto, cuando se habla de habilidades de comunicación nos referimos a las actividades y comportamientos específicos aplicados al quehacer médico cotidiano como es la elaboración de una historia clínica o la explicación al paciente de su diagnóstico, plan de tratamiento y/o pronóstico. Con base en esto, las habilidades interpersonales consisten en el efecto que tiene la comunicación sobre la otra persona. Tal sería el caso del médico que logra “aliviar la angustia”, establece una relación de confianza o bien genera estrés en el paciente. Como podemos deducir las habilidades interpersonales son inherentes al proceso de comunicación y a la relación que se establece. Lo anterior facilita comprender que las habilidades interpersonales y de comunicación se conjuntan en una competencia esencial cuando de desempeño clínico se trata. (3) El médico en formación seguramente sabe extraer, procesar y responder a la información que se le presenta, sin embargo debemos promover su capacidad para apreciar la dinámica interpersonal y situacional que genera en sus interacciones durante su práctica médica. Es por ello que este trabajo busca contribuir elementos para que el residente mejore sus habilidades de comunicación e interpersonales en los escenarios académico asistenciales disponibles para las especializaciones médicas. DE LAS HABILIDADES La CONAMED señala que las habilidades de comunicación de nuestros médicos no logran cumplir su cometido clínico ni la satisfacción del paciente y menos con las metas deseadas de fortalecer los resultados de salud y en consecuencia disminuir las demandas que le son presentadas o las que son llevadas a juicio. Esto es preocupante si consideramos lo que representa en términos del beneficio para el paciente, el médico y los educandos. La conversación profesional del médico con el paciente inicia la relación médico paciente, le da forma al diagnóstico, establece el plan a seguir para resolver el problema de salud, es responsabilidad del médico y depende de sus habilidades de comunicación e interpersonales. Es indudable que la responsabilidad de enseñar a los estudiantes a comunicarse en forma efectiva nos corresponde como médicos docentes, aunque no siempre forme parte explicita del currículo médico^1. Veamos que requerimos aprender y enseñar; y empecemos por recordar el esquema de la teoría de la comunicación como se observa en la Figura 1.

1 Se ha visto que el cambio curricular para incluir la enseñanza de las habilidades interpersonales y de comunicación se logra cuando es parte del proceso de acreditación de los programas académicos para la formación de médicos tanto en el pregrado como en el posgrado, además de que se incluye en los procesos de certificación de los médicos. En nuestro país, esto ya sucede en el nivel del pregrado. Así el 65% de las escuelas de medicina en los EEUUA y Canadá han integrado la enseñanza de las habilidades para la comunicación en los ciclos básicos. En cuanto a la efectividad de la comunicación , la literatura nos señala que: las palabras que utilizamos aportan alrededor del 7% del significado, un 38% se encuentra en como decimos esas palabras y el 55% restante se encuentra en la expresión corporal, particularmente de la cara. Aquí vemos componentes importantes no sólo de la comunicación sino de cómo sus diferentes componentes logran un efecto final. La comunicación eficiente requiere que conozcamos nuestras propias actitudes hacia los pacientes, la enfermedad, el trabajo mismo y las circunstancias particulares que corresponden a cada paciente como la gravedad, la discapacidad o la muerte; de lo contrario, tendrá un efecto negativo sobre la comunicación. Algunos autores denominan esto como la comunicación intrapersonal y advierten sobre los efectos que pudiese ejercer sobre la comunicación interpersonal. Los estudios muestran que no es raro que lo residentes sientan que no están preparados para dar malas noticias a los pacientes. (7) Con igual potencial para la comunicación se encuentran los factores externos tales como la privacidad, la temperatura ambiente, la iluminación, el control del ruido, la presencia de un familiar u otro personal de la salud y la limitación de las interrupciones. Estas características ejercen influencia en que tanto podremos escuchar a nuestro paciente. Recordemos que el escucharlo no sólo incluye el poner atención a lo que nos dice sino también a las pautas de conducta verbales y no verbales: un gemido, el fruncir de los labios, un suspiro de alivio, una sonrisa o un grito de dolor. Algunos pacientes se podrán expresar con facilidad, mientras que otros buscarán algún medio para indicarnos sus necesidades en forma indirecta. El establecer y comprender el propósito de este encuentro es otro ingrediente que de faltar resulta en una comunicación superficial. Tal sería el caso de una consulta de primera vez, una urgencia, una cirugía o bien, la comunicación con un paciente politraumatizado, un recién nacido, aquel con cáncer en etapa terminal o el paciente asintomático que acude para su revisión anual. Como vemos las variantes abarcan al paciente, los escenarios físicos y las patologías involucradas o su posible ausencia.

sobre los motivos del otro en la atención del paciente. En consecuencia, la información entre médicos suele completarse por medio del relato del paciente generando con ello imprecisiones que afectan negativamente a la atención. CÓMO MEJORAR Se ha documentado que las habilidades y los comportamientos del medico , particularmente aquellos referidos al interrogatorio tienen un efecto positivo sobre los resultados que reporta el paciente, tales como mayor satisfacción, menor estrés, mayor apego al plan de tratamiento y mejoría en el control de la presión arterial o en el cese del tabaquismo. El mejorar las habilidades de comunicación mejora lo que sucede en la consulta médica^2. La literatura refiere que el médico que busca mejorar sus habilidades de comunicación e interpersonales, deberá centrar sus esfuerzos en : (8,9, 18)

 preparar el medio ambiente ;

 favorecer la relación médico paciente;

 mejorar la apertura de cada encuentro con el paciente;

 hacer eficiente la solicitud y recopilación de la información;

 comprender la perspectiva del paciente;

 compartir información con el paciente;

 lograr acuerdos sobre los problemas y los planes para su atención y

 un buen cierre del encuentro.

¿Cómo lograr esto? En la literatura se encuentran los siguientes principios para lograr la comunicación efectiva:

  1. Sea sensible a cada individuo, independientemente de sus características regionales, culturales, sociales o religiosas, lo que es importante ante los diferentes tipos de pacientes y sus estilos de comunicación;
  2. Ponga énfasis en la interacción y no sólo en transmitir información;
  3. Evite o reduzca la incertidumbre innecesaria;
  4. Planee y piense en términos de los resultados a lograr;
  5. Sea flexible, de respuestas e involúcrese;
  6. Aplique el modelo helicoidal en el que lo que dice una persona influye en lo que otro dirá en forma espiral de tal manera que la comunicación evoluciona por medio de la interacción. (1, 7, 10, 13) 2 Smith (13) nos alerta a la aplicación errónea de la enseñanza de las habilidades de comunicación centrada en hacer lo que el paciente considera como correcto independientemente de la fundamentación médica al respecto. A la par, se recomiendan actividades interactivas como los ejercicios vivenciales, la discusión y el trabajo en pequeños grupos que permitan aprovechar el conocimiento y experiencia de profesores y alumnos. Si lo pone en práctica con los pacientes, no olvide la retroalimentación. Con ello el educando podrá experimentar como la comunicación adecuada favorece que el paciente recuerde información relevante y se apegue al plan de tratamiento y como permite al médico enfrentar y resolver situaciones difíciles con mayor facilidad y menor presión redundando en su satisfacción laboral. (1) Burkit destaca que en el caso particular de la atención a pacientes con algún proceso que pone en peligro su vida , la comunicación se torna aún más difícil. El caso del paciente con cáncer es un ejemplo donde el medico no siempre logra una comunicación adecuada por lo que el diagnóstico suele ser traumático y los pacientes no siempre reciben la información necesaria para comprender sus opciones de tratamiento.^3 3 Es importante aclarar la diferencia entre la toma de decisiones conjuntamente con el paciente y la toma de decisión que realiza el paciente por si sólo después de ser informado al respecto. La toma de decisiones conjuntamente con el paciente pone énfasis en la autonomía del paciente y en el binomio médico – paciente; se discuten las opciones y se define cuál será la mejor opción. La toma de decisiones previa información implica aportar la información necesaria al paciente, quien será quien defina la decisión última por si sólo.

Sin embargo, este mismo estudio nos indica que las pacientes privilegian para su atención: el conocimiento, la pericia, la relación individual establecida por el médico con cada una de ellas como pacientes y el respeto que les mostró sobre las habilidades de comunicación. La comunicación es valorada en la medida que se fundamente en el conocimiento y la pericia y que fomente la confianza. Cabe hacer notar que el médico también es capaz de comunicar las cualidades referidas arriba. La pericia se comunica cuando el médico ejerce la medicina de manera eficiente, acertada y humana. Cuando esto sucede el paciente refiere “…yo le confío mi vida al médico” o “confió ciegamente en su capacidad”. El paciente puede observar la pericia del médico cuando :

 Realiza una habilidad tangible como “una buena exploración”.

 Muestra confianza y eficiencia; su organización le permite cumplir con el paciente.

 Contesta las preguntas que el paciente le hace sobre su enfermedad, “te dice la verdad” sin darle la

vuelta a las preguntas.

 Informa al paciente que le hará saber las cosas conforme se vayan detectando y que no le retendrá

información, por lo que él podrá comentar, preguntar o discutir al respecto. Los pacientes relacionan el que se les informe con la confianza.

 No le da información al paciente de la cuál él haya solicitado no ser enterado y cuando el caso así lo

permita mantiene una actitud positiva. No olvidemos que para un número importante de pacientes el sólo hecho de estar frente a un médico les evoca el confiar en su pericia; una confianza que el médico no se tuvo que ganar frente al paciente pero que si puede perder. El tipo de relación que como médicos solemos mantener con nuestros pacientes, lo proyectamos cuando:

 Hablamos con el paciente acerca de temas diferentes al motivo de la consulta y con ello, nuestro

paciente refiere que “el médico le dio de su valioso tiempo para platicar de algo diferente a la enfermedad y con ello se sintió muy bien”.

 Mostramos nuestra idiosincrasia en forma natural (sentido del humor, género, religión, lugar de

origen) anteponiendo siempre la condición de nuestro paciente y el respeto que le tenemos.

 Con el afán de lograr una relación individual nos dirigimos al paciente por su nombre, no olvidamos el

contacto visual y la entonación de nuestra voz, sonreímos, y lo tocamos de manera tal que el paciente percibe nuestro apoyo y respeto hacia él. El ser humano espera que se respete su dignidad y el esfuerzo que muestra ante la enfermedad así como su derecho de decidir sobre su persona. Algunas formas en que el médico transmite respeto incluyen :

 Da la consulta estando la mirada del paciente y suya a la misma altura, preferentemente con el

paciente vestido mientras no se le realice la exploración.

 Utiliza un lenguaje que el paciente puede comprender.

 Presenta opciones al paciente, que podrá aceptar o rechazar particularmente cuando tengan un

efecto potencialmente adverso sobre su persona, de tal manera que el paciente no se perciba a si mismo como desvalido y sin control ante lo que sucede. Es evidente que el paciente puede aceptar o rechazar las opciones ofrecidas y NO es su responsabilidad el conocerlas de antemano. En la mayoría de los casos los pacientes concuerdan con el médico e incluso llegan a rechazar la responsabilidad de decidir por “no contar con la educación” o bien por que consideran que es responsabilidad del médico. Cuando el paciente considera que se le ha malinformado, la confianza depositada en el medico es irrecuperable. Esto no sucede cuando a los pacientes no les agrado la comunicación particularmente porque no se vio afectada la confianza. Es comprensible que los pacientes busquen el conocimiento, la pericia, la capacidad de establecer una relación médico paciente “terapéutica” debido a que cuando el ser humano se siente vulnerable ante la amenaza de una enfermedad, busca adherirse a las figuras que le ayudan a sentirse seguro. Quién puede cumplir este rol, sólo es aquel médico experto, que valora a su paciente como un ser humano igual que el y que se compromete con su atención.

  1. Makoul G , Communication Skills Education in Medical School and Beyond. JAMA. 2003;289:93.
  2. Roter DL, Hall JA, Kern DE, Barker LR, Cole KA, Roca RP. Improving physicians' interviewing skills and reducing patients' emotional distress. A randomized clinical trial. Arch Intern Med 1995;155:1877-84.
  3. Simpson D , The key to communication. The Medical Post 2004;40.
  4. Smith R , The teaching of communication skills may be misguided. BMJ. 2004;328(10April).
  5. Smith RC, Lyles JS, Mettler J , "The effectiveness of intensive training for residents in interviewing: a randomized controlled study." Annual Internal Medicine. 1998,128: 118-126.
  6. Suchman AL, Markakis K , Beckman, H.B.; and Frankel, R. "A model of empathic communication in the medical interview." JAMA .1997,227: 678-682.
  7. vonGunten C, Ferris F, Emanuel L , "Ensuring competency in end-of-life care: communication and relational skills." JAMA. 2000,284; No. 23: 3051-3057.
  8. Weiner JS, Cole SA , "Three principles to improve clinician communication for advance care planning: overcoming emotional, cognitive, and skill barriers." J Palliat Med. 2004 Dec;7(6):817-29.
  9. Weiner SJ, Barnet B, Cheng TL, Daaleman TP. Processes for Effective Communication in Primary Care. 2005, 142(8) 709-714.
  10. Yedidia MJ, Gillespie CC, Kachur E, Schwartz MD, Ockene J, Chepaitis AE, Snyder CW, Lazare A, Lipkin M , Effect of Communications Training on Medical Student Performance. JAMA. 2003;290(9):1157-1165. GLOSARIO CANAL: Es la vía o el medio físico a través del cual fluye el mensaje, (ondas sonoras del aire, papel escrito). Guarda relación directa con los órganos de los sentidos. (¿Con que frecuencia se baña? – utiliza las ondas sonoras para llegar al oído del paciente. La receta médica utiliza el papel como medio el propósito. CÓDIGO: Es la forma que toma la información, el idioma y lenguaje que utilizan tanto el emisor como el receptor. Es de suma importancia ya que Implica la comprensión o decodificación del paquete de información que se transfiere. (El paciente puede ser mudo; sólo leer los labios; puede hablar algún dialecto; utilizar términos regionales no conocidos por el médico o no ser expresivo.) COMUNICACIÓN: es el intercambio de información entre dos seres humanos que utilizan el mismo código (lengua). Uno se expresa y otro escucha o percibe. EMISOR: Iniciador del proceso y responsable del mensaje. Aquel del que procede el mensaje emitido de forma voluntaria o involuntaria a otro ser humano. FILTROS O BARRERAS: Los filtros o barreras se refieren a todo aquello que dificulta o impide la comunicación efectiva. A continuación se encuentran algunos ejemplos: a. Físicos: Ruidos del medio ambiente o la distancia entre las personas. b. Fisiopatológicos del médico o del paciente: Hipoacusia, disartria, miopía, hipermetropía. c. Semánticas y lexicológicas: La utilización de términos que tienen diversos significados; el uso de terminología médica con el paciente o la falta de adecuación del lenguaje al tipo de paciente. d. Emotivos: La reacción del paciente o médico ante los diversos estímulos. e. Administrativos: La sobrecarga de pacientes que limita el tiempo por consulta. HABILIDADES DE COMUNICACIÓN: Las actividades y comportamientos específicos aplicados al quehacer médico cotidiano que permiten el intercambio de información para lograr el objetivo de la práctica médica (La elaboración de una historia clínica o la explicación al paciente de su diagnóstico, plan de tratamiento y/o pronóstico). HABILIDADES INTERPERSONALES: Las actividades y comportamientos inherentes al proceso de comunicación y a la relación que se establece, que constituyen el efecto que tiene la comunicación sobre la otra persona. (El médico logra “aliviar la angustia”, establece una relación de confianza o bien genera estrés en el paciente). MENSAJE: Es el contenido o la información que se transmite y utiliza para expresar un propósito. (¿Cuándo le inicio el dolor?)

RECEPTOR: Se refiere a quién va dirigido el mensaje, el que recibe o quien lo interpreta. Puede ser un individuo o una colectividad. RESPUESTA: Lo que provoca el emisor en el receptor. (Ante la pregunta ¿cuándo le inicio el dolor? Entre las posibles respuestas están: a) Me inició hace un mes; b) Yo no le dije que me dolía o c) No le entendí. RETROALIMENTACIÓN: Proceso que permite saber si se ha logrado el propósito del mensaje. (En el ejemplo anterior de posibles respuestas, sólo la primera cumple el propósito del mensaje lo que permite reformular el mensaje.) SITUACIÓN O CONTEXTO: Es la situación extralingüística en la que se desarrolla el acto comunicativo. TEORÍA DE LA COMUNICACIÓN: La teoría lingüística que establece los elementos que deben darse para que se considere el acto de la comunicación.