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lares a dedos en la trompa de Falopio recogen el óvulo. Dentro de la trompa, otras protuberancias a modo de cabellos, llamadas cilios, impulsan al óvulo hacia el útero. El viaje del ovario al útero suele tomar tres o cuatro días, pero la fertilización debe ocurrir dentro de las 48 ho- ras posteriores a la ovulación. La fertilización o concepción normalmente tiene lugar en el tercio de la trompa de Falopio más cercano al ovario. Finalmente unos cuantos espermatozoi-
des llegan al óvulo, pero se requiere de las enzimas químicas liberadas por su cabeza para penetrar la cubierta del óvulo. Las enzimas disuelven la pared del óvulo y permiten la entrada de un es- permatozoide. Enseguida se endurece la cubierta del óvulo para evitar que entre otro (Schatten y Schatten, 1983). La cola del espermatozoide se desprende y su núcleo se une con el del óvulo, con lo que se forma una nueva célula (Grobstein, 1989; Silber, 1980).
Generalmente en el momento de la ovulación sólo madura un óvulo que es liberado en cada ciclo menstrual.
Millones de espermatozoides intentan ferlitizar al óvulo, pero sólo uno de ellos erá capaz de penetrar la pared.
Este espermatozoide está penetrando en el óvulo.
El desarrollo prenatal pasa por tres periodos (Rice, 1989):
- El periodo germinal, que va de la concepción a la implan- tación (la adhesión a la pared uterina), dura alrededor de 14 días.
- El periodo embrionario, de la octava semana al final del embarazo.
- El periodo fetal, de la octava semana al final del embarazo.
PERIODOS DEL DESARROLLO PRENATAL
El cuadro 3.1 muestra las primeras etapas del periodo germinal.
Periodo germinal
Al óvulo fertilizado se le llama cigoto (véase el cuadro 3.2.), que continúa siendo impulsado por los cilios a lo largo de la trompa de Falopio. Más o menos 30 horas después de la fertilización empieza el proceso de división celular. Una célula se divide en dos, dos en cuatro, cuatro en ocho, y así sucesivamente. En conjunto forman la mórula (de la palabra latina que significa “mora”). Cada vez que las células se dividen se hacen más pequeñas, permitiendo que la masa total, llamada blástula, pase por la trompa de
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Falopio. El resultado de la división celular repe- tida es la formación de una parte interna hueva que contiene fluido. De tres a cuatro días después de la fertili- zación, la blástula recién formada entra al útero donde flota por otros tres o cuatro días, antes de que su capa interna, llamada blastocisto , empiece a adherirse al recubrimiento interno del útero (el endometrio ) en un proceso llamado implantación. El blastocisto implantado libera una enzima que literalmente abre un hueco en el tejido suave y esponjoso del endometrio hasta enterrarse por completo en la pared uterina. Aproximadamente 10 días después de que la blástula entra al útero, la implantación del blas- tocisto se ha completado. A veces el blastocisto se implanta en la trompa de Falopio o en algún otro lugar de la ca-
vidad corporal: dicha condición se conoce como embarazo ectópico. Un embrión que empieza a formarse, fuera del útero por lo común muere, o debe ser removido quirúrgicamente.
Periodo embrionario
Como se ha dicho, aproximadamente 14 días después de la concepción del blastocisto se implanta en la pared uterina. El periodo embrionario empieza al final de la segunda semana. El embrión se desarrolla partir de una capa redonda de células en el cen- tro del blastocisto. A los 18 días, el embrión mide alrededor de 0.15875 centímetros. Durante las primeras semanas, los embriones humanos tienen un cercano parecido a los embriones de otros vertebrados, como se muestra en el cuadro 3.3.; el embrión tiene cola y rastros de bran-
CUADRO 3. DEL CIGOTO AL BLASTOCISTO IMPLANTADO.
Desde el momento de la ovulación, pasan alrededor de dos semanas antes de que el huevo ferlitizado esté completamente implantado en la pared del útero. Mientras tanto, el ovulo se divide y subdivide formando la mórula y luego el blastocisto.
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CUADRO 3. DESARROLLO DEL EMBRIÓN HUMANO DE LA TERCERA A LA OCTAVA SEMANAS DESPUÉS DE LA CONCEPCIÓN.
El embrión crece de aproximadamente dos centímetros y medio después de la tercera semana a algo más de tres centímetros al final de la octava semana.
AMBIENTE E INFLUENCIAS
PRENATALES
Después de la concepción, el ambiente en el que crece el feto es crucial para un desarrollo saludable, por lo que ahora nos concentraremos en el ambiente al que es expuesta la mujer embarazada.
TERATÓGENOS
Se llama teratógeno a cualquier sustancia que cruza la barrera placentaria, daña el embrión o feto y ocasiona defectos con- génitos. El momento en que tiene lugar la exposición a los teratógenos es particular- mente importante, porque existe un periodo crítico en que se desarrollan los órganos y partes del cuerpo y durante el cual resulta más dañina la exposición a los teratógenos. La figura 3.13 muestra los periodos más sen- sibles; como puede verse, las primeras ocho semanas de desarrollo son las más críticas, pero también en las últimas puede ocurrir un daño al sistema nervioso central (inclu- yendo el cerebro), los ojos y los genitales.
Fármacos
En la actualidad los médicos recomiendan que las mujeres embarazadas no tomen ningún medicamento, ni siquiera aspirina, sin aprobación médica. La lista de fármacos dañinos continúa creciendo, e incluye drogas y medicamentos de uso y abuso frecuentes. Esta sección contiene un breve análisis de los efectos sobre la descendencia asociados con algunas de los de mayor uso. Los narcóticos, sedantes y analgésicos son depresores del sistema nervioso central. Entre éstos se incluyen la heroína y otras formas de narcóticos, los barbitúricos, la aspirina y otras sustancias. Si la madre es
adicta a la heroína, el bebé también nacerá con la adicción. Grandes dosis de aspirina pueden ocasionar sangrados antes y después del parto. El alcohol es una causa particular de preocupa- ción. Es común ver el síndrome de alcoholismo fetal en bebés de madres que beben en exceso (National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, NIAAA, 1986). El consumo de uno o dos tragos al día incre- menta sustancialmente el riesgo de malformaciones en el desarrollo, así como de retardo físico y mental (Mills, Graubard, Harley, Rhoades y Berrendees,
Los tranquilizantes y antidepresivos ha sido asocia- dos con malformaciones. La nicotina es ciertamente un factor que influye en el bajo peso neonatal; el peso promedio al naci- miento de infantes de madres que fuman durante el embarazo es 170 gramos menos al de los niños de madres no fumadoras. El retardo en el crecimiento ocurre cuando las madres fuman cinco o más ciga-
(a) Tercera semana
(b) Cuarta semana
(c) Quinta semana
(d) Sexta semana
(e) Séptima semana
(f) Octava semana
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rrillos al día (Nieburg, Marks, McLaren y Rem- ington, 1985). Además, hay un incremento en la incidencia de abortos espontáneos, nacimientos prematuros, muertes en el parto y muertes neonatales, así como en el riesgo de placenta previa (Edwards, 1992; Rind, 1992) Por otro lado, los hijos de madres que fuman 10 o más cigarrillos diarios corren un riesgo 50% mayor de desarrollar cáncer durante la niñez (Stjernfeldt, Berglund, Lindsten y Ludviggson, 1986). El uso de marihuana ha sido asociado con el nacimiento prematuro y el bajo peso neona- tal (Fried, Watkinson y william, 1984). Lester y Dreher (1989) han catalogado a la marihuana como teratógeno conductual porque afecta el funcionamiento de los niños después del naci- miento. Estos autores encontraron que fumar marihuana durante el embarazo afecta el llanto del bebé recién nacido, lo que sugiere partici- pación de las vías respiratorias. Otros estudios han demostrado una relación entre los factores de riesgo prenatal y varias consecuencias en el desarrollo (Lester, 1987).
Sustancias químicas, metales pesados y contaminantes ambientales
En los últimos años, las autoridades se han preocupado por las sustancias químicas, los me- tales pesados y los contaminantes ambientales como fuente de defectos congénitos (Stokels, 1992). Los herbicidas que contienen dioxina , que en la guerra de Vietnam se conocía como agente naranja y se etiqueta como 2, 4, 5-T ha sido asociado con una tasa alarmante de abortos, malformaciones y cáncer. En Estados Unidos se ha eliminado el uso de herbicidas, pero las autoridades sanitarias de Maine recientemente encontraron niveles elevados de dioxina en la carne de los peces capturados en algunos de los principales ríos del estado, en los cuales descar- gan sus desechos las compañías papeleras. En muchos estados de ese país la industria
es una fuente importante de contaminación (Millar, 1985). En los peces del Lago Michigan se encontró PCB (un químico industrial, ahora prohibido). Los niños de madres que comieron el pescado mostraron deficiencias en el desa- rrollo neonatal y después (Jacobson, Jacobson, Fein, Schwartz y Dowler, 1984; Raloff, 1986). El plomo es un metal particularmente tóxico, y las madres expuestas a él pueden dar a luz a bebés con bajo peso neonatal, desarrollo neurológico lento e inteligencia reducida (Bullinger, Leviton, Watermauz, Needleman y Rabinowitz, 1987; Raloff, 1986). Ésta es una razón por la cual se ha eliminado el plomo tetraetilo de la gasolina. Las mujeres que han sido expuestas a anestésicos gaseosos en hospitales muestran un incremento en la tasa de abortos espontáneos y de malfor- maciones congénitas (Bronson, 1977).
RADIACIÓN
La exposición a la radiación también puede dañar al feto. Los sobrevivientes del bombardeo atómi- co de Hiroshima y Nagasaki mostraron grandes incrementos en muertes neonatales, abortos y malformaciones congénitas. Los investigadores han encontrado malformaciones cromosómicas prenatales en niños de Alemania Occidental, los cuales se cree que están asociados con el desastre de la planta de energía nuclear en Chernobyl en Rusia (West Berlin Human Genetics Institute, 1987). Toda el área alrededor de Chernobyl está ahora desierta debido al riesgo continuo de radiación. La exposición prenatal a rayos X , especialmente en los 3 primeros meses de emba- razo, puede dañar al feto si el nivel de radiación es demasiado elevado (Kleinman, Cooke, Ma- chain y Kessel, 1983). Incluso la radiación de las terminales de los aparatos de video utilizados en la industria pueden se un factor en las elevadas tasas de abortos de mujeres embarazadas que trabajan con ellos (Meier, 1987).
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Toxoplasmosis
La toxoplasmosis es un parásito que se encuentra en la carne no cocinada y en la materia fecal de los gatos y otros animales. Si las pruebas sanguí- neas aplicadas a una mujer embarazada muestran que no es inmune a la toxoplasmosis, no debería cambiar la arena del gato. El parásito afecta el sistema nervioso del feto, lo que produce retar- do, sordera y ceguera (Larsen, 1986).
Enfermedades de transmisión sexual
Son una causa importante de defectos congéni- tos. La sífilis es contraída por el feto cuando la espiroqueta cruza la barrera placentaria. Si la en- fermedad se diagnostica y se trata antes del cuar- to mes de embarazo, el feto no desarrolla sífilis. Más tarde en el embarazo, el feto puede sufrir daños en huesos, hígado o cerebro (Grossman, 1986). Si una mujer no es tratada en la etapa primaria o secundaria de la enfermedad, tal vez su hijo muera antes o poco después de nacer. El herpes genital, la gonorrea y las infecciones por clamidia son enfermedades de transmisión sexual que se contagian al bebé cuando pasa por el canal del nacimiento, es por ello que cuando la mujer tiene una infección, los médicos recomiendan una cesárea. Entre el 50 y el 60% de los recién nacidos que contraen herpes muere, y la mitad de los sobrevivientes sufren daño cerebral o ce- guera (Subak-Sharp, 1984). Los hijos de madres infectadas pueden adquirir gonorrea oftálmica cuando pasan por el canal de nacimiento y, de no tratarse con nitrato de plata o antibióticos, pueden quedar ciegos. Algunos bebés nacidos de madres infectadas contraen la clamidobacteria al pasar por el canal de nacimiento y quedan sujetos a infecciones oculares, neumonía y el síndrome de muerte súbita del lactante (Faro, 1985). La clamidia es la mayor causa de ceguera prevenible (Crum y Ellner, 1985. La mejor preocupación
contra estos defectos congénitos es asegurarse de que la mujer no se exponga a esas enferme- dades antes o durante el embarazo.
Otras enfermedades
Muchas otras enfermedades pueden causar defectos congénitos. La poliomielitis, la diabetes, la tuberculosis y las enfermedades de la tiroides han sido implicadas en problemas del desarrollo fetal.
OTROS FACTORES
MATERNOS
Edad de la madre
A primera vista, la edad de la madre parece estar asociada con el bienestar del feto. Las ma- dres adolescentes tienen mayor probabilidad de abortos, nacimientos prematuros y muertes neonatales que las madres en sus veinte años. Es más probable que los niños tengan bajo peso neonatal, defectos físicos y neurológicos y sean retardados que los bebés que nacen de mujeres mayores de 20 años (Smith, Weinman, y Malinak, 1984). Sin embar- go, la edad de la madre no es necesariamente el problema, sino el hecho de que muchos de esos bebés nacen de mujeres solteras de bajo nivel socioeconómico que no reciben nutrición y cuidado médico prenatal apropiados (“Social Factors”, 1984). Los niños negros de madres adolescentes tienen más probabilidad de nacer prematuramente y tener bajo peso neonatal que los niños blancos, sobre todo por el mal cuidado posnatal de los niños negros (Ketterlinus, Hen- derson y Lamb, 1991). Los hallazgos más recientes indican que desde 1980 ha aumentado los partos de mujeres en la mitad y el final de sus trinta años entre la población negra y blanca (Turner, 1992). Las estadísticas indican que las mujeres mayores de 35 años corren riesgos progresivamente mayores durante el emba-
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razo. Entre éstos se incluyen el riesgo de aborto o de complicaciones en el embarazo y el parto, mayor posibilidad de tener gemelos y anorma- lidades de desarrollo en comparación con las mujeres menos de 35 años. Nuevamente, la edad puede no ser el factor causal: pero el hecho de que la madre mayor como las más jóvenes, es más probable que sea obesa, tenga alta presión sanguínea o diabetes. La atención médica moderna ha hecho posible que las mujeres mayores den a luz a bebés a término saludables. No se ha encontrado que los riesgos de embarazo para mujeres por arriba de 40 años sean mayor que para las mujeres de 20 a 30, particularmente cuando se toman en con- sideración factores como el peso de la madre, las condiciones de salud, y el tabaquismo (Kopp y Kaler, 1989). Sin embargo, si cualquier mujer tiene problemas de salud ciertamente corre un riesgo mayor.
Nutrición
La carencia de vitaminas, minerales y proteínas en la dieta de la mujer embarazada puede afectar de manera adversa el embrión. Las deficiencias nutricionales han sido asociadas con muertes neonatales, abortos y deformidades importantes. El grado del daño depende del momento del embarazo y de la duración y severidad de las deficiencias. La falta de vitamina A o de calcio en la madre puede dar por resultado una dentadura inadecuadamente desarrollada en el niño. Una deficiencia proteica seria puede causar retardo mental, nacimiento prematuro, poca resistencia a las infecciones o bajo peso neonatal (Guttma- cher, 1983).
INFLUENCIA DEL PADRE
EN LOS DEFECTOS
La edad avanzada del padre también está asocia- da con una reducción en la fertilidad y varios
defectos hereditarios. Las influencias ambien- tales negativas en la vida del padre también contribuyen a los defectos congénitos. El uso crónico de la marihuana suprime la producción de la testosterona, hormona masculina, reduce el deseo sexual, interfiere con las respuestas de erección e inhibe la producción y motilidad de los espermatozoides (Relman, 1982: U.S. De- partament o Health and Human Service, junio de 1980). Se ha encontrado que el esperma de hombres alcohólicos es muy anormal. La exposición a radiación, plomo, tabaco, arsénico, mercurio, ciertos solventes y diversos pesticidas puede contribuir a la esterilidad masculina, a disminuir la cuenta espermática o anormalidades genéticas en las células espermáticas (Meier, 1987; Brody, 1981). Se ha encontrado que las esposas de ciru- janos orales y dentistas expuestos a gas anestésicos tienen una incidencia de abortos espontáneos 78% mayor a la de otras mujeres (Bronson, 1977). Incluso la exposición pasiva del feto al tabaquismo del padre reduce el peso neonatal e interfiere con el desarrollo pulmonar del feto (Rubin et al., 1986). Otro estudio realizado en el hospital de la Universidad de Carolina del Nor- te reveló que el riesgo de desarrollar cáncer se duplicaba entre los hijos de hombres fumadores (Sandler, Everson; Wilcox y Browder, 1985), lo que puede deberse a exposición prenatal, post- natal o ambas. Sabemos que el calor excesivo disminuye la producción y la vitalidad del esperma, que se produce de manera más efectiva y saludable cuando la temperatura de los testículos es -15ºC inferior a la temperatura del cuerpo. Esta menor temperatura se logra porque los testículos cuel- gan fuera de la cavidad corporal en el escroto. Pero cuando el esperma es expuesto a fuentes de calor artificial aumenta su temperatura, lo que es muy nocivo. Como puede verse, la gran mayoría de los defectos congénitos pueden prevenirse. Es necesario hacer los esfuerzos requeridos para impedir que sucedan.
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te sobre la abertura cervical. Una de cada 200 embarazadas sufre de este problema, que suele ocurrir en el tercer trimestre. Del 80 al 85% de los bebés logra sobrevivir, y alrededor del 60% nace por cesárea.
Embarazo extrauterino
El embarazo extrauterino ocurre cuando el óvulo fertilizado se adhiere a la pared de la trompa de Falopio y crece ahí y no dentro del útero. En ocasiones el embarazo, denominado ectópico, se sitúa en el ovario, abdomen o en el cuello uterino. Esos embarazos deben llevarse a término por medio de
FIGU 3. PERIODOS SENSIBLES DEL DESARROLLO.
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Una de las enfermedades más graves de transmisión sexual es el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Quien ha sido expuesto al virus puede convertirse en portador antes de desarrollar la enfermedad. El virus del SIDA puede cruzar la barrera placentaria, por lo que si la madre es portadora, existe un riesgo sustancial de que dé a luz un niño con la enfermedad. Los niños infectados tienen anormalidades en la cabeza y la cara: cabeza pequeña, con la frente en forma de caja, nariz pequeña y aplanada, ojos oblicuos, perfiles “ahuecados”, labios gruesos y retardo en el desarrollo (Iosub et al., 1987; Marion, Wiznia, Hutcheon y Rubinstein, 1986). El virus está presente en la leche de la madre, y aunque la transmisión por esta vía es rara, ha sido implicada (Rogers, 1985). Aproximadamente la tercera parte de los bebés nacidos de madres infectadas con SIDA también se infecta (Koop, 1986). La mayor parte de los bebés infectados desarrolla la enfermedad y fallece (Cowan, Hellman, Chudwin, Wara, Chang y Ammann, 1984).
TEMAS DE INVESTIGACIÓN SIDA Y DESARROLLO FETAL.
El aumento alarmante en el uso de la cocaína por mujeres em- barazadas ha llevado a una creciente preocupación acerca de los posibles efectos nocivos que la exposición a la cocaína en útero puede tener sobre el infante. Si la madre ingiere cocaína, la droga es transmitida al infante a través de la placenta. La droga ocasiona constricción de los vasos sanguíneos de la madre, incluyendo las arterias uterinas, lo que daña la provisión de sangre y de oxígeno al feto y da por resultado una disminución al nacimiento del peso, longitud y circunferencia de la cabeza (Lester et al., 1991). Junto con un incremento en la tasa cardiaca y la presión sanguínea, la vasocontricción a menudo estimula el trabajo de parto antes de término, la separación de la placenta de la pared uterina, seguida de hemorragias, conmoción y anemia en la madre. Además, la madre que consume cocaína suele proporcionar un mal cuidado postnatal al infante.
La exposición a la cocaína también tiene un efecto directo so- bre los neonatos. Algunos nacen muy excitables. Los hallazgos neurológicos revelan temblores, irritabilidad, llanto excesivo y estridente, nerviosismo, hiperactividad, rigidez, hipertensión, succión vigorosa y signos neuromusculares anormales. El infante puede tener dificultades para alimentarse y ritmos inadecuados de sueño-vigilia. Otros niños nacen deprimidos o poco activos, tienen atención inestable y les resulta difícil despertar (Lester et al., 1991). La intervención temprana después del nacimiento puede reducir algunos de los efectos nocivos de la exposición prenatal.
Los costos hospitalarios del parto y el cuidado neonatal son mucho mayores cuando se trata de un bebé de la cocaína. De acuerdo con un estudio realizado en Oregón, los costos por el cuidado neonatal promediaron alrededor de 12 000 dólares más (Klisch, 1992). Se ha estimado que al menos 5% de los bebés que nacen en Estados Unidos son expuestos a la cocaína durante la gestación, lo que aumenta cada año en aproximadamente 500 millones de dólares el costo de los servicios médicos neonatales (Klitsch, 1992). 07
TEMAS DE LA VIDA COTIDIANA LOS BEBÉS DE LA COCAÍNA.
cirugía. Las encuestas indican que el número de embarazos ectópicos ha ido aumentando de manera estable. Entre las causas posibles puede estar la posposición de la maternidad, pues las trompas de Falopio envejecen, la enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), las enfermedades de transmisión sexual (ETS), las duchas frecuentes con productos comerciales y cirugías previas (Athaus, 1991b). Cualquier condición que afecte las trompas de Falopio puede impedir el trans- porte del óvulo fertilizado, lo que contribuye al embarazo ectópico (“Increasing Rates of
Ectopic Pregnancies”, 1984, p.14). A pesar de este incremento, las tasas de mortalidad fetal han disminuido porque las mujeres están recibiendo un tratamiento mejor y rápido (Rice, 1989).
Incompatibilidad Rh
Ocurre cuando una madre con sangre tipo Rh negativo lleva un feto con sangre Rh positivo (Rice, 1989).
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- Respiración controlada y la técnica psicológi- ca para la prevención del dolor y la capacidad de liberar la tensión muscular “dejándose ir”.
- Apoyo emocional durante el trabajo de parto, principalmente mediante la instrucción del compañero para que aprenda técnicas de apoyo y soporte.
El método Lamaze hace hincapié en la relación y comunicación de la pareja. En este método como en el de Dick-Read, es esencial la atención de la partera o de otra persona en- trenada para atender el proceso del nacimiento (Bean, 1974). El rasgo que distingue el método Lemaze es su insistencia en enseñar a la mujer que puede tener el control durante la experiencia (Felton y Segelman, 1978).
Crítica
El parto preparado, por el método que sea, no está exento de críticas, especialmente si el defensor remarca el trabajo de parto sin me- dicamento. La opinión médica está cambiando gradualmente en relación con el papel del padre. Como los padres son animados a asistir a clases con sus compañeras y a actuar como “directo- res técnicos” o couches durante el parto, muchas parejas insisten en su presencia durante todo el proceso hasta el alumbramiento. Ciertamente, la disposición del compañero a participar en el nacimiento puede ser un factor importante para el bienestar físico y la satisfacción en la experiencia de su compañera (Block, Norr, Meyering, Norr y Charles, 1981). Un estudio reveló que los padres que estaban presentes en el parto mostraban más interés en mirar hablar a sus bebés que los padres que no asistían (Millar y Bowen, 1982). Para evitar malos entendidos, el tema de la presencia del padre durante el parto debe ser discutido de antemano entre la pareja y el médico. En algunas culturas no se permite
que el padre asista al nacimiento de sus hijos, y hay quienes no desean estar presentes. La mayoría de los obstetras aceptan mu- chos de los conceptos del parto preparado y considera que pueden ser de utilidad. Los bene- ficios combinados de la sugestión psicológica y de la buena condición física pueden aumentar la comodidad y la felicidad de la madre durante el proceso de alumbramiento.
TRABAJO DE PARTO
Los inicios
El verdadero trabajo de parto es de naturaleza rítmica: recurre a intervalos fijos, con contrac- ciones uterinas, que por lo general aparecen con lapsos de aproximadamente 15 a 20 minutos para luego disminuir a intervalos de tres a cuatro mi- nutos cuando el parto está en proceso. Además, la duración total de cada contracción se incre- menta de menos de medio minuto a más de uno. La expulsión del tapón mucoso, o descarga del tapón mucoso que sella el cuello del útero puede preceder al inicio del parto hasta por 72 horas. En otros momentos, es una indicación de que ha empezado el trabajo de parto (Berkow, 1987).
Dirigir a la madre durante la labor de parto la ayuda a relajarse y acelera el proceso de alumbramiento.
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En ocasiones, el primer signo de la inmi- nencia del parto es la ruptura del saco amniótico (la bolsa de aguas), seguida por una filtración o goteo de líquido acuoso de la vagina. En la octa- va parte de todos los embarazos, especialmente en los primeros, las membranas amnióticas se rompen antes de que empiece el parto. Cuando esto sucede, el parto tendrá lugar de seis a 24 horas más tarde si la mujer se encuentra a unos cuantos días del término. Si no está cerca el término, los doctores intentan demorar el parto hasta que los pulmones del feto hayan madurado. Por lo general se recomienda el reposo absoluto en el hospital y, de ser necesario, se prescriben medicamentos. Si se sospecha que existe infec- ción o si se ha alcanzado la madurez fetal, se permite que tenga lugar el parto (Berkow, 1987) Sin embargo, aproximadamente la mitad de las veces la bolsa de agua no se rompe sino hasta las últimas horas del parto.
Duración
Bean (1974) estudió a 10 000 pacientes que dieron a luz en el Hospital Johns Hopkins. El estudio abarcó la duración del parto de cada pa- ciente desde el inicio de la primera contracción hasta la expulsión de la placenta. La duración promedio del parto para las mujeres primíparas (para las que era su primer parto) era de 10. horas, para las mujeres multíparas (se refiere a todos los partos después del primero), era de 6. horas. Una mujer en 100 puede anticipar que su primer hijo nacerá en menos de tres horas. Una mujer en nueve requiere más de 24 horas.
Etapas
El proceso real del trabajo de parto puede di- vidirse en tres etapas. La primera, y más larga es la etapa de dilatación , durante la cual la fuerza de los músculos uterinos que empujan al bebé
gradualmente van abriendo la boca del cuello uterino ( Cervix ) que aumenta su diámetro de menos de dos a 10 centímetros. La mujer no puede hacer nada para ayudar, excepto relajarse tan completamente como le sea posible y per- mitir que los músculos involuntarios hagan su trabajo. La dilatación progresa más rápido si la madre no está tensa. La dilatación se ha comple- tado cuando la cabeza del bebé puede empezar a pasar a través del cuello uterino. Cuando se logra la dilatación completa del cuello uterino empieza la segunda etapa, durante el cual el bebé pasa por el canal del nacimiento. Cuando vienen contracciones fuertes, la mujer empuja y se relaja alternativamente para ayudar al bebé a pasar por la vagina. Cuando el bebé ha nacido y ha sido atendido, la atención del obstetra vuelve a la madre para auxiliarla en la tercera parte del trabajo de parto, que consiste en la expulsión de la placenta.
Uso de anestesia
Para aliviar el dolor del parto puede utilizarse anestesia general, local o regional. La anestesia general afecta al cuerpo actuando sobre todo el sistema nervioso; puede hacer más lento o incluso detener el trabajo de parto y disminuir la presión sanguínea de la madre (Wilson, Ca- rrington y Ledger, 1983). Cruza la barrera pla- centaria y afecta también al feto, reduciendo las respuestas del recién nacido. La anestesia local o regional bloquea el dolor en áreas específicas, y algunos anestésicos tienen un efecto mínimo sobre el bebé. En la tabla 4.1 se describen varios tipos de anestesia de cada categoría.
Supervisión del feto
La supervisión electrónica del feto, por medio de dispositivos externos aplicados al abdomen de la mujer, detecta y registra el tono cardiaco
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incisión quirúrgica para prevenir dilataciones o desgarres del perineo. Resulta sencillo coserla después del nacimiento y sana más fácilmente que un desgarre.
Estrés sobre el infante
El alumbramiento no sólo produce estrés en la madre, sino también en el bebé: los poderosos músculos del útero presionan su salida, por lo regular la cabeza primero, por el canal del na- cimiento. Las contracciones pueden comprimir periódicamente la placenta y el cordón umbilical , ocasionando cierta privación del oxígeno du- rante esos momentos. Además, el niño pasa de su ambiente oscuro, cálido y seguro a un mundo externo con luces brillantes, temperaturas frías y ruidos. La investigación ha revelado que el estrés del nacimiento produce grandes cantidades de adrenalina y noradrenalina en la sangre del bebé. Éstas son hormonas que preparan al adulto para la lucha o el escape en situaciones de peligro o emergencia. Las hormonas en el infante tienen un efecto estimulante de respiración, la acción
del corazón y en todos los órganos y células del cuerpo. Como consecuencia, el bebé nor- malmente nace alerta. Los bebés que nacen por operación cesárea antes de que haya empezado el parto carecen de esos niveles elevados de hormonas, lo que explica por qué en ocasiones tienen problemas para respirar inmediatamente después del nacimiento (Lagercrantz y Slotkin, 1986).
Complicaciones del parto
Las complicaciones durante el parto pueden in- cluir sangrado vaginal durante la primera etapa. Tasa cardiaca anormal del feto, desproporciones entre su tamaño y la abertura pélvica o presen- taciones y posiciones anormales. Las presenta- ciones anormales del feto incluyen presentación de cara, presentación de frente, presentación de hombro o presentación de nalgas (cuando los glúteos preceden a la cabeza). En ocasiones los pies se presentan antes que los glúteos. Todos esos tipos de pre- sentación normal requieren atención experta, y hay ocasiones en que la operación cesárea es indispensable para proteger al infante.
Hay varias razones por las que los médicos a veces inducen el trabajo de parto: problemas de incompatibilidad de Rh, diabetes, toxemia, rotura de la bola de aguas, interrupción del trabajo de parto, un bebé demasiado grande o falta de personal entrenado cerca del hogar de la madre. En 1978, la Federal Drug Administration estableció normas en contra de la inducción elegida (la que se realiza sólo por conveniencia de la mujer o del médico). La inducción elegida es rara y por lo regular se emplea cuando los pacientes viven a grandes distancias del hospital y cuando el clima haría difícil el transporte. Los riesgos del trabajo inducido incluyen hemorragias internas, rotura de útero, hipertensión, privacidad de oxígeno al feto, nacimien- to prematuro o parto excesivamente doloroso. El método más exitoso y seguro para la inducción consiste en proporcionar oxitocina diluida intravenosa, utilizando una bomba de infusión para el control preciso. La supervisión externa del feto resulta esencial, mientras que la supervisión interna se realiza tan pronto como las membranas pueden romperse de manera segura (Berkow, 1987).
TEMAS DE INVESTIGACIÓN ¿PARTO INDUCIDO O ACELERADO?
El parto normal de un niño saludable.
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Anoxia y daño cerebral
Dos de las complicaciones más serias del parto son la anoxia (privación de oxígeno del cerebro) y el daño cerebral. La anoxia puede ser resultado de una prolapso del cordón umbilical (el cordón queda com- primido entre el cuerpo del bebé y el canal del nacimiento). También puede resultar de una insuficiencia placentaria, parto prematuro, hemorragia grave de la madre, hipotensión materna, toxemia, disfunción pulmonar neonatal, paso intraplacentario de analgésicos o anesté- sicos administrados a la madre o malformacio-
nes (Berkow, 1987). El resultado de la anoxia puede ser un daño permanente al cerebro del niño o incluso la muerte. El cerebro también puede ser dañado cuando el parto es difícil, especialmente cuando se hace un uso inadecuado de los fórceps.
POSPARTO
MÉTODO LEBOYER
En su libro Birth Without Violence , el obstetra francés, Frederick Leboyer (1975), subrayaba la importancia del tratamiento gentil y cariñoso al recién nacido. Sus ideas, que forman el método Leboyer, incluyen el uso
TABLA 4. TIPOS DE ANESTESIA UTILIZADOS EN EL NACIMIENTO.
En cantidades suficientes, producen inconciencia en la mujer. Solo se utiliza en etapas avanzadas del parto. Puede ocasionar vómitos y otras complicacio- nes; es una causa importante de muerte materna. Deprime el sistema nervioso y la respiración del infante. El óxido nitroso puede demorar el desarrollo motor del infante. Suelen tomarse de manera oral, a excepción del penotal sódico. Reduce la ansiedad y produce somnolencia. El penotal se inyecta por vía intravenosa para inducir sueño. Todos los tipos pueden hacer más lento el trabajo de parto y deprime el sistema nervioso y la respiración del infante. Reducen el dolor, elevan el estado de ánimo; pueden inhibir las contrac- ciones uterinas, ocasionar náuseas y vómito, deprime el sistema nervioso y la respiración del bebé. Induce relajación física, alivian la ansie- dad, pueden reducir el dolor. Tienen un efecto mínimo sobre el in- fante.
No reduce el dolor, pero induce un “sueño crepuscular” u olvido. Pueden causar excitación física. Tienen un efec- to mínimo sobre el infante. Bloquea el dolor en la vulva y el perineo
Anestesia general
Anestesia local Efectos (^) o regional Efectos
en el 50% de los casos. Tiene efectos mínimos sobre el infante. Bloquea el dolor por corta duración en el cuello uterino y el útero; no es efectivo en las últimas fases del parto. Puede disminuir la presión sanguínea de la madre, ocasionar complicaciones, hacer más lento el latido cardiaco del feto y precipitar la muerte fetal. Se utiliza durante el parto para anestesiar toda el área del nacimiento del abdomen a los pies. Puede interrumpir el trabajo de parto y las funciones motoras. Requiere el uso de fórceps. Generalmente no afecta al infante a menos que se administre mal; puede produ- cir insuficiencias cardiacas y respiratorias e incluso la muerte. Entumece de manera efectiva el área alre- dedor del perineo, parte baja del útero y del vientre a las rodillas. Puede ocasionar convul- siones y grave caída de la presión sanguínea de la madre. Puede requerir el uso de fórceps. Se utiliza frecuentemente para operaciones cesáreas. Requiere mayores dosis que la epidural, implica mayores riesgos para la madre y el infante. Puede ocasionar caída repentina de la presión sanguínea de la madre y falta de oxígeno al infante.
Anestesia por inhalación Óxido nitroso Éter Helotano Tiopental
Barbitúricos Nembutal Seconal Amital Pentotal sódico
Narcóticos Demerol Dolofina Nisentil
Tranquilizantes Valium Vistaril Esparina Prometazina
Anmésicos Escopolamina Atropina
Pudendal: inyección local de novocaína en el área vulvoperineal Paracervical: inyeccio- nes locales de novo- caína dentro del cuello uterino.
Espinal: inyección re- gional en el espacio al- rededor de la columna espinal.
Epidural: Inyecciones regionales administra- das de manera continua por medio de un catéter delgado y una jeringa en la espalda. Caudal: inyección re- gional administrada de manera continúa por medio de un catéter delgado una aguja en la espalda.
A RMIDA S ANDOVAL MORA
Como se muestra en la tabla 4-2, cada signo recibe una calificación de 0, 1 ó 2 (Greenberg, Bruess y Sands, 1986). El puntaje máximo es suma de las cinco escalas es 10, y es raro en- contrarlo. Un puntaje de 0 puede indicar muerte neonatal; de 1 a 3 indica que el infante está muy débil; de 4 a 6, moderadamente débil; y 7 a 10, en buena condición.
La evaluación de Brazelton
El doctor T. Berry Brazelton (1984) desarrolló la escala Bazelton de Evaluación de la Conducta Neonatal, que se utiliza para evaluar tanto la condición neurológica como la conducta del neonato (Brazelton, 1990). La escala es un in- dicador útil de la madurez del sistema nervioso
central así como de la conducta social, y resulta de utilidad para predecir problemas subsecuen- tes del desarrollo (Behrman y Vaughan, 1983). La escala evalúa cuatro áreas de la conducta del infante: · Conductas motoras (reflejos, coordina- ción mano-boca, y tono muscular) · Conducta adaptativa de interacción (es- tado de alerta, mimos) · Respuestas al estrés (reacción de sobre- salto) · Control fisiológico (capacidad para tran- quilizarse después de ser molestado)
En conjunto, la escala observa 26 conduc- tas específicas como la fuerza de varios reflejos (Brazelton, 1984).
TABLA 4. ESCALA APGAR.
La escala Apgar, desarrollada en 1952 por la doctora Virgina Apgar, es un índice del estado de salud del niño recién nacido. El sistema de calificación fue desarrollado para predecir la supervivencia, comprar diversos métodos de resucitación, evaluar ciertas prácticas obstétricas (como inducir el parto, la anestesia de la madre y las intervenciones cesáreas) y asegurar una observación más cercana del niño durante los primeros minutos de vida.
Se eligieron cinco signos de la condición física del bebé para la medición: la tasa cardiaca, el esfuerzo respiratorio, el tono muscular, la respuesta refleja (la respuesta a la prueba de respiración y la estimulación de la piel de los pies) y el color. Cada signo recibe un puntaje de 0, 1, ó 2 como se muestra en la tabla.
El puntaje obtenido en la escala Apgar es la suma de los cinco calificaciones y va de 0 a 10, donde es el puntaje óptimo. Un pun- taje de 0 puede indicar muerte neonatal; un puntaje de 1 a 3 indica que el infante está débil; el 4 a 6 moderadamente débil, y de 7 a 10, en condición buena a excelente. La evaluación se hace al minuto y a los cinco minutos. La primera indica la condición al nacimiento; la segunda combina la condición al nacimiento con los resultados de los cuidados proporcionados durante esos primeros minutos.
Signo Tasa cardiaca Esfuerzo respiratorio Tono muscular Respuesta refleja Respuesta al carácter en la fosa de la nariz (la prueba se realiza después de que la faringe ha sido limpiada) Palmada tangencial en el pie Color
0 Ausente Ausente Laxo Sin respuesta
No hay respuesta Azul, pálido
1 Baja (por debajo de 100) Llanto débil, hipoventilación Cierta flexión de las extre- midades Hace muecas
Hace muecas El cuerpo rosa, las extremi- dades azules
2 Más de 100 Buen llanto, fuerte Buena reflexión Tose o estornuda
Llanto o retira el pie Piel saludable sin decolo- ración
From “A Proposal for a New Method of Evaluation of a Newborn Infant” by Virginia A. Apgar, 1953, Anesthesia and Analgesia, 32 Copyright c 1975 International Anesthesia Research Society. Reprimented by permission.
