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COMPENDIO DE PEDIATRIA
TEMA I. SEMIOLOGÍA PEDIÁTRICA Y EXPEDIENTE CLÍNICO PEDIÁTRICO.
PEDIATRÍA
Rama de las ciencias médicas que estudia integralmente la salud en el periodo de vida que abarca desde la concepción hasta la adolescencia. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS Que han hecho necesaria la separación de las ciencias medias como ciencia independiente Biológicas Médicas Sociales CLASIFICACIÓN DE LA PEDIATRÍA SEGÚN EL GRUPO DE EDADES:
- Etapa intrauterina o periodo prenatal Primer trimestre o periodo embrionario Segundo trimestre periodo fetal precoz, intermedio o temprano Tercer trimestre o periodo fetal tardío
- Etapa de parto o nacimiento
- Etapa extrauterina o periodo posnatal Recién nacido Lactante Transicional Preescolar Escolar Adolescencia CONFECCIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA Elaborar el expediente clínico es un elemento esencial para elaborar un juicio diagnostico acertado, pautas para tratamiento, y solucionar los diferentes problemas de salud a los que nos enfrentamos. PRINCIPIOS BÁSICOS A TENER EN CUENTA PARA UNA CORRECTA ANAMNESIS Adecuarás la confección de la historia clínica a cada contexto sin violar nunca los principios más esenciales. Mirar a los ojos de la persona que nos brinda la información, ser atentos y amistosos y evitar críticas, recriminaciones sobre determinadas conductas y recriminaciones Dirigirse con respeto, evitar el tuteo o usar cualquier término que pueda causar confusión o susceptibilidad. Lograr la mayor privacidad posible y brindar absoluta confidencialidad sobre la información recibida.
Permitir que el familiar exprese todas sus preocupaciones sin mostrar impaciencia, y guiarás luego el interrogatorio hacia aquellos elementos que requieran más detalles. Evitarás realizar preguntas que sugieran una respuesta. No olvidarás que la entrevista, sobre todo de un niño enfermo constituye un momento de estrés para la madre o familiar y esto puede provocar el olvido de algunos antecedentes importantes, sobre los cuales tendrás que volver a preguntar. Insistirás en la importancia de un interrogatorio minucioso a la familia o al propio paciente en caso de que se trate de un adolescente. Brindarás la opción al niño, siempre que sea posible, de expresar sus preocupaciones y de ser necesario le ofrecerás privacidad para referir aspectos que puedan haber ocultado en presencia de los padres. Recordarás que no siempre tendrás la posibilidad de obtener los datos de forma sencilla y fluida, puedes enfrentarte a situaciones especiales , que requerirán de una práctica sistemática para que adquieras las habilidades y hábitos necesarios que pondrás en práctica como profesional. PARTICULARIDADES Y PRINCIPIOS GENERALES QUE DEBEN SEGUIRSE AL REALIZAR EL EXAMEN FÍSICO DE UN NIÑO En una observación inicial debes ser capaz de apreciar si te enfrentas a un caso grave o no. Lograr esta habilidad debe ser la primera aspiración. Siempre realizarás los exámenes general, regional y por aparatos o Sistemas , independientemente del orden. Diferenciarás el examen físico de un lactante y el de un niño mayor, relacionada con la maduración de los diferentes órganos y sistemas, que serán objeto de exploración en relación con la edad del niño El examen inicia desde el momento en que el paciente entra a la consulta o durante el interrogatorio sin que el niño se sienta examinado. Ganarás la confianza del niño antes de realizar las distintas maniobras del Examen físico. Evitarás al máximo causar molestias innecesarias al paciente y dejarás para el final las maniobras más desagradables. Iniciarás el examen físico del lactante y el niño pequeño en los brazos de la madre y de acuerdo a las necesidades puede examinarlo acostado en la mesa o la camilla.
5.) Antecedentes Natales Características del parto (eutócico o distócico). Semanas de gestación. Fecha, lugar, duración del trabajo de parto y periodo expulsivo. Ruptura de membranas. Líquido amniótico (cantidad y aspecto). Placenta (peso y características) 6.) Antecedentes Postnatales. Peso Talla Perímetro cefálico y torácico Evaluación Apgar Llanto al nacer Antecedente de maniobras de reanimación. Presencia de cianosis o ictericia. Medicamentos recibidos. Estudios de laboratorio y Terapias. Presencia de enfermedades. En el pretérmino tener en cuenta enfermedades respiratorias, asfixia, conexión a ventilación mecánica y Membrana hialina 7.) Antecedentes Patológicos Personales Enfermedades. Intervenciones quirúrgicas. Accidentes (hogar, escuela o vía pública) 8.) APF Datos de los padres (edad, estado civil, constitución familiar, convivencia estable o no, escolaridad, salud, ocupación, hábitos). Enfermedades (TB, (ETS), atopías, Epilepsia, AB, CV, DM, hereditarias o genéticas). 9.) Antecedentes Nutricionales Lactancia materna (tiempo de duración, frecuencia, causa de la supresión). Lactancia artificial (edad de comienzo, cual o cuales tipos de leche se han suministrado, modo de preparación, cantidad y frecuencia de su administración). Inicio de la ablactación (cuales alimentos le han introducido, forma de preparación, cantidad suministrada, frecuencia). 10.) Inmunizaciones Cumplimiento del esquema de vacunación. Fecha y tipos de vacunas. Reacciones secundarias. 11.) Desarrollo psicomotor
Motor fino Motor grueso Lenguaje Social adaptativo 12.) Datos socioeconómicos y de higiene ambiental Nivel cultural y socioeconómico familiar. Calidad de la atención familiar al niño. Accesibilidad a la asistencia médica. Higiene personal y de la vivienda donde se desarrolla el niño. 13.- Escolaridad Tipo de escuela a la que asiste Grado que cursa, rendimiento y dificultades en el desempeño escolar. 14.- Historia Psicosocial Elementos epidemiológicos, Familiares, Sociales y del contexto general en que se desarrolla el niño
Examen
Físico
EXAMEN GENERAL:
Medidas antropométricas. Peso, talla, PC, PT. Plicometría Medición de fontanela anterior. Cálculo del área de grasa y área muscular IMC. Signos vitales: TA FC FR Temperatura. PIEL Coloración, humedad, sensibilidad, temperatura local y generalizada, erupciones, descamaciones, ulceraciones, cicatrices, edema, nódulos, equimosis, hemangiomas, petequias, huellas de rascado, manchas mongólicas hipercrómicas e hipocrómicas. FANERAS Características del pelo de cabeza, axilar, pubiano. Coloración de la uñas, forma y fragilidad. EXAMEN REGIONAL
Posición de la Tráquea, Tiroides (tamaño, consistencia y desplazamiento). TORAX Tamaño Forma Asimetría, Movimientos Tipo de respiración, FR Percusión, Auscultación V vocales. CORAZÓN FC Localización de latido, Ruidos cardiacos Soplos Cardiomegalia. ABDOMEN: Reflejos cutáneos Hernias Cicatriz umbilical. Volumen Forma, Peristalsis (localización, dirección del moviendo) Hiperestesia Tono muscular Dolor superficial o profundo a la presión Hígado (tamaño, consistencia, dolor) Bazo, riñón, vejiga. Tumoraciones (localización, tamaño, forma, consistencia, movilidad y dolor). EXTREMIDADES Deformidades congénitas (luxación de cadera, anomalías de las falanges, pié bott, equino varo, acondroplásia, etc.) Adquiridas (raquitismo, sífilis, tuberculosis. Artritis reumatoide). Articulaciones (aumento de tamaño, sensibilidad, temperatura, color y movilidad). GENITALES Deformidades, hernias.
Pene: fimosis, adherencias prepuciales hipospadias). Testículos: tamaño, hidrocele, criptorquídea, transiluminación, tumores, cordón espermático, varicocele. Vulva: himen, adherencias, secreción, clitóris, integridad. Evaluar Tanner. ANO RECTAL: Atresia Físuras Condilomas Prolapso rectal Eritema perianal Absceso perianal Aspecto. VASCULAR PERIFÉRICO Características del pulso Variación de una extremidad a otra. Cambios de coloración de la piel Pulso Tensión arterial (brazalete apropiado), Llenado capilar. 1.) EXAMEN POR SISTEMAS A.- NEUROLÓGICO Estado mental Nivel de conciencia Cooperación Orientación (tiempo, lugar y persona). Actitudes o movimientos anormales Memoria Lenguaje Irritabilidad Reflejo de moro, de búsqueda, prensión, succión y deglución. Perímetro cefálico. a.- Pares craneales I Olfatorio: se explora en casos especiales. II Optico: campos visuales, fondo de ojo. III, IV, V. Pupilas: tamaño, simetría, respuesta de la luz, acomodación, reflejo consensual. Movimientos oculares, nistagmus, estrabismo, ptosis y parálisis. VI Motor, estrabismo convergente. VII Asimetría facial, percepción gustativa2/3 anteriores lengua. VIII Agudeza auditiva, conducción aérea, ataxia.
C.- A. DIGESTIVO
D.- A. CARDIOVASCULAR
Latido de la punta si es visible o palpable. Características de los latidos cardíacos Soplos Frecuencia cardiaca al minuto Pulsos periféricos Llene capilar Tensión Arterial, esta última se tomará a partir de los 3 años. E.- A. RESPIRATORIO Expansibilidad torácica Percusión Murmullo vesicular Presencia de estertores Ruidos trasmitidos Polipnea Tiraje Frecuencia respiratoria Al realizar el examen físico es importante conocer los valores y variaciones de las medidas antropometricas y signos vitales.
Cuadro de Mensuraciones
Peso Talla Circunferencia cefálica
Normal 3300-3400g. (7.5lb.) Bajo Peso Menor de 2500g Peso Insuficiente 2501-2999g Peso adecuado 3000-3999g Sobrepeso Mayor de 4000g Obeso Mayor 4200g N. 50cm (49 – 51) 1er año 1T 9cm 2T 7cm. 3T 5cm 4T 3cm Total: 24cm 2 años: 12cm 3 años: 10cm 4años: 8cm N. 34cm ( 32 – 36 ) 1er año 1T 6cm 2T 3cm 3T 2cm 4T 1cm Total: De 10.8 a 12cm 2do años 2cm 3er año Total: 49cm 5to año Total: 50cm Escolar 2.3cm 0-10 días 1º Semestre 2º Semestre 5meses 1 año 2.5 años 5años Recupera el valor del peso al nacer. 1onza diaria ½ Libras semanal 1Libra quincenal 2 libras mensual 1 Libra al mes Duplica Triplica Cuadriplica Duplica el peso del 1er año
10 años 14 años PN x 10 PN x 15 años Total: 55cm
Signos Vitales
Presión arterial Frecuencia cardiaca según edad Frecuencia respiratoria Edad (T.A. Sistólica) 95 Percentil 0 a 28 días Lactante Preescolares Escolares Adolescentes 60 resp / min 50 resp / min 40 resp / min 25 resp / min 20 resp / min Frecu encia media Dos desviac. Standar 7 días 8 a 30 días 2 años o menos 3 a 5 años 6 a 9 años 10 a 12 años 13 a 15 años 16 a 17 años 18 años = ó > 96 mm Hg = ó >104 “ = ó > 112 “ (T.A.S.) = ó > 74 “ (T.A.D.) = ó > 116 “ (T.A.S.) = ó > 76 “ (T.A.D.) = ó > 122 “ (T.A.S.) = ó > 78 “ (T.A.D.) = ó > 126 “ (T A.S.) = ó > 82 “ (T.A.D.) = ó > 136 “ (T.A.S.) = ó > 86 “ (T.A.D.). = ó > 138 “ (T.A.S.) = ó > 88 “ (T.A.D.) = ó > 140 “ (T.A.S.) = ó > 90 “ (T.A.D.) Nacimiento 1er mes 1 a 6 meses 6 a 12 m 1 a 2 años 2 a 4 años 6 a 10 años 10 a 14 años 14 a 18 años
Exploración de pares craneales
Reflejos primitivos D. del lenguaje C. del esfínter D. dentario
Desaparecen Reflejos 2meses: Gorjea 4meses: cuco 8meses:
- ma-má
- Pa-pá
- Ta-tá 18meses: Grupo de palabras gesticulando. 24m eses: Oraciones cortas 3-4 palabras. Anal. Control de 1 a 2años Vesical. Control de día : Antes de los 3 años Control de día y noche: Antes de los 5 años
ICI
ICS
ILI
ILS
CI
CS
PMI
PMS
PreMI PreMS Decidual 6m 7.5m 7m 9m 16m 18m 12m 14m 20m 24m 20 piezas Antes de 2meses I. del tronco (Galand) E. cruzado Natatorio De 2 a 6 meses Apoyo positivo Antes de 4-5 meses Moro Magnus Marcha De 0 a 6 meses Landau 6 años Inicia el cambio 11 años Termina Antes de 6 meses Presión plantar y palmar
ICI
ICS
ILI
ILS
CI
CS
PBI
PBS
SBI
SBS
PMS
SMI
SMS
TM
Definitivo 6-7 años 7-8 años 7-8 años 8-9 años 9-10 años 11-12 años 10-12 años 10-11 años 11 a 12 años 10-12 años 6-7 años 11-13 años 12-13 años 17-21 años. 32 piezas De 1 a 1. años Hociqueo Antes de 2 años Babinsky Empieza 4- 6m y no desaparece Paracaídas No desaparecen Respiratorio Succión Deglución DESARROLLO PSICOMOTOR
RN LACTANTE TRANSICIONAL^ PREESCOLAR ESCOLAR
Es un ser reflejo, eminentemen te subcortical 1m Sigue la luz y objetos brillantes. 2m Sonríe y gorjea. 3m Sostiene la cabeza y gira la cabeza y cuello. 4m Junta las manos en el centro y agarra los objetos 5m Gira sobre el abdomen. 6m Se sostiene sentado apoyado adelante sobre sus brazos. 7m Presión pulgar- palma, alcanza los objetos y los trans fire de una mano a otra. 8m Pinza digital 9m Sienta solo 10m Gatea 11m Se para con apoyo 12m Camina con apoyo 14m Camina sin apoyo 15m Sube escaleras, asistido con la mano, corre con el cuerpo rígido, construye torres de 3 0 4 cubos, usa la cuchara. 2 años Corre, señala la nariz, ojos y boca, construye frases de 3 palabras. 3 años Dice su apellido, sexo, come, dibuja una cruz, se abrocha , y sube escaleras. 4 años Juega en cooperación, memoriza frases, baja las escaleras. 5 años Define objetos pro su uso, conoce colores primarios y juegos de competencia. 6 años Dibuja triangulos, diferencia la mañana de la noche y la izquierda de la derecha. 7 años Copia rombo, sabe los días de la semana. 8 años cuenta a la inversa del 20 al 0, dice la hora hasta los cuartos, participa en juego de reglas. 9 años Repite los meses del año, da cambio de monedas, lee por iniciativa propia. 10 años Escribe cartas cortas y hace trabajo creativo simple. ESQUEMA DE VACUNACIÓN
TIPO DE VACUNA INDICACIONES ESQUEMA DOSIS VIA REGION
BCG anti TB Niños 6 horas de nacido hasta 45 días de nacido ALTA MATERNA 0.05 ml i.d Deltoidea HBV En madres con Ag positivo RN Y niños Personal de alto riesgo No administrar a madres embarazadas 1° dosis 12-24 hrs 2°dosis al mes de vida 3°dosis a los 2 meses 4°dosis a los 12 meses de edad 0.5 ml i.m 1/3 medio Región anterolateral del muslo o en la región deltoidea HBV En hijos de madres Ag negativo Lo mismo 1° dosis 12-24 hrs después de nacido 2° dosis 1 mes de vida 3° dosis 6 meses de vida 0.5 ml i.m 1/3 medio Región anterolateral del muslo DPT O TRIPLE 2 meses – 7 años de 1° dosis 2 meses 0.5 ml i.m 1/3 medio Región
PUERICULTURA
Es la pediatría preventiva o la higiene del niño, comprende aquellas normas y procedimientos dirigidos a proteger la salud y promover un desarrollo y crecimiento optimos de acuerdo a las capacidades y potencialidades genéticas del niño. Es aplicable a toda la etapa de la niñez pero en la práctica se aplica a niños de edades tempranas. En las consultas de puricultura los objetivos generales son los siguientes: Evaluar el funcionamiento biopsicosocial del niño o adolescente. Identificar, diagnosticar y manejar precozmente los problemas de salud que puedan surgir. Prevenir o disminuir problemas futuros. Orientar a los padres en el cuidado y atención de sus hijos y a éstos en su autocuidado. Para su mejor comprensión la consulta de Puericultura se divide en dos etapas: La puericultura prenatal La puericultura postnatal La puericultura postnatal se clasifica según la edad el niño en: Puericultura del recién nacido: 0 a 28 días. Puericultura del lactante: 1- 11 meses. Puericultura a niños preescolares: 1 - 4 años. Puericultura a niños escolares: 5 - 9 años. Atención a adolescentes: 10 - 19 años. CASOS DE RIESGO Recordar que en todas las edades, y sobre todo en el menor de un año, los casos de riesgo tienen un seguimiento diferenciado. El médico debe conocer las categorías de riesgo de los niños bajo su atención, de modo que pueda planificar acciones de salud y con ello influir, de forma decisiva, en la reducción de la morbilidad y mortalidad. ENTRE LAS DIFERENTES SITUACIONES DE RIESGO SE PUEDEN MENCIONAR: 0-1 mes. Bajo Peso al Nacer: < 2500 gramos en los primeros 6 meses. Edad Gestacional: Hasta 33 semanas. Gemelar o más. Desnutrido. Antecedentes de enfermedad aguda grave. Antecedentes de enfermedad crónica No lactancia materna en el menor de 3 meses Enfermedades diarreicas y respiratorias frecuentes Riesgo social: Bajo nivel de escolaridad de la madre Bajo nivel socioeconómico Madre adolescente Madre soltera Embarazo no deseado
Riesgo menos grave: Peso al Nacer: 2500 – 3000 gramos No LME hasta los 6 meses Crecimiento inestable CONSULTA DE PUERICULTURA Interrogatorio 1.) Datos generales Se deberá interrogar acerca de la situación de salud del niño desde egresado, así como el comportamiento de sus funciones fisiológicas (come duerme, como come, defeca bien, orina bien y el llanto). 2.) Antecedentes Prenatales(Madre) Edad, peso y talla. Historia obstétrica Embarazo actual Tratamientos recibidos Control del embarazo Resultados de la ecografía fetal. 3.) Antecedentes Natales : Características del parto Condiciones del recién nacido al nacimiento: (La edad gestacional, el Apgar y la condición al nacer, malformaciones congénitas y la evolución en las primeras horas de vida). Peso, talla, circunferencia cefálica, la circunferencia torácica Llanto al nacer Antecedente de maniobras de reanimación La presencia de íctero o cianosis Medicamentos recibidos. 4.) Antecedentes Postnatales Caída del cordón umbilical. Si existe alguna patología perinatal 5.) APP 6.) APF 7.) Evaluación de las características de la familia Tamaño de la familia Si es nuclear o extendida, Estado civil de los padres Presencia o no de figura materna y paterna. Características de las relaciones entre los miembros de la familia (fusionada, conflictiva, distante, violenta, ruptura de la relación) Condiciones socioeconómicas (condiciones de la vivienda, escolaridad y
Los reflejos de acuerdo a la edad (primitivos, osteotendinosos) Tono muscular Pares craneales Fondo de Ojo EXAMEN REGIONAL: A.- Abdomen Características generales Características de la región umbilical (hernia, granuloma, caida del cordón, presencia de fetidez, sangramiento o sepsis.) RHA Existencia de hepatoesplenomegalia, masa abdominal palpable (fecaloma, globo vesical, tumores, entre otros). B.- Genitales externos y región anorectal : “Deben ser revisados siempre y en presencia de los padres o tutores”. Presencia de testiculos en las bolsas La adherencia balano prepucial, (a veces hasta 5, 10 o más años después del nacimiento se produce una separación completa espontáneamente), La presencia de malformaciones congénitas (criptorquidia, hipospadia, fistulas, genitales ambiguos, himen imperforado entre otras), deben ser interconsultadas precozmente. Las niñas con adherencias labiales pueden ser observadas sin tratamiento mientras no exista obstrucción al flujo de orina, la mayoría de éstas desaparecen espontáneamente con la higiene habitual y durante la pubertad. Ante la sospecha de violación o abuso sexual NO deben manipularse los genitales y debe ser valorado por la consulta especializada según lo establecido. En los adolescentes se considerarán aspectos especiales: desarrollo sexual.
Impresión D iagnóstica
Orientaciones
a la madre:
• RECIEN NACIDOS:
Captación: Primeras 48 - 72 horas tras el nacimiento del niño. Evaluación dentro de los primeros 7 días después del alta hospitalaria. Lactancia materna exclusiva (6 meses). Prueba de diagnóstico precoz del Hipotiroidismo Congénito y Fenilcetonuria, Galactosemia, déficit de biotinidasa, y 21 hidroxilasa. Disminución del peso corporal en los primeros días de nacido. Posición en que debe acostar al niño. Características del aseo del niño (a). Evitar uso de palanganas. Orientaciones sobre el cuidado de la piel (Dermatitis del pañal). Fimosis y adherencia balano prepucial, hidrocele, testículos no descendidos. Crisis genital, intumescencia mamaria. Característica de las deposiciones y la orina. Característica del sueño.
Qué hacer ante: cólicos, regurgitaciones y variaciones de temperatura en el niño. Diarreas transicionales Ictero fisiológico Prevención de accidentes en el hogar Estimular el desarrollo de la inteligencia y los movimientos del recién nacido. Plan de inmunizaciones correspondientes. Importancia de los baños de sol y de la no exposición excesiva al sol y en horarios inapropiados. Criterios de riesgo (Si lo tiene). Informar a los padres sobre el estado de salud de su hijo.
- LACTANTES Frecuencia de consultas. Sobre el desarrollo físico del niño. Estado de salud actual del niño. Lactancia materna exclusiva (6m) y complementada (2 años). Características del sueño. Plan de inmunizaciones correspondientes a su edad (ver esquema). Ablactación según edad (ver guía .de ablactación). Enseñar actividades que estimulen el desarrollo de la inteligencia y movimientos del niño según edad. Prevención de accidentes por edades relacionados con el desarrollo psicomotor. Prevención de Enfermedad Diarreica Aguda. Prevención de Enfermedad Alérgica. Alertar sobre hábitos bucales deformantes. Orientaciones sobre exámenes que se realizan en este grupo de edades Al finalizar la consulta debes felicitar a los padres por los cuidados de su hijo y sus progresos, dando oportunidad para el planteamiento de dudas y preocupaciones y comunicarle fecha de la próxima consulta.
Próxima
consulta
Recién nacido : 0 a 28 días. Captación en las primeras 48 horas de nacido: El 100% de los recién nacidos será evaluado en las primeras 48 horas, esta captación debe realizarse preferiblemente en el en su hogar, y excepcionalmente en la consulta. La evaluación se realizará en los primeros 7 días del alta hospitalaria. A los 15 días Al mes de nacido Lactante: 1- 11 meses En el menor de 3 meses: 1 evaluación semanal De 3- 6 meses: 3 evaluaciones mensuales De 6 a 12 meses: Una consulta de Puericultura y una visita de terreno al mes. Preescolares : 1 - 4 años Transiciona l (1-2 años): Una evaluación cada dos meses Párvulo (3-4 años): Una evaluación trimestral
