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Competencias Clínicas en la Formación Médica: Modelos y Estrategias Educativas, Apuntes de Medicina

Este documento analiza la importancia de las competencias profesionales y clínicas en la formación médica, ofreciendo una revisión de los conceptos y diferentes interpretaciones de la competencia, así como las tendencias actuales en la diseño de planes de estudio basados en las competencias finales de los alumnos. El documento también proporciona estrategias educativas para el aprendizaje declarativo, procedimental y en las relaciones humanas y éticas, con el objetivo de formar médicos competentes.

Tipo: Apuntes

2020/2021

Subido el 19/03/2024

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Introducción
En las dos últimas décadas se ha insistido en la necesidad de vincular la formación profesional con las
necesidades de desempeño en el área laboral, de ahí que los modelos educativos basados en competencias
laborales o profesionales se hayan difundido en las instituciones educativas a nivel mundial. Esta tendencia
internacional también ha alcanzado a México sobre todo en el área técnica, educación media superior y
también en la formación universitaria y desde luego en el ámbito de la educación médica.
En la actualidad resulta necesario, tanto desde el punto de vista educativo como asistencial encontrar
fórmulas para crear profesionales competentes. Sin embargo la educación basada en competencias ha sido
objeto de múltiples interpretaciones por lo que es importante definir y clarificar algunos conceptos.
Concepto de competencia
No existe un concepto univoco que defina la competencia, ya que este término tiene múltiples acepciones y
en ocasiones definiciones y conceptuaciones confusas en el contexto educativo. Las tres acepciones más
difundidas son:(capacidad, que es el saber hacer con los conocimientos adquiridos,(competitividad(que hace
alusión a una sociedad en la que se tiene que demostrar ser el mejor o el más eficiente, e(incumbencia(que
es la función que debe ser desempeñada por una persona o aquello que involucra afectivamente a un
individuo.
La competencia es un tipo de enseñanza único y exclusivo de los seres humanos, que involucra las tres
dimensiones de la mente humana: el saber y el hacer (dimensiones cognitivas) y la dimensión afectiva
(cognitivo expresiva) que son las actitudes, sentimientos y valores.
El concepto de competencia ocupa un lugar central: alude a un(saber hacer(que lleva a un desempeño
eficiente, el cual puede demostrarse mediante ejecuciones observables. Se trata de una capacidad para
resolver problemas, que se aplica de manera flexible y pertinente, adaptándose al contexto y a las demandas
que plantean situaciones diversas. La competencia no se limita a los aspectos procedimentales del
conocimiento, a la mera posesión de habilidades y destrezas, sino que va acompañada necesariamente de
elementos teóricos y actitudinales(1
Existen varias conceptuaciones correspondientes a enfoques distintos, una de las más aceptadas es la
concepción de(“competencia como relación holística o integrada”, en la cual toda competencia se plantea
como un complejo estructurado de atributos generales (conocimientos, actitudes, valores y habilidades)
requeridos para interpretar situaciones específicas y desempeñarse en ellas de manera inteligente. Bajo un
enfoque integrado u holístico, dicha concepción reúne tanto las habilidades derivadas de la combinación de
atributos, como las tareas determinadas para situaciones específicas, tomando en cuenta el contexto y la
cultura del lugar de trabajo en el que se genera el proceso. De acuerdo con esta noción integradora, las
competencias involucran no solo los conocimientos y técnicas, sino que además comprometen la ética y los
valores como elementos de desempeño competente, la importancia del contexto y la posibilidad de
demostrarlo de diferentes maneras(2
Competencia profesional
La competencia profesional ha sido definida como la conducta real del individuo durante el ejercicio de su
profesión, o sea que la competencia está directamente relacionada con las características y las funciones que
cumple un profesionista en la sociedad.
Un profesional puede acreditar el ser competente, pero ante una situación real no demostrar el saber hacer y
el buen juicio, por lo que no responde al nivel profesional de calidad exigible en aquella situación.
Kane3(define la competencia profesional como “el grado de utilización de los conocimientos, las habilidades y
el buen juicio asociados a la profesión, en todas las situaciones que se pueden confrontar en el ejercicio de la
práctica profesional”. En esta definición que es una de las más dinámicas y completas se encuentra una
dimensión que es fundamental: la capacidad de un profesional de utilizar su buen juicio o sea de razonar para
tomar decisiones.
La competencia profesional es la capacidad de desempeño, lo cual depende de tres componentes: el perfil
profesional determinado por las aptitudes y rasgos de personalidad, los conocimientos, habilidades y actitudes
adquiridas en la formación y las desarrolladas en la práctica profesional. Esto implica conocimientos y
acciones unidas a las actitudes y valores personales.
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Introducción En las dos últimas décadas se ha insistido en la necesidad de vincular la formación profesional con las necesidades de desempeño en el área laboral, de ahí que los modelos educativos basados en competencias laborales o profesionales se hayan difundido en las instituciones educativas a nivel mundial. Esta tendencia internacional también ha alcanzado a México sobre todo en el área técnica, educación media superior y también en la formación universitaria y desde luego en el ámbito de la educación médica. En la actualidad resulta necesario, tanto desde el punto de vista educativo como asistencial encontrar fórmulas para crear profesionales competentes. Sin embargo la educación basada en competencias ha sido objeto de múltiples interpretaciones por lo que es importante definir y clarificar algunos conceptos. Concepto de competencia No existe un concepto univoco que defina la competencia, ya que este término tiene múltiples acepciones y en ocasiones definiciones y conceptuaciones confusas en el contexto educativo. Las tres acepciones más difundidas son: capacidad , que es el saber hacer con los conocimientos adquiridos, competitividad que hace alusión a una sociedad en la que se tiene que demostrar ser el mejor o el más eficiente, e incumbencia que es la función que debe ser desempeñada por una persona o aquello que involucra afectivamente a un individuo. La competencia es un tipo de enseñanza único y exclusivo de los seres humanos, que involucra las tres dimensiones de la mente humana: el saber y el hacer (dimensiones cognitivas) y la dimensión afectiva (cognitivo expresiva) que son las actitudes, sentimientos y valores. El concepto de competencia ocupa un lugar central: alude a un saber hacer que lleva a un desempeño eficiente, el cual puede demostrarse mediante ejecuciones observables. Se trata de una capacidad para resolver problemas, que se aplica de manera flexible y pertinente, adaptándose al contexto y a las demandas que plantean situaciones diversas. La competencia no se limita a los aspectos procedimentales del conocimiento, a la mera posesión de habilidades y destrezas, sino que va acompañada necesariamente de elementos teóricos y actitudinales 1 Existen varias conceptuaciones correspondientes a enfoques distintos, una de las más aceptadas es la concepción de “competencia como relación holística o integrada” , en la cual toda competencia se plantea como un complejo estructurado de atributos generales (conocimientos, actitudes, valores y habilidades) requeridos para interpretar situaciones específicas y desempeñarse en ellas de manera inteligente. Bajo un enfoque integrado u holístico, dicha concepción reúne tanto las habilidades derivadas de la combinación de atributos, como las tareas determinadas para situaciones específicas, tomando en cuenta el contexto y la cultura del lugar de trabajo en el que se genera el proceso. De acuerdo con esta noción integradora, las competencias involucran no solo los conocimientos y técnicas, sino que además comprometen la ética y los valores como elementos de desempeño competente, la importancia del contexto y la posibilidad de demostrarlo de diferentes maneras 2 Competencia profesional La competencia profesional ha sido definida como la conducta real del individuo durante el ejercicio de su profesión, o sea que la competencia está directamente relacionada con las características y las funciones que cumple un profesionista en la sociedad. Un profesional puede acreditar el ser competente, pero ante una situación real no demostrar el saber hacer y el buen juicio, por lo que no responde al nivel profesional de calidad exigible en aquella situación. Kane^3 define la competencia profesional como “el grado de utilización de los conocimientos, las habilidades y el buen juicio asociados a la profesión, en todas las situaciones que se pueden confrontar en el ejercicio de la práctica profesional”. En esta definición que es una de las más dinámicas y completas se encuentra una dimensión que es fundamental: la capacidad de un profesional de utilizar su buen juicio o sea de razonar para tomar decisiones. La competencia profesional es la capacidad de desempeño, lo cual depende de tres componentes: el perfil profesional determinado por las aptitudes y rasgos de personalidad, los conocimientos, habilidades y actitudes adquiridas en la formación y las desarrolladas en la práctica profesional. Esto implica conocimientos y acciones unidas a las actitudes y valores personales.

Competencia clínica La competencia clínica se considera como la parte esencial de la formación profesional del médico tanto a nivel de pregrado como de postgrado, ya que es básica para una atención médica de calidad e integral. La importancia de la competencia clínica se pone de manifiesto en las expectativas que tiene la sociedad actual de los médicos:

  1. Un médico debería ser técnicamente competente en términos de conocimientos y habilidades y competente en su habilidad para comunicarse con los pacientes y con otros profesionales de la salud.
  2. Debería entender y contribuir a todas las metas de la atención de la salud: prevención, curación, rehabilitación y cuidados de apoyo; y debería reconocer que su principal contribución es aumentar la calidad de vida de sus pacientes.
  3. Debería estar informado de los conocimientos validados científicamente, de la efectividad de las nuevas terapéuticas o pruebas diagnósticas y usar solo los procedimientos diagnósticos y terapéuticos que han mostrado ser efectivos en situaciones clínicas apropiadas.
  4. Debería reconocer cuando la información requerida para las decisiones clínicas es incompleta y contribuir al desarrollo de nuevo conocimiento 4 Cualquier actividad compleja como la competencia clínica, se enfrenta a la búsqueda de una clasificación satisfactoria o tipología. Hay varias características en el problema de categorización. Una forma simple basada en la literatura educacional tradicional divide la competencia en los dominios cognoscitivo, afectivo y psicomotor. Otros esquemas utilizan los componentes del encuentro clínico: toma de historia clínica, examen físico, órdenes de exámenes, diseño de un plan de manejo y seguimiento del paciente. Algunos otros esquemas van más allá del encuentro médico-paciente para incluir autoeducación, enseñanza y actividades de dirección. Según Norman^4 la competencia clínica es un conjunto de atributos multidimensionales y hace la categorización siguiente:

 Habilidades clínicas: la habilidad para adquirir información al interrogar y examinar pacientes e

interpretar el significado de la información obtenida.

 Conocimientos y comprensión: la habilidad para recordar conocimiento relevante acerca de

condiciones clínicas que lleven a proveer atención médica efectiva y eficiente para los pacientes.

 Atributos interpersonales: la expresión de aquellos aspectos de carácter profesional del médico que

son observables en las interacciones con pacientes.

 Solución de problemas y juicio clínico: la aplicación del conocimiento relevante, habilidades clínicas y

atributos interpersonales para el diagnóstico, investigación y manejo de los problemas de un paciente dado.

 Habilidades técnicas: La habilidad para usar procedimientos y técnicas especiales en la investigación

y manejo de pacientes. El reporte del Comité de la Asociación Americana de Colegios Médicos categoriza los componentes de la competencia en tres grupos: cualidades acumulativas, permanentes e inferidas. Las acumulativas son las que están directamente influenciadas por el proceso educacional (conocimientos, habilidades, técnicas, eficiencia bajo estrés y uso efectivo del tiempo); las permanentes por lo general no son modificables por las intervenciones educacionales (ejemplos son la conducta ética y la sensibilidad); las inferidas son las que se vuelven importantes en la educación de postgrado (la habilidad para supervisar y para enseñar)^5 Para Hull^6 , la competencia comprende muchas y diversas áreas, incluyendo la base de conocimientos, la habilidad para aplicar el conocimiento, la habilidad para obtener nuevo conocimiento, las habilidades para adquirir información (por el interrogatorio, el examen físico, las pruebas de laboratorio), la habilidad para sintetizar la información clínica (formular y probar hipótesis y resolver problemas), la habilidad para desarrollar e implementar planes de manejo (diagnóstico, tratamiento, educación del paciente, interconsulta, seguimiento) y las características personales (los hábitos y conductas profesionales, la responsabilidad y las actitudes). Southgate^7 ha descrito una extensa definición de competencia que se refiere no solamente a la habilidad, sino además a lo que se debería seleccionar y ejecutar consistentemente, tareas clínicas relevantes en el contexto del ambiente social para resolver problemas de salud individuales y grupales de una manera eficiente,

de los problemas del paciente Núcleo de relaciones humanas y éticas ¿Cómo debo interactuar?

  • Habilidades de comunicación interpersonal
  • Actitudes ante el paciente y sus familiares
  • Habilidades adaptativas
    • Capacidad para establecer una adecuada relación médico-paciente. - Capacidad para asumir y demostrar actitudes éticas apropiadas hacia el paciente, su familia, el equipo de salud y su comunidad. - Capacidad de comprender la importancia de la situación psicosocial en la génesis de la enfermedad y su modificación favorable como recurso potencial de prevención CONTEXTO DE COMPETENCIA: Escenarios, recursos y características socioeconómicas y culturales de la comunidad e instituciones en donde se desarrolla la competencia clínica. (PAPIME 1997, Facultad de Medicina UNAM) Comentarios En los últimos años, las tendencias educativas están orientadas a la formación profesional en función de las competencias finales del alumno, modificando la consideración de la enseñanza exclusivamente fundamentada en la tarea docente a la basada en el aprendizaje y trabajo del alumno. Este tipo de educación también se ha definido como educación basada en el producto o en los resultados y no es una educación centrada en sí misma, sino que está determinada por un referente externo: las necesidades de la sociedad^9 La educación basada en las competencias finales del estudiante de medicina, tanto a nivel de pregrado como de postgrado, tiene muchas ventajas: obliga a diseñar de manera práctica y coherente las materias, permitiendo la distinción entre lo esencial y lo no esencial; permite la aplicación de metodología y estrategias educativas diferentes en función de la materia y la dinámica del grupo; incrementa la responsabilidad del alumno haciéndolo participar de manera activa en su proceso de aprendizaje; Las competencias determinan aquello que deben aprender los estudiantes y aquello que debe ser evaluado, además de constituir el eje de todo el proceso de enseñanza-aprendizaje. Su definición es una tarea fundamental, tanto para el personal implicado en la formación del futuro profesional como para las instituciones de salud y la sociedad en general. En el terreno pedagógico la educación basada en competencias ha propiciado retornar al debate básico entre erudición contra educación pragmática y de la educación tradicional (centrada en el docente, con relevancia de los contenidos cuya función básica era la erudición) en contra de la educación activa (centrada en el alumno, con estrategias de aprendizaje participativas en la que lo relevante es la actividad espontánea y en la que se respeta el descubrimiento propio) El desarrollo de las competencias clínicas requiere de experiencias clínicas repetidas y reflexivas que sirvan para conformar los llamados “libretos de enfermedad” que en el clínico experto están bien estructurados y en el estudiante se encuentran todavía muy limitados. El término "libreto de enfermedad" se ha definido como un bloque de construcción del conocimiento clínico experto, que une: el conocimiento acerca de las circunstancias de los pacientes y el contexto, que puede llevar a la enfermedad (condiciones facilitadoras) el proceso fisiopatológico actual que se está llevando a cabo (la falla) y la manera en que se expresa en signos y síntomas (las consecuencias)^10 La educación basada en competencias ha influido también en forma importante en la evaluación del aprendizaje, la cual generalmente estaba enfocada primordialmente al área cognoscitiva, por lo que si el alumno obtenía resultados satisfactorios en este tipo de exámenes, habitualmente de opción múltiple, se daba por hecho que había adquirido las habilidades, destrezas y actitudes que se necesitan para lograr la competencia clínica.

Miller^11 desarrolló un modelo representado por una pirámide que incluye los diferentes niveles de capacitación en los que se sustenta la competencia profesional del médico y en los que a su vez se puede desarrollar la evaluación, en la base de la pirámide sitúa los conocimientos que un profesional necesita para desempeñar sus tareas de manera eficaz ”sabe” , en el siguiente nivel la capacidad del profesional para utilizar los conocimientos “sabe como” , en tercer nivel es cómo actuaría y llevaría a cabo sus funciones si se encontrara en una determinada situación ”muestra como” , finalmente en el vértice se sitúa la actuación, lo que exige una observación directa del profesional, su práctica habitual con pacientes y situaciones clínicas reales “hace”. Este modelo resume muy bien el constructo de la competencia y permite operacionalizar su evaluación y en particular la elección de los instrumentos para evaluar cada nivel. Es fundamental para una evaluación completa e integral cubrir toda la pirámide (Figura 1). Figura 1. Pirámide de compete ncia de Miller Actualmente para evaluar la competencia clínica en la mayoría de las universidades del mundo se está utilizando el Examen Clínico Objetivo Estructurado, conocido por sus siglas en inglés como OSCE (Objetive Structured Clinical Examination) , este método descrito por Harden^12 en 1979, se considera hasta el momento el más completo y objetivo, ya que permite evaluar todos los componentes que conforman la competencia clínica. En la Facultad de Medicina de la UNAM se está utilizando este método desde 1997 para evaluar el proceso formativo de los estudiantes de pregrado, posteriormente se ha aplicado en postgrado en algunas especialidades y desde 2002 en la fase práctica del Examen Profesional 13,14,15,16, Resumen En este trabajo se hace una revisión de los aspectos conceptuales y diferentes interpretaciones que se han

Referencias

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  14. LARIOS MH, CORTÉS GT, TREJO MJ. (2002) “Assessing clinical competence during the internship“ Facultad de Medicina, UNAM, México, Abstracts del Congreso de la Asociación de Educación Médica Europea AMEE , Agosto, Lisboa, Portugal.
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  16. LARIOS MH, ET AL. (2005) “Examen profesional con el Examen Clínico Objetivo Estructurado”. Revista de la Educación Superior .; Vol. XXXIV (4): 7-
  17. TREJO MJ, LARIOS MH, ET AL (2000) “Competencia Clínica en el área de Medicina Familiar”. Archivos de Medicina Familiar ; 2(3): 65-