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Este documento analiza la importancia de las habilidades de comunicación y relación médico-paciente en el desempeño clínico del médico. Se discuten las funciones específicas de estas habilidades en el logro de los objetivos propuestos en el encuentro del paciente con el médico, así como las variantes que abarcan al paciente, los escenarios físicos y las patologías involucradas o su posible ausencia. Además, se ofrecen recomendaciones para mejorar las habilidades de comunicación e interpersonales del médico.
Tipo: Apuntes
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El ser humano es un ente social cuya esencia requiere de la interacción y comunicación con otros individuos como medios para expresar, alimentar, compartir y reformular su ser. El interactuar es interminable en la vida de todos nosotros y es prácticamente imposible no comunicarse. Así podemos entender que toda comunicación tiene un nivel de contenido y un nivel relacional. Hasta hace cuatro décadas, la importancia de las características “no intelectuales” del médico era relegada a la medición de la habilidad intelectual. Con el fortalecimiento del humanismo y el profesionalismo en la educación médica se ha fomentado el interés en los atributos humanísticos de los médicos en formación. En consecuencia las habilidades de comunicación e interpersonales se han convertido en un elemento de vital importancia en el desempeño clínico del médico y cumplen funciones particulares en el logro de los objetivos propuestos en el encuentro del paciente con el médico. Sin embargo, a pesar de que la comunicación se ha considerado importante, existía la sensación de que se aprendía de manera natural sin la necesidad formal de enseñarla. En este contexto, cuando se habla de habilidades de comunicación nos referimos a las actividades y comportamientos específicos aplicados al quehacer médico cotidiano como es la elaboración de una historia clínica o la explicación al paciente de su diagnóstico, plan de tratamiento y/o pronóstico. Con base en esto, las habilidades interpersonales consisten en el efecto que tiene la comunicación sobre la otra persona. Tal sería el caso del médico que logra “aliviar la angustia”, establece una relación de confianza o bien genera estrés en el paciente. Como podemos deducir las habilidades interpersonales son inherentes al proceso de comunicación y a la relación que se establece. Lo anterior facilita comprender que las habilidades interpersonales y de comunicación se conjuntan en una competencia esencial cuando de desempeño clínico se trata. (3) El médico en formación seguramente sabe extraer, procesar y responder a la información que se le presenta, sin embargo debemos promover su capacidad para apreciar la dinámica interpersonal y situacional que genera en sus interacciones durante su práctica médica. Es por ello que este trabajo busca contribuir elementos para que el residente mejore sus habilidades de comunicación e interpersonales en los escenarios académico asistenciales disponibles para las especializaciones médicas. DE LAS HABILIDADES La CONAMED señala que las habilidades de comunicación de nuestros médicos no logran cumplir su cometido clínico ni la satisfacción del paciente y menos con las metas deseadas de fortalecer los resultados de salud y en consecuencia disminuir las demandas que le son presentadas o las que son llevadas a juicio. Esto es preocupante si consideramos lo que representa en términos del beneficio para el paciente, el médico y los educandos. La conversación profesional del médico con el paciente inicia la relación médico paciente, le da forma al diagnóstico, establece el plan a seguir para resolver el problema de salud, es responsabilidad del médico y depende de sus habilidades de comunicación e interpersonales. Es indudable que la responsabilidad de enseñar a los estudiantes a comunicarse en forma efectiva nos corresponde como médicos docentes, aunque no siempre forme parte explicita del currículo médico^1. Veamos que requerimos aprender y enseñar; y empecemos por recordar el esquema de la teoría de la comunicación como se observa en la Figura 1.
1 Se ha visto que el cambio curricular para incluir la enseñanza de las habilidades interpersonales y de comunicación se logra cuando es parte del proceso de acreditación de los programas académicos para la formación de médicos tanto en el pregrado como en el posgrado, además de que se incluye en los procesos de certificación de los médicos. En nuestro país, esto ya sucede en el nivel del pregrado. Así el 65% de las escuelas de medicina en los EEUUA y Canadá han integrado la enseñanza de las habilidades para la comunicación en los ciclos básicos. En cuanto a la efectividad de la comunicación , la literatura nos señala que: las palabras que utilizamos aportan alrededor del 7% del significado, un 38% se encuentra en como decimos esas palabras y el 55% restante se encuentra en la expresión corporal, particularmente de la cara. Aquí vemos componentes importantes no sólo de la comunicación sino de cómo sus diferentes componentes logran un efecto final. La comunicación eficiente requiere que conozcamos nuestras propias actitudes hacia los pacientes, la enfermedad, el trabajo mismo y las circunstancias particulares que corresponden a cada paciente como la gravedad, la discapacidad o la muerte; de lo contrario, tendrá un efecto negativo sobre la comunicación. Algunos autores denominan esto como la comunicación intrapersonal y advierten sobre los efectos que pudiese ejercer sobre la comunicación interpersonal. Los estudios muestran que no es raro que lo residentes sientan que no están preparados para dar malas noticias a los pacientes. (7) Con igual potencial para la comunicación se encuentran los factores externos tales como la privacidad, la temperatura ambiente, la iluminación, el control del ruido, la presencia de un familiar u otro personal de la salud y la limitación de las interrupciones. Estas características ejercen influencia en que tanto podremos escuchar a nuestro paciente. Recordemos que el escucharlo no sólo incluye el poner atención a lo que nos dice sino también a las pautas de conducta verbales y no verbales: un gemido, el fruncir de los labios, un suspiro de alivio, una sonrisa o un grito de dolor. Algunos pacientes se podrán expresar con facilidad, mientras que otros buscarán algún medio para indicarnos sus necesidades en forma indirecta. El establecer y comprender el propósito de este encuentro es otro ingrediente que de faltar resulta en una comunicación superficial. Tal sería el caso de una consulta de primera vez, una urgencia, una cirugía o bien, la comunicación con un paciente politraumatizado, un recién nacido, aquel con cáncer en etapa terminal o el paciente asintomático que acude para su revisión anual. Como vemos las variantes abarcan al paciente, los escenarios físicos y las patologías involucradas o su posible ausencia.
sobre los motivos del otro en la atención del paciente. En consecuencia, la información entre médicos suele completarse por medio del relato del paciente generando con ello imprecisiones que afectan negativamente a la atención. CÓMO MEJORAR Se ha documentado que las habilidades y los comportamientos del medico , particularmente aquellos referidos al interrogatorio tienen un efecto positivo sobre los resultados que reporta el paciente, tales como mayor satisfacción, menor estrés, mayor apego al plan de tratamiento y mejoría en el control de la presión arterial o en el cese del tabaquismo. El mejorar las habilidades de comunicación mejora lo que sucede en la consulta médica^2. La literatura refiere que el médico que busca mejorar sus habilidades de comunicación e interpersonales, deberá centrar sus esfuerzos en : (8,9, 18)
¿Cómo lograr esto? En la literatura se encuentran los siguientes principios para lograr la comunicación efectiva:
Sin embargo, este mismo estudio nos indica que las pacientes privilegian para su atención: el conocimiento, la pericia, la relación individual establecida por el médico con cada una de ellas como pacientes y el respeto que les mostró sobre las habilidades de comunicación. La comunicación es valorada en la medida que se fundamente en el conocimiento y la pericia y que fomente la confianza. Cabe hacer notar que el médico también es capaz de comunicar las cualidades referidas arriba. La pericia se comunica cuando el médico ejerce la medicina de manera eficiente, acertada y humana. Cuando esto sucede el paciente refiere “…yo le confío mi vida al médico” o “confió ciegamente en su capacidad”. El paciente puede observar la pericia del médico cuando :
vuelta a las preguntas.
información, por lo que él podrá comentar, preguntar o discutir al respecto. Los pacientes relacionan el que se les informe con la confianza.
permita mantiene una actitud positiva. No olvidemos que para un número importante de pacientes el sólo hecho de estar frente a un médico les evoca el confiar en su pericia; una confianza que el médico no se tuvo que ganar frente al paciente pero que si puede perder. El tipo de relación que como médicos solemos mantener con nuestros pacientes, lo proyectamos cuando:
paciente refiere que “el médico le dio de su valioso tiempo para platicar de algo diferente a la enfermedad y con ello se sintió muy bien”.
origen) anteponiendo siempre la condición de nuestro paciente y el respeto que le tenemos.
contacto visual y la entonación de nuestra voz, sonreímos, y lo tocamos de manera tal que el paciente percibe nuestro apoyo y respeto hacia él. El ser humano espera que se respete su dignidad y el esfuerzo que muestra ante la enfermedad así como su derecho de decidir sobre su persona. Algunas formas en que el médico transmite respeto incluyen :
paciente vestido mientras no se le realice la exploración.
efecto potencialmente adverso sobre su persona, de tal manera que el paciente no se perciba a si mismo como desvalido y sin control ante lo que sucede. Es evidente que el paciente puede aceptar o rechazar las opciones ofrecidas y NO es su responsabilidad el conocerlas de antemano. En la mayoría de los casos los pacientes concuerdan con el médico e incluso llegan a rechazar la responsabilidad de decidir por “no contar con la educación” o bien por que consideran que es responsabilidad del médico. Cuando el paciente considera que se le ha malinformado, la confianza depositada en el medico es irrecuperable. Esto no sucede cuando a los pacientes no les agrado la comunicación particularmente porque no se vio afectada la confianza. Es comprensible que los pacientes busquen el conocimiento, la pericia, la capacidad de establecer una relación médico paciente “terapéutica” debido a que cuando el ser humano se siente vulnerable ante la amenaza de una enfermedad, busca adherirse a las figuras que le ayudan a sentirse seguro. Quién puede cumplir este rol, sólo es aquel médico experto, que valora a su paciente como un ser humano igual que el y que se compromete con su atención.
RECEPTOR: Se refiere a quién va dirigido el mensaje, el que recibe o quien lo interpreta. Puede ser un individuo o una colectividad. RESPUESTA: Lo que provoca el emisor en el receptor. (Ante la pregunta ¿cuándo le inicio el dolor? Entre las posibles respuestas están: a) Me inició hace un mes; b) Yo no le dije que me dolía o c) No le entendí. RETROALIMENTACIÓN: Proceso que permite saber si se ha logrado el propósito del mensaje. (En el ejemplo anterior de posibles respuestas, sólo la primera cumple el propósito del mensaje lo que permite reformular el mensaje.) SITUACIÓN O CONTEXTO: Es la situación extralingüística en la que se desarrolla el acto comunicativo. TEORÍA DE LA COMUNICACIÓN: La teoría lingüística que establece los elementos que deben darse para que se considere el acto de la comunicación.