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Describe como hacer tratamientos complejos de cajas proximales
Tipo: Guías, Proyectos, Investigaciones
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Curso 2018/ 2019 Sevilla
Mi más sincero agradecimiento a mi tutor D. Juan José Segura Egea y a mi cotutor D. Juan José Saúco Márquez por su profesionalidad, ayuda y atención, sin la cual no podría haber realizado este trabajo. A mis amigos, a mi hermano, a mi pareja, y a todos mis seres queridos, especialmente a mis padres, por su apoyo incondicional, por animarme y hacer siempre todo lo que ha estado en sus manos y más. A los que empezaron siendo compañeros de clase y han acabado siendo una parte muy importante de mí; pero en especial a mi compañera de prácticas, Paula, con la que he compartido este bonito camino durante los 5 años.
La caries dental es la enfermedad crónica más frecuente del ser humano. Se trata de una enfermedad infecciosa bacteriana compleja, que comienza tras la erupción (1). Puede tener lugar tanto en dentición decidua como permanente, inicialmente en la corona dental, y posteriormente puede dañar las superficies radiculares expuestas (2).
Es considerada una enfermedad crónica progresiva, que presenta agudizaciones. Provoca la destrucción de los tejidos dentarios a través de la acción de ácidos (1).
Puede seguir tres rutas diferentes de invasión (3):
a) Centrípeta, en caso de que avance desde el fin del túbulo hacia la pulpa. b) Centrífuga, cuando la caries comienza en la cámara pulpar y va avanzando hacia el exterior. c) Vertical, en caso de que avance e invada los túbulos de forma perpendicular.
En la siguiente imagen, podremos ver la clasificación de caries dental según Majaré, en la que:
E1: afectado el tercio externo del esmalte E2: afectado el esmalte completo D1: afectado el tercio externo de la dentina D2: afectado hasta el tercio medio de la dentina D3: afectado hasta el tercio interno de la dentina
Figura 1. (4)
La caries dental es una enfermedad multifactorial, en la que influyen factores como (3):
Para el estudio epidemiológico de la caries, se deben integrar la relación entre el huésped y el agente causal con las condiciones ambientales, tanto a nivel local como general de la comunidad donde vive. Influyen factores propios (edad, susceptibilidad, sexo, raza), ambientales y genéticos (1).
El índice CAO es el más usado en todo el mundo, siendo:
o C: cariado. o A: ausente por caries o con indicación de extracción por caries. o O: obturado.
La prevalencia de la caries dental en la infancia, en niños de 2 a 5 años, ha aumentado recientemente, por lo que se debe hacer de este grupo de edad un área de acción prioritaria global (2).
Se localizan en el tercio gingival de las caras libres (vestibular, palatina o lingual) y en las caras interproximales (mesial o distal) de los dientes. Lo más frecuente es encontrar caries proximales y vestibulares (1).
restauraciones metálicas o de resina compuesta / porcelana aprovecharán, en el primer caso la fricción y en los segundos, la adhesión (1).
En el caso de las restauraciones de resina compuesta o de porcelana, la adhesión y la integración física superficial, permiten que puedan trasladar las cargas recibidas evitando que se concentren en su propia estructura y evitando así posibles fracturas (5).
En los últimos años, las petición por parte de los pacientes de restauraciones estéticas ha ido en aumento, lo que descarta las restauraciones de amalgama de plata y de oro, aumentando así la utilización de materiales compuestos con técnicas directas o indirectas, es decir, incrustaciones (inlay/ onlay/ overlay) (6).
Por su extensión, las clasificamos en:
INLAYS: la restauración no cubre ninguna cúspide del diente (1). Ocupa fundamentalmente su porción interna (5). ONLAYS: la restauración cubre alguna cúspide del diente (1). El recubrimiento se extiende periféricamente, generando el abrazamiento y contención mecánica del remanente (5). OVERLAY: la restauración cubre todas las cúspides.
Los criterios de selección entre la reconstrucción directa con resina compuesta o una incrustación son:
Factores relacionados con el diente: o Molar o premolar: la fuerza ejercida por los dientes es mayor cuanto más posterior sean, ya que se encuentran más cerca de los músculos masticatorios (6).
o Clase de Black y extensión de la lesión cariogénica: los dientes con las restauraciones MO, OD, MOD y los dientes endodonciados se vuelven progresivamente más débiles (6). o Pieza vital o desvitalizada: los dientes desvitalizados son más susceptibles a las fracturas (6).
En los dientes restaurados con técnicas directas puede fallar la integridad postoperatoria, debido a tensiones internas que evitan un adecuado sellado coronal (6). Al restaurar con una incrustación, no se polimeriza el material dentro de la boca, sino que se inserta un material estable ya polimerizado, y no se generan tensiones sobre la interfaz adhesiva, excepto aquellas producidas por la delgada capa del medio cementante resinoso (5).
Factores relacionados con la restauración: o Resistencia: las restauraciones indirectas están sometidas a procesos de post- polimerización, obtienen un mayor grado de conversión y tienen menos estrés residual, lo que conlleva a tener mejores propiedades físicas finales. o Adaptación marginal / contracción: cuando el margen está bajo la unión amelocementaria, las restauraciones directas con resina compuesta dan problemas como consecuencia de la contracción por polimerización, y acaba provocando la denominada brecha o gap marginal. Una alternativa útil serían las incrustaciones. o Decoloración marginal: en restauraciones indirectas. o Color: no presentan notables diferencias, sin embargo, podrían resultar más estables desde un punto de vista estético las restauraciones directas, ya que las incrustaciones podrían presentar una decoloración del margen. o Textura superficial: tras unos años, las restauraciones indirectas presentan una superficie más lisa, con mejores resultados. o Forma anatómica: en ambos casos se obtienen resultados muy satisfactorios. o Riesgo de caries secundaria / microfiltración: en pacientes con una receptividad cariogénica alta son los más indicados para una incrustación, ya que minimizaría la formación de caries secundarias debido a la contracción. o Sensibilidad postoperatoria: menos microfiltración y por tanto menos sensibilidad en las incrustaciones, aunque estadísticamente no hay diferencias significativas (6).
a. Dientes jóvenes con grandes cámaras pulpares y dentina mineralizada de forma incompleta, ya que podemos dañar los tejidos pulpares al realizar la preparación cavitaria (1). b. Dientes deciduos (1). c. Obturaciones pequeñas que puedan resolverse exitosamente de forma más simple (1).
1.4.3. VENTAJAS
o Protección y estabilización del remanente dentario (5). o Conservan más tejido en comparación con recubrimientos totales o coronas (5). o Evitan la inserción de pernos, postes, y los márgenes cercanos a los tejidos periodontales (5). o Se inserta en la cavidad un cuerpo inerte de composite, que es cementado y polimerizado en boca, manteniendo un mejor control de la forma anatómica y los contactos proximales (7). o Permite la confección de estas restauraciones en el laboratorio, donde los contornos, los contactos proximales y la anatomía están diseñados con más precisión (7). o Mayor resistencia a la tensión y al desgaste (1). o Los cambios de volumen que sufren algunos materiales al endurecerse pueden ser compensados fuera de boca con los materiales de cementación (1). o Tratamientos más sencillos, breves y económicos (5).
1.4.4. DESVENTAJAS
o Al ser cementadas, se crea una interfase diente - restauración. Esto puede resultar una zona de posible filtración. Además, al tener múltiples fases de elaboración, favorece desajustes entre el diente y la restauración (1). o Preparación cavitaria más agresiva (1). o Procedimiento más lento y más costoso (1).
Para las cavidades de clase II en serie o los recubrimientos coronarios completos, están indicados los métodos indirectos con composite o cerámica, ya que las técnicas directas o semidirectas supondrían un tiempo y un esfuerzo innecesario (8).
No existen ventajas generales, sin embargo, hay diferencias en ciertos aspectos particulares que pueden llevar una selección al trabajar sobre dientes endodónticamente tratados (5).
En esta tabla podemos ver los distintos parámetros comparativos entre las restauraciones de cerámica y de composite, siendo:
+++: ideal ++: satisfactorio +: aceptable -: insatisfactorio. PARÁMETROS DE EVALUACIÓN CERÁMICAS^ COMPOSITES Simplicidad de los procedimientos clínicos
Facilidad de los procedimientos de laboratorio
Potencial de reparación y facilidad de las reparaciones en boca
Estética
Pulibilidad +/ - ++ Resistencia al desgaste
Módulo de elasticidad, rigidez
Figura 3. (6) Figura 4. (6)
El ángulo cavo superficial, cercano a los 90º, no debe ser biselado, sino regularizado para que no queden prismas de esmalte sin soporte (preparación con márgenes en hombro, es decir, sección transversa de los prismas del esmalte). El espesor mínimo de esmalte necesario es de 0,5 mm para una adaptación y sellado adecuado (6).
Figura 5. (8)
El recubrimiento cuspídeo puede ser realizado mediante un corte oclusal neto, preparando o reduciendo la cúspide en sentido ocluso - axial. La reducción oclusal de la cúspide está indicada cuando la pérdida de sustancia está localizada principalmente a nivel del tercio oclusal o cuando el espesor cuspídeo residual es tal, como para no poder ser compensado mediante una pre- reconstrucción adhesiva (6).
En el caso de márgenes subgingivales, hay autores que proponen reubicar el margen cervical en la zona supragingival, mediante la aplicación de un pequeño incremento de resina compuesta fluida, lo cual permitirá colocar el dique de goma (6).
Hay ciertos parámetros que pueden influir en el diseño general de la cavidad y en la decisión de realizar o no un recubrimiento cuspídeo (8):
1.7. TÉCNICA
La técnica indirecta prevé la ejecución del producto protésico en dos sesiones (6).
Durante la primera cita, en primer lugar, previamente al tallado tomaremos una impresión de ambas arcadas con hidrocoloides irreversibles. La impresión de la arcada antagonista servirá para poder reproducir las relaciones oclusales en el laboratorio, mientras que la finalidad de la impresión de la arcada donde tallaremos, será poder confeccionar un provisional (1).
Posteriormente, tras eliminar la restauración y los desniveles producidos por el proceso cariogénico, se procede a la definición del diseño cavitario (6). Tallamos el diente con una fresa de diamante, de forma cilíndrica o troncocónica, a alta velocidad (1).
Una vez preparada la cavidad se toma una impresión con más definición, en la que necesitamos obtener gran detalle. Por ello, se utilizan siliconas de condensación, siliconas de adición, polisulfuros, vinil de polisilanos, etc. (1).
Una vez finalizada la toma de impresiones, se mandarán al laboratorio, junto con un registro oclusal que sirva para relacionar los dos modelos (1).
La primera sesión finalizará con el cementado del provisional si ha sido preparado con antelación, o con la aplicación de una pasta de medicación provisional sin eugenol (6).
En la segunda sesión se cementará la restauración al diente con la finalidad de unirlos y sellar la interfase entre ambos. Los cementos utilizados pueden ser de fosfato de zinc, de policarboxilatos, de ionómero de vidrio, de resina, y los más recientes, cementos mixtos entre ionómero de vidrio y resina (1).
IV. Tallado de la restauración (8). V. Cementado y acabado: debemos probarlo para obtener una adaptación pasiva, evitando cualquier tipo de fricción, ya que aumentaría el riesgo de fractura al causar tensión (6).
Las indicaciones de las restauraciones de CEREC coinciden con las de las técnicas semidirectas, particularmente con lesiones grandes pero aisladas, en las que están contraindicadas las restauraciones directas y no es necesario un procedimiento de laboratorio (8).
La técnica de restauración mediante CAD-CAM ha demostrado ser muy fiable en largos periodos de tiempo de hasta 18 años, en el caso de grandes defectos de dientes posteriores, con una tasa de supervivencia muy equiparable a la de las restauraciones directas de composite (9).
La caries dental es la enfermedad crónica más frecuente del ser humano. Se trata de una enfermedad multifactorial, que provoca la destrucción de los tejidos dentarios.
Principalmente, la cuestión será la elección entre una reconstrucción directa o indirecta, según algunos factores relacionados con el diente, con la restauración y con el paciente.
Las restauraciones indirectas se confeccionan fuera de boca, y pueden ser inlays, onlays u overlays, según su extensión.
Están indicadas principalmente para restaurar grandes defectos, en dientes endodonciados, como pilares de prótesis, correcciones oclusales, restauraciones subgingivales,… Y contraindicados en dientes deciduos u obturaciones pequeñas.
Este tipo de restauraciones presentan más ventajas que desventajas, ya que protegen y estabilizan el remanente dentario, además de ciertas ventajas mencionadas anteriormente.
Una vez elegida la restauración indirecta, elegiremos el material: resina compuesta o cerámica, según el caso, siendo más habituales las incrustaciones cerámicas.
La preparación de la cavidad deberá seguir los pasos indicados para que la incrustación entre lo más pasivamente posible, sin interferencias y adapte adecuadamente.
La técnica indirecta de las restauraciones indirectas implica dos sesiones: la primera, en la que se tomarán las impresiones, se realizará el tallado y el paciente se irá con un provisional; y la segunda, en la que se cementará la restauración definitiva.
El diseño y la fabricación asistida por ordenador (CAD- CAM) permiten la confección de estas restauraciones en la clínica dental.
De modo que, en esta revisión bibliográfica, planteamos dos objetivos principales:
