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COMPOSITES Y TIPOS DE SELECCIÓN
Dadas las partículas de refuerzo, que enlaza ambos componentes mediante una molécula bifuncional, como algún vinilsilano. Este mecanismo de unión de las fases es de suma importancia en estos materiales y determina propiedades fundamentales que analizaremos en este capítulo.
LA FASE CERÁMICA
Macropartículas Los composites actuales se diferencian de los primeros que se desarrollaron principalmente por las partículas de refuerzo. La tecnología actual permite obtener toda una gama de tamaños, formas y distribución de esas partículas, lo que de alguna manera complica la clasificación de los composites sobre la base del tipo de relleno y explica la existencia de varias formas de encararla. Se podría partir de la forma en que son obtenidas las partículas. Los procedimientos pueden ser mecánicos o reacciones químicas con sustancias específicas. En el primer caso, las partículas de refuerzo se obtienen por trituración mecánica de bloques cerámicos. En el comienzo, era común utilizar bloques de cuarzo, cuya elevada dureza hacía difícil la trituración y determinaba la obtención de partículas de gran tamaño (decenas de μm). Hoy se parte de vidrios o silicatos desarrollados específicamente para que reúnan propiedades físicas —dentro de ellas, ópticas y mecánicas— y químicas más convenientes y que permite lograr núcleos de menor tamaño. Uno de estos procedimientos químicos de obtención, una especie de síntesis mineral o proceso sol-gel, permite disponer de partículas cerámicas de tamaños variables dentro de un amplio espectro. Una ventaja adicional de la obtención de compuestos cerámicos específicos para generar las partículas que constituirán los sistemas es la posibilidad de incorporar en las partículas elementos que generan radioopacidad en el producto final. De esta manera, se puede detectar la presencia de una restauración en un estudio radiográfico y evaluar la posible existencia de defectos en ella. Los compuestos cerámicos con capacidad de liberación de iones fluoruro también se incorporan en algunos composites. Sin embargo, la capacidad de liberación de ese ion es menos significativa que la de otros tipos de materiales. Las partículas obtenidas mediante estos procedimientos representan las que, en algunas clasificaciones, son conocidas como macropartículas o minipartículas. Es posible también adquirir los núcleos de refuerzo mediante procedimientos basados en la generación de reacciones químicas a temperaturas elevadas (superiores a los 1000 °C) en compuestos de silicio. Con esto se obtienen partículas muy pequeñas que, al tener un tamaño parecido al de las partículas coloidales, se denominan de sílice coloidal. Otra posibilidad de refuerzo, recientemente incorporada a productos comercialmente disponibles, es el empleo de los denominados nanorrellenos, partículas con un tamaño del orden de las milésimas de micrómetro. En resumen, si se detallan las medidas de los tamaños de partículas de los diferentes tipos de composites, se pueden establecer las diferencias:
Macropartículas: 10 a 100 μm Midipartículas: 1 a 10 μm Minipartículas: 0,1 a 1 μm Micropartículas: 0,01 a 0,1 μm Nanopartículas: 0,001 a 0,008 μm La combinación de diferentes tamaños de partículas da origen a los que a veces se denominan composites "híbridos" y los microhíbridos. La cantidad de partículas cerámicas incorporadas en un composite determina su porcentaje de refuerzo. Es importante tener en cuenta que la evaluación de ese porcentaje debe efectuarse en función del volumen ocupado por los núcleos y no de su peso. Si se utilizara el peso para estimar el refuerzo, el valor de este podría verse incrementado por la incorporación de partículas de mayor densidad y no se traduciría necesariamente en un incremento de las propiedades mecánicas buscadas. En los composites actualmente disponibles ese porcentaje oscila entre el 35% y poco más del 70%. Estos valores pueden representar alrededor del 50% y el 86% en peso.
SELECCIÓN EN FUNCIÓN DEL CONTENIDO CERÁMICO
Como base, la selección debe tomar en cuenta dos pilares: la forma anatómica funcionalmente correcta y la armonía óptica que debe tener y mantener una restauración para su éxito clínico. Estas dos características están estrechamente relacionadas con la estructura del material analizada anteriormente: la cantidad y el tamaño de sus núcleos cerámicos. Con fines prácticos, los composites pueden clasificarse en términos de su contenido cerámico, según que el porcentaje de éste sea mayor o menor que el 60% en volumen. COMPOSITES: TIPOS Y SELECCIÓN Armonía óptica Durante años, la selección de un composite por su capacidad de brindar estética iba en detrimento de sus propiedades mecánicas. Hoy, la tendencia consiste en comprender las situaciones y, por ello, carecen de sentido las clasificaciones de los composites en función del sector de la boca al que están destinados. Respecto de la armonía óptica de la restauración, debe destacarse que esta está determinada no solo por el color del material, sino también por otros aspectos vinculados con su comportamiento frente a la luz. De esta manera, la traslucidez y el brillo contribuyen al logro de ese objetivo. El brillo, a la vez, está condicionado por la lisura obtenida en la superficie y esta puede verse afectada si sus partículas reforzadoras sobresalen de la superficie. La magnitud del efecto depende del tamaño que tengan esos núcleos cerámicos. Las partículas de tamaños superiores a 10 μm afectan notoriamente el brillo y la armonía óptica de la restauración. En el otro extremo, si ese tamaño es inferior a la longitud de onda de las radiaciones visibles (0,4 – 0,7 μm), el efecto no será observado. Esta última situación se da en los composites que solo usan como refuerzo las denominadas micropartículas (tamaño inferior a 0,1 μm). En los composites con
Aislamiento absoluto del campo operatorio. Grabado ácido con ácido fosfórico al 35-37%. Lavado y secado del ácido grabador. Aplicación del sistema adhesivo. Colocación del composite con técnica incremental. Modelado y escultura. Polimerización. Acabado y pulido. Comportamiento clínico de los composites: Contracción por polimerización. Microfiltración. Sensibilidad postoperatoria. Desgaste del material. Pigmentación. Desadaptación marginal. Adhesión al diente. Reparabilidad. Estética. Técnica conservadora. EVOLUCIÓN DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS (1° A 7° GENERACIÓN) 1° Generación: Mala adhesión a la dentina. Adhesión física por fuerzas de Van der Waals. Adhesión muy débil (2-3 MPa). No resistían pruebas clínicas. 2° Generación: Introducción de imprimadores. Ligera mejora de adhesión (4-6 MPa). Fracaso clínico a largo plazo. 3° Generación: Grabado ácido selectivo en esmalte. Uso de primer, adhesivo y grabador por separado. Adhesión moderada (8-15 MPa). Técnica compleja. 4° Generación (sistema adhesivo total-etch): Grabado total (esmalte y dentina). Técnica de tres pasos: grabado, primer y adhesivo. Alta adhesión (17-25 MPa). Sensible a la humedad.
Técnica de adhesión en húmedo. 5° Generación: Grabado total (esmalte y dentina). Adhesivo y primer combinados en un solo frasco. Adhesión similar a la 4° generación. Menor tiempo clínico. Técnica más sencilla. Menor profundidad de penetración del adhesivo. 6° Generación (autograbado): No se usa ácido grabador. Primer y adhesivo combinados. Disminuye sensibilidad postoperatoria. Menor adhesión al esmalte. Adhesión aceptable a la dentina. 7° Generación (todo en uno): Un solo frasco. Se aplica en un solo paso. Mayor simplicidad. Menor adhesión que generaciones anteriores. Menor durabilidad clínica. ¡Perfecto! Aquí tienes el texto transcrito exactamente como está en la imagen , limpio y ordenado para estudio: Anzai exploró la utilización de bromina como sustancia radioopaca y encontró una disminución de las propiedades mecánicas. Esto sería de gran importancia en el control radiográfico a largo plazo de la restauración o en el examen. Las resinas reforzadas poseen diferente grado de radioopacidad según su relleno mineral y la presencia o no de ciertas sustancias radioopacas. Un material radiolúcido puede dar lugar a una interpretación errónea del diagnóstico, con presunción de caries. En el mismo campo, Matsumura y col. efectuaron trabajos de investigación sobre un sistema diseñado con un relleno no cerámico. En lugar de basarse en cuarzo, sílice, bario, estroncio o silicio, por ejemplo, el relleno posee un contenido metálico, sobre la base de titanio. Puckett y Smith describieron un nuevo método para medir la contracción de polimerización. Numerosos trabajos han analizado los problemas del mecanismo de curado de los composites como lo describen Ottaviani y Pilo y Cardash. Para iniciar el relato, comenzaremos con un material publicado por Watts: investigador por excelencia y autor de muy completas revisiones de lo que acontecía en el mundo en este campo. Además de los artículos del autor referido, se agregan trabajos de otros investigadores. Watts cita en varias publicaciones las tendencias de las investigaciones desarrolladas por diferentes grupos en el nivel mundial en el área descrita. Parte de tales conclusiones, enunciadas en diferentes años, se describen a continuación porque tienen
Los trabajos sobre desgaste en el sector posterior son numerosos e incluyen los descritos por Peutzfeld y Asmussen, Satou y col., Ziemiecki y col. y Freilich y col. Una investigación significativa para la comprensión del desgaste es la desarrollada por Bayne y col., que se basaron en el concepto de macroprotección y microprotección contra el desgaste del composite. Las paredes de la misma preparación cavitaria y las partículas pequeñas... En los últimos años ha habido una explosión de investigaciones en relación con los composites dentales, en un intento de comprender mejor y optimizar sus propiedades físico-químicas. En particular, se han realizado numerosos estudios clínicos e in vitro destinados a establecer la longevidad de las restauraciones de composites, la resistencia al desgaste y a las fracturas, su estabilidad cromática y su comportamiento frente a los alimentos y bebidas que el paciente consume. Un aspecto importante ha sido el comportamiento de la interfaz adhesiva frente al envejecimiento y a la infiltración marginal de microorganismos y fluidos bucales. El desarrollo de los sistemas adhesivos dentinarios ha influido enormemente en la adhesión de los composites a las estructuras dentarias. Los sistemas de adhesión actuales han evolucionado a través de distintas generaciones de productos, desde los que requerían grabado ácido total hasta los autograbadores, los de un solo paso, y los universales o multimodo. Estos últimos, además de simplificar el procedimiento clínico, han mostrado una buena capacidad de adhesión tanto al esmalte como a la dentina. Es importante destacar que la longevidad clínica de una restauración con composite depende, en gran parte, de la estabilidad del sistema adhesivo y de la calidad de la técnica operatoria. En cuanto a la resistencia al desgaste, se han desarrollado materiales con una matriz orgánica más resistente y rellenos de menor tamaño, lo que ha mejorado la resistencia mecánica del composite y ha disminuido la pérdida de volumen por abrasión. Estos composites de última generación han demostrado una mayor resistencia a las fuerzas de masticación y una menor degradación en el medio bucal. Además, se han estudiado los mecanismos de degradación química de la matriz del composite por hidrólisis y lixiviación de componentes, lo que ha llevado a la incorporación de monómeros más estables, como el UDMA y el TEGDMA modificado. La radioopacidad de los composites también ha sido objeto de estudio. Se han añadido óxidos metálicos, como el óxido de bario, al zirconio y el óxido de itrio, para lograr una mayor visibilidad en las radiografías, lo que facilita la detección de caries secundarias y defectos en las restauraciones. La combinación adecuada de partículas de relleno permite obtener composites con una radioopacidad similar a la del esmalte y la dentina, sin afectar negativamente sus propiedades mecánicas ni estéticas. En el campo estético, se ha avanzado notablemente en la reproducción de las características ópticas del diente natural. Los composites actuales ofrecen una amplia gama de colores y opacidades, lo que permite lograr restauraciones altamente estéticas mediante la técnica de estratificación.
El índice de refracción de la matriz y de los rellenos ha sido cuidadosamente ajustado para simular el efecto de traslucidez del esmalte y la dentina. Los nuevos composites también han incorporado tecnologías bioactivas, con la intención de liberar iones de calcio, fosfato y flúor para favorecer la remineralización de la estructura dentaria adyacente. Estos materiales, conocidos como compómeros o ionorresinas, combinan características de los composites y los ionómeros de vidrio modificados con resina. Además de liberar iones, estos materiales presentan una adhesión química al diente y un buen comportamiento mecánico, lo que los hace adecuados para determinadas indicaciones clínicas, como en la odontopediatría o en restauraciones cervicales. En cuanto al comportamiento clínico de los composites, los estudios longitudinales han mostrado tasas de éxito elevadas cuando se aplican correctamente. Las fallas más frecuentes están relacionadas con la técnica operatoria, la contaminación del campo operatorio, y la contracción de polimerización. Para minimizar estos efectos, se han desarrollado técnicas de inserción en capas y lámparas de fotocurado de alta intensidad, con modos de polimerización suaves y progresivos. La investigación actual se orienta hacia el desarrollo de composites con capacidad de autorreparación, nanocomposites con propiedades mejoradas y sistemas adhesivos más tolerantes a la humedad. Asimismo, se estudian las interacciones entre el composite y el ambiente bucal, incluyendo el efecto de las enzimas salivales, el pH, y los cambios térmicos, que pueden comprometer la estabilidad a largo plazo de las restauraciones. Los instrumentos de acero inoxidable altamente pulido son los más comunes, aquellos recubiertos de un baño de nitruro de titanio se consideran en el presente los mejores en su tipo (fig. 38-7). Poseen una gran variedad de formas, pueden tener espesores delgadísimos e impiden muy bien que el composite se les quede pegado, aunque no en su totalidad. Complementariamente, el baño de titanio les brinda extraordinaria dureza e impide rayaduras. Para su protección, no se los debe poner junto a otros instrumentos dentro de limpiadores ultrasónicos; se los puede autoclavar. Además de los mencionados, existen diversos instrumentos metálicos bien diseñados construidos por diferentes firmas que resultan útiles para manipular composites. Podrá utilizarse cualquier instrumento metálico que le resulte práctico al operador, aunque no haya sido diseñado para operatoria dental. No obstante, el que prefiera usar instrumentos especiales puede seleccionarlos a partir de la lista que se presenta en el cuadro 38-2, 12 Jeringas para inserción (fig. 38-8) Las jeringas para composites permiten la inserción del material para restauraciones y cementado en las cavidades y socavados para pernos, impiden la incorporación de aire en la masa del material en comparación con las técnicas a mano alzada y, además, facilitan el procedimiento y acortan el tiempo de trabajo (véase cap. 10). (Fig. 38-6. Algunos instrumentos para obturación plástica y composite Hu-Friedy 8A, 11 y
Permiten disminuir la contaminación cruzada, ya que se tiran luego de usadas; en
Se los debe emplear en secuencias, comenzando por el de grano más grueso. Su empleo se describe a continuación, en el apartado sobre instrumental y sustancias para el alisado y el brillo. Instrumental y sustancias para el alisado y el brillo Puntas y tazas abrasivas de goma El instrumental para alisado y brillo se puede clasificar en:
- discos abrasivos,
- puntas y tazas abrasivas de goma y
- pastas abrasivas. El instrumental abrasivo de goma se emplea para alisar y dar brillo a las superficies de composite y porcelana. Estos instrumentos poseen una gran variedad de formas y tamaños y están compuestos por sustancias de diferente capacidad abrasiva. Hay algunas gomas de textura dura y otras más blandas (fig. 38-13A). Dichos sistemas se utilizan para pulir amalgama y oro. Para lograr su máxima efectividad pueden aplicarse sin refrigeración, pero con cuidado de no ejercer mucha presión ya que producen calor, lo cual podría incomodar al paciente o causar daño pulpar (fig. 38-13B). Discos abrasivos Los discos abrasivos sirven tanto para la obtención de la forma (terminación preliminar) como para alisar y dar brillo a superficies planas o convexas. Es posible corregir el largo incisal de la restauración y refinar la interfaz diente- restauración sin dañar el esmalte. Se deben usar siempre en orden, desde el de grano más grueso hasta el de grano más fino, según la etapa de la terminación. Los discos flexibles evitan la creación accidental de surcos. Pueden incorporar mandriles, que son: a) de metal o b) de plástico. Pastas para brillo Los composites híbridos requieren el uso de alguna pasta específica de brillo para adquirir las mismas características que el esmalte. Esto generalmente no resulta necesario en la terminación de los composites de micropartículas. Las pastas de brillo se aplican mediante tazas de goma o discos especiales. El área interproximal se trabaja llevando la pasta de brillo con hilo dental, cinta dental o tiras de pulir muy poco abrasivas. Se recomienda una profusa irrigación con agua, lo que brinda una mejor superficie sin llegar a borrar las características dentogenéticas diseñadas. Fenómenos físicos y químicos que afectan el comportamiento y la manipulación de los composites Según hemos descrito, los trabajos de investigación que se realizan en el mundo sobre resinas reforzadas apuntan a entender y solucionar problemas que aún ocurren en diversas áreas. Hay una serie de fenómenos físicos y químicos vinculados con el comportamiento clínico que se observan durante la utilización de los composites. Algo que todavía preocupa a los investigadores y a los profesionales es la viscosidad insuficiente de los composites, la contracción de polimerización con formación de alguna brecha a nivel oclusal o proximal, la reacción de los agentes de enlace con la dentina, la resistencia al desgaste, la estabilidad del color y los problemas vinculados con la manipulación clínica. Se discute el grado de
profundidad de polimerización obtenido en los productos fotocurados. Persiste el problema del control de la humedad en el campo operatorio. Se busca entender cómo se comportan estos materiales en el medio bucal frente a la agresión de la saliva, sustancias alimenticias diversas y cambios de temperatura. Se contempla la posibilidad de poder efectuar un mantenimiento o "service" de la restauración y aumentar su longevidad, atendiendo la salud de la pulpa. Se describirán y analizarán en primer término los factores físicos y químicos, que son: a) viscosidad, b) contracción de polimerización, c) "flow", d) cambios de temperatura, e) presencia de humedad, f) cierre marginal, g) resistencia al desgaste y h) estabilidad de color. Compoxites fluidos Mediato, pero más adelante se observan problemas vinculados con una microfiltración, invasión bacteriana. En el otro extremo de la escala de viscosidad se encuentran los composites fluidos, con muy baja viscosidad, lo que permite que sean inyectados en la superficie del diente o de la preparación. Si bien las propiedades mecánicas de estos composites son inferiores a las de los composites convencionales, poseen mayor elasticidad, lo que en teoría les permitiría acompañar los cambios dimensionales del diente debidos a la flexión, especialmente en lesiones de clase V. Se los utiliza para pequeñas tensiones que causan sensibilidad, malestar o dolor. En el otro extremo de la escala de viscosidad se encuentran los composites fluidos, con muy baja viscosidad, lo que permite que sean inyectados en la superficie del diente o de la preparación. Si bien las propiedades mecánicas de estos composites son inferiores a las de los composites convencionales, poseen mayor elasticidad, lo que en teoría les permitiría acompañar los cambios dimensionales del diente debidos a la flexión, especialmente en lesiones de clase V. Se los utiliza para pequeñas lesiones de clase I, para reparar defectos marginales menores de composites o de amalgamas, para abfracciones, abrasiones y erosiones de clase V, en cajas proximales de clase II, para preparaciones en túnel, reforzar paredes de lesiones grandes, para aliviar el estrés producido ante la polimerización en los materiales más rígidos y otros usos. La contracción de polimerización es uno de los factores más importantes por tener en cuenta en su comportamiento clínico. La fuerza generada es tan poderosa que a veces produce la fractura de pequeños trozos de esmalte o fracturas cohesivas dentro de la misma masa del material. Cuando se logra una adhesión exitosa, no aparecen brechas de tal magnitud, pero el material que polimeriza genera tensiones internas causantes de numerosos problemas, como la deflexión de cúspides. A veces estas tensiones causan sensibilidad, malestar o dolor al masticar, muy frecuentemente en grandes restauraciones en
Davidson sugiere que esa situación podría ser corregida mediante el diseño de preparaciones menos voluminosas y profundas y, por lo tanto, más superficiales. El empleo de ionómeros, ionorresinas y compómeros de baja viscosidad y escaso flow, además de estar indicados para protección dentinopulpar, sellado y otros usos, permitirá efectuar un relleno interior significativo reduciendo el volumen cavitario y el problema descrito. En la técnica de cementado de incrustaciones con cementos resinosos, Sorensen y colaboradores han hallado que la contracción de polimerización de dichas sustancias es capaz de movilizar una incrustación axialmente cuando la cavidad no le brinda soporte. El movimiento ocurre dentro de los primeros 12 minutos posteriores a la polimerización y probablemente continúe durante varios días. Con un valor promedio estimado en 5, micrómetros, se encontraron luego brechas en las paredes cavitarias. Esto nos brinda un parámetro adicional que confirma la gravedad del fenómeno. La comprensión de este fenómeno físico permite adoptar técnicas que contribuyan a minimizar algunos de los inconvenientes asociados con el manejo de estos materiales. Exotermia de polimerización Hussey y colaboradores midieron la exotermia producida durante la polimerización y comprobaron un aumento de hasta 12 °C en un período menor de 15 segundos con un promedio de 5,5 °C ± 2,5 °C. Esto sugiere que la pulpa podría verse afectada por el aumento de temperatura producido durante la contracción de polimerización. Cambios de temperatura Briseno y colaboradores evaluaron los cambios de temperatura producidos en la pulpa durante los procedimientos de terminación y pulido. Se contempla la velocidad de corte, el empleo de refrigerantes y la presión. Si no se emplea rocío acuoso como refrigerante, no se podrán exceder las 4000 rpm. Si se utiliza rocío, se pueden emplear discos flexibles de modo seguro a 10.000 rpm y presión constante. El aumento de temperatura observado durante la reacción de fraguado o polimerización de los composites no ha sido clínicamente significativo, probablemente porque transcurre en un lapso breve y la pulpa, como muchos otros tejidos del organismo, posee una determinada capacidad de tolerancia a las variaciones de la temperatura. En cambio, durante las etapas de terminación y pulido se deben extremar las medidas adoptadas para disminuir la exotermia, que algunas veces solo se observa cuando el efecto del anestésico comienza a desaparecer, lo que podría producir desde hiperemia posoperatoria reversible hasta daño pulpar irreversible. Ello se verá solo al cabo de un tiempo o a más largo plazo, por la aparición de una sintomatología patológica pulpar típica. La adecuada elección del instrumental para efectuar la terminación y el pulido de los composites con mínima producción de calor contribuirá a reducir este problema. Presencia de humedad La humedad, o sea la presencia de agua, tiene efectos positivos y negativos sobre la manipulación y el comportamiento de los composites. Entre los efectos positivos se encuentra la expansión higroscópica, que podría mejorar levemente el cierre marginal, y entre los negativos figuran la desilanización y la degradación de la matriz. También se describirá la reactividad de los primers, los agentes de enlace con carga, la contaminación con saliva, la contaminación de las restauraciones y otros contaminantes. Expansión higroscópica
El agua es el principal solvente universal y el medio bucal posee un alto contenido de este elemento. Cualquier sustancia dejada en contacto con el agua presentará indefectiblemente una reacción química en diferentes escalas. Momoi y colaboradores analizaron la expansión higroscópica de las resinas reforzadas luego de transcurridos seis meses de inmersión en un medio acuoso y arribaron a la conclusión de que en el medio bucal la expansión genera una presión que puede cerrar la brecha marginal. Reactividad de los primers Yokoi y colaboradores estudiaron el contenido de agua presente en los primers dentinarios basados en Bis-GMA o HEMA y en un primer experimental con un mecanismo de autoacondicionamiento y otros componentes, y determinaron que un contenido acuoso de aproximadamente 60% en función del peso permitía disminuir sustancialmente el tamaño del “gap” o brecha que se producía. En los diseños experimentales de primers con sistemas autoacondicionantes, la presencia de gaps fue casi imperceptible. Resulta interesante observar estos hallazgos que cuestionan los procedimientos de secado excesivo de la dentina antes de la colocación de algún imprimador e invitan a desarrollar nuevas técnicas adhesivas con la presencia de humedad relativa. Todavía es necesario aguardar la aparición de otros trabajos de investigación y el desarrollo de pautas y estándares internacionales acerca del empleo correcto del concepto de trabajo en sustrato ligeramente húmedo. Hay que destacar que no se debe confundir ese objetivo con el trabajo efectuado bajo condiciones de humedad por la presencia de saliva en ese sitio. Goracci y colaboradores han analizado el flujo de agua que se extruye de la dentina como resultado del pretratamiento del sustrato con sustancias imprimadoras que reaccionan con el barro dentinario para prepararlo a diferentes agentes de enlace. El sentido o vector de ese flujo acuoso, en dirección externa, podría interferir sobre… Desilanicación En contacto con los composites, el agua reacciona con ellos y se produce una plastificación paulatina de la masa, desilanización y degradación, lo que conduce al deterioro y al envejecimiento de la restauración. Degradación en el medio bucal La inmersión en un medio acuoso como la cavidad bucal produce degradación electrolítica del contenido del relleno y pérdida gradual de la resistencia de unión. Esto ha sido investigado por varios autores y por Meng y col. mediante un ingenioso trabajo basado en el estudio del comportamiento de brackets de ortodoncia cementados con resinas reforzadas. Reactividad de los primers Yokoi y col. estudiaron el contenido de agua presente en los primers dentinarios basados en Bis-GMA o HEMA y en un primer experimental con un mecanismo de autoacondicionamiento y otros componentes, y determinaron que un contenido acuoso de aproximadamente 60% en función del peso permitía disminuir sustancialmente el tamaño del "gap" o brecha que se producía. En los diseños experimentales de primers con sistemas autoacondicionantes, la presencia de gaps fue casi imperceptible. Resulta interesante observar estos resultados que cuestionan
uso adecuado de agentes de enlace de última generación y el respeto riguroso de las condiciones de su manipulación. Cierre marginal El apropiado cierre marginal brinda una de las garantías que permitirán que la restauración goce de mayor longevidad. Las técnicas adecuadas para lograr el cierre marginal son el grabado ácido del esmalte y la dentina y la reducción de la filtración marginal. Grabado ácido del esmalte y la dentina El grabado ácido en un tiempo adecuado (véanse caps. 33 y 42) es un factor determinante para brindar óptimas características del sustrato y buen cierre marginal (fig. 38-17). El grabado con ácido en preparaciones de clase V durante 15 o 30 segundos permitió un cierre marginal similar con parámetros superiores en mesial y distal, y menor calidad de cierre en gingival e incisal. El grabado de solamente cinco segundos produjo un cierre defectuoso, según lo investigado por Gilpatrick y col. El grabado correctamente efectuado en la dentina produce características estructurales en su superficie que podrían ser utilizadas para obtener retención micromecánica junto con mejor adaptación del material, y por lo tanto también mejor cierre marginal, como lo describe Sidhu. Existen algunos materiales diseñados específicamente para sellar y endurecer el borde cavo de la restauración y reducir o eliminar las posibles brechas existentes. Estos materiales se basan en resinas sin carga o con un bajo contenido de carga que se aplican con un procedimiento similar al usado con los selladores para fosas y fisuras. Reducción de la filtración marginal La filtración marginal en las restauraciones directas de clase II con resinas reforzadas podrá ser reducida mediante la utilización de una amplia base cavitaria de ionómero vítreo o similar de fotocurado o el empleo de un agente de enlace a dentina de última generación (Crim). Si se respetan los pasos correctos de la técnica de grabado ácido a realizar, ya sea solo grabado de esmalte o grabado total de esmalte y dentina, se sellan previamente ciertas áreas contiguas a dentina más permeable mediante ionorresinas, se utilizan los últimos adelantos en cuanto a "primers" y agentes de enlace multipropósito, y se adoptan los cuidados sugeridos para minimizar los efectos adversos de la contracción de polimerización, se podrá observar una disminución neta o la ausencia de filtración marginal (fig. 38-18). Control de la humedad en el campo operatorio La excelencia en la operatoria dental adhesiva estuvo asociada desde sus comienzos con el concepto de trabajo en campo seco, en referencia al empleo o a la selección de los métodos más eficientes para el control de la humedad, y como consecuencia, el trabajo en un tejido dentario también completamente seco. Desde que se comprendió el mecanismo de reacción de algunos productos dentales como los ionómeros vítreos, o el mecanismo de enlace a la dentina de sistemas adhesivos de última generación, que requieren en su reacción de fraguado un determinado valor de humedad dentinaria, el concepto de trabajo en tejidos dentarios absolutamente secos podría comenzar a variar, según lo descrito a continuación. Contaminación con saliva Debido a fallas en el procedimiento seleccionado para brindar adecuado aislamiento del campo operatorio se puede producir contaminación con la saliva. Este inconveniente altera y disminuye la reactividad del sustrato dentario o no dentario donde se busca la adhesión de un composite, como ha sido analizado extensamente.
Contaminación de restauraciones Sneesby y col. midieron la contaminación con saliva en una restauración metálica basada en una aleación de oro estañada y arenada, que luego sería cementada con un cemento resinoso, y comprobaron que afectaba de manera significativa la resistencia de la unión del cemento al metal. El arenado efectuado en esa circunstancia no produjo variaciones significativas de los valores de adhesión hallados. El grabado con ácido fosfórico de la superficie contaminada en un tiempo breve produce aumento de la energía libre superficial y la reactividad química o mecánica, o ambas, del sustrato se recupera parcialmente. Otros contaminantes: Powers y col. describieron el efecto que producen diversos contaminantes, así como la OCl plasma, el óxido de zinc-eugenol, cementos de OZE sin eugenol y lubricantes, en la resistencia de la unión de sistemas resinosos al esmalte y la dentina. Los contaminantes disminuyeron los valores de la resistencia de unión entre 20 y 100%. Los resultados más exitosos de adhesión frente a esta circunstancia se obtuvieron en esmalte con valores de 20 MPa y en dentina de 12 MPa utilizando secado con aire. El procedimiento de regrabado podrá mejorar la adhesión en muchos de los casos de contaminación. Se debe seguir manteniendo un correcto aislamiento de la saliva y la humedad bucal, aunque al trabajar el diente con determinados productos deberá adecuarse la técnica para no producir un secado dentario excesivo que pudiera atentar contra las características de adhesión específicas del producto seleccionado que requiere algo de humedad, como tampoco generar dolor posoperatorio. Resistencia al desgaste Las resinas reforzadas en el sector posterior experimentan cierto desgaste por el uso, lo que durante mucho tiempo impidió que fueran aprobadas por organismos internacionales como materiales aptos para tal indicación clínica. Con el transcurrir de los años, gradualmente adquirieron aceptación luego de rigurosas pautas de investigación clínica, al principio en forma temporaria y de manera permanente al haber cumplido su función. Actualmente, fórmulas híbridas se pueden emplear con éxito, ya que poseen un bajo valor de desgaste. Tipos de desgaste El desgaste de las restauraciones se clasifica en: a) desgaste por abrasión o lavado b) desgaste por atrición. El desgaste oclusal por lavado o abrasión se vincula con el tamaño, la forma y el tipo de partícula de relleno, con las características del agente de unión particulado como el Bis- GMA o el retano. La descomposición de estos compuestos influye en las fórmulas con partículas minerales de relleno más blandos, como en los materiales de micropartículas basados en sílice coloidal o en los híbridos, mezclas del relleno citado con bario, estroncio y otros, en un diámetro de alrededor de 1 micrómetro, formas redondeadas y junto con una potente silanización en su fabricación.
Frente al caso de capas de mucho espesor de material, el curado con equipamiento de alta intensidad podría asociarse con desventajas inherentes al aumento de las fuerzas o tensiones de contracción de polimerización y posteriores. De todas maneras, la utilización de un equipamiento potente es preferible al común denominador que no emiten la intensidad de polimerización requerida para polimerizar el material. El control periódico de la intensidad del equipamiento para polimerización por medio de medidores de la intensidad denominados radiómetros, el cambio de los bulbos en aquellos aparatos en los que éstos sean defectuosos y la limpieza de sus puntas permitirá reducir ese problema (fig. 38-20). Cuando se polimerizan resinas reforzadas, se debe irradiar el composite durante 20 a 40 segundos por cada 3 mm de espesor. Si el material es de un matiz más oscuro, habrá que aumentar ese tiempo, al igual que si se debe atravesar un determinado espesor de esmalte o dentina. Si no se posee un acceso adecuado a ese sitio cavitario, se podría utilizar allí un material de autocurado o curado dual, y por encima de éste realizar la restauración con la resina de fotopolimerización. Esta indicación clínica se sugiere frente a determinadas lesiones de clase II. Además de endurecer adecuadamente, el composite de autocurado seleccionado para el tercio inferior del área proximal asegura un mejor cierre marginal. De acuerdo con algunos estudios, se puede aseverar que varios de los composites actuales gozan de alta resistencia comprobada y poseen bajos valores de desgaste a nivel oclusal (en ciertos casos, menores que en algunas restauraciones con amalgama y hasta similares a los del desgaste fisiológico del esmalte). Su indicación en el sector posterior se considerará frente a cavidades de pequeño o mediano tamaño, cuya longevidad dependerá de todos los parámetros enunciados más la adecuada higiene bucal del paciente y el control profesional cada seis meses. En las bocas con higiene inadecuada o deficiente se ha observado un deterioro más rápido de estos materiales, que poseen una vida media aproximadamente un 50% menor que restauraciones idénticas efectuadas con amalgama. Estabilidad de color La mayoría de los composites actuales de fotocurado goza de una relativa estabilidad de color en la boca (figs. 38-21 a 38-24). Algunos materiales cambian levemente de matiz al polimerizar. Sin embargo, con el envejecimiento, vinculado con la absorción de sustancias y la iniciación de mecanismos de degradación, puede tornarse el matiz más oscuro y amarillo. El color se mantiene de modo satisfactorio si el material ha sido adecuadamente pulido y el paciente realiza un adecuado cepillado dentario. Las resinas reforzadas pueden ser pigmentadas por algunas sustancias con colorantes, como la nicotina, el café, el mate, el té, la remolacha, la soja, el chocolate, las bebidas cola y el vino tinto, entre otras. La droga clorhexidina, el lápiz labial y reveladores de placa también pueden teñir alguna superficie de la restauración. Estas manchas se pueden eliminar por medio de un completo procedimiento de pulido. OTROS USOS En el sector anterior y posterior de la boca, los composites han sido muy investigados y aplicados. Existen productos diseñados para restauraciones provisionales y otros para el estudio de casos clínicos trabajando sobre modelos y para reparaciones.
Algunas veces, los composites se utilizan en endodoncia como material restaurador de raíces y también para reconstrucción de muñones. Reconstrucción de muñones Para realizar la construcción de muñones para coronas o puentes se indica la utilización de composites específicos para asegurar la resistencia de éstos, en tanto que está contraindicado efectuar idéntico procedimiento con ionómeros vítreos puros, como lo señalan Ziebert y col. El sellado en apicectomías, como pernos y en la reconstrucción coronaria de esas piezas, etc., se han observado algunos casos de dermatitis producidas por composites. Es posible confeccionar pernos, coronas y puentes con composites reforzados por fibras (por ejemplo, Belleglass HP, Targis, Artglass; véase capítulo 54). Podríamos contemplar analizar el estrato socioeconómico del destinatario que recibirá tales restauraciones. No es lo mismo el ejercicio profesional en una práctica privada bien remunerada que el trabajo atendiendo mutuales o sistemas de salud. COSTOS DE COMPOSITES Según un informe del doctor Nicolás Ortiz, tomado de www.costosenodontologia.com.ar, en la Argentina, los honorarios percibidos por trabajos dentales efectuados atendiendo pacientes de sistemas de medicina prepaga por lo general son bajos, no cubren o apenas cubren los costos, por lo que no dejan márgenes de ganancia (véanse caps. 58 y 59). Entonces se presenta un desafío para resolver. Cuando se piensa en adquirir composites para la práctica profesional, nos encontramos con diferentes opciones: productos de las mejores características del mercado, que implican óptima manipulación, excelencia clínica y probada longevidad, o bien opciones de tipo más común y de menor costo. Los composites y/o adhesivos muy sofisticados, por ejemplo las primeras marcas mundiales mencionadas en cada cuadro (véanse cuadros 38-12 a 38-15) tienen por lo general un mayor costo. En primer lugar, deseamos recalcar que en todos los ámbitos se debe brindar la mejor odontología posible sin establecer distinciones sociales o económicas de ningún... No se debe sacrificar la calidad de las prestaciones porque se dispone de un material a lo mejor muy barato pero de pobrísimas características. Esto es un error. Como solución, se sugiere buscar alternativas de productos que no sean marcas líderes pero se hallen bien posicionadas e igualmente permitir realizar restauraciones de buena calidad y a un costo final accesible (figs. 38-28 y 38-29). Además, para tener éxito en el planteo señalado, debemos sumar la ecuación producto de costo accesible de óptima calidad al uso, por ejemplo, de técnicas de trabajo racionalizadas o simplificadas. Entender bien este concepto brinda numerosos beneficios. El uso de técnicas clínicas racionalizadas, de la mano de la ergonomía (véase cap. 12), permite, por ejemplo, eliminar inmensos tiempos ociosos en que incurren muchos profesionales. Hay pasos innecesarios que se efectúan de más y pueden suprimirse, materiales que se derrochan sistemáticamente, como disponer cantidades no precisas de gotas de adhesivos, etcétera.
