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Fecha: HISTORIA CLINICA Hora: Nombre: Edad: Sexo: Raza: Lugar de nacimiento: Estado civil: Ocupación: Dirección: Motivo de Ingreso: Síntomas o signos mas importantes (1-2) (Determinarlos nosotros) No se describen Utilizar lenguaje técnico Tener en cuenta regiones anatómicas Historia de la enfermedad actual: Comienza con la palabra “Paciente” Solo se ponen APP cuando están relacionados con la enfermedad actual Respetar el orden en que ocurren los hechos Describir lo que ocurre cronológicamente (día por día) Utilizar lenguaje técnico Agotar el síntoma La historia termina “…por eso acude a Cuerpo de Guardia donde se decide su ingreso para estudio y tratamiento.” APP: Reacción a medicamentos: Especificar cuales Si no refiere poner: “Niega reacción a medicamentos de forma explícita, incluyendo antibióticos, analgésicos /antiinflamatorios y yodo”. Transfusiones: Traumatismos: Operaciones: APF: madre (V o / enfermedades o sana) Padre (V o / enfermedades o sano) Hermanos (#) (#V/ sanos) (#V/enfermedades) (#/ causa de la muerte) Otros familiares con enfermedades de importancia (V o / enfermedades) Hábitos tóxicos: Tabaco (cuantos al día) Alcohol (que toma y cuantos mls) Café (tazas al día) Drogas (especificar) Género de vida: Horas diarias de trabajo: Horas diarias de recreo: Vacunaciones recibidas: Anti-polio Toxoide tetánico B.C.G. Anti-tífica Cuádruple Triple Anti-variólica Certificado de prevención de enfermedades: Si tiene poner: Serie y Número Si no poner: “ No tiene”
Vivenda: Urbana Rural Piso: Techo: Paredes: Agua: (de donde es y si es o no hervida) Servicio sanitario: (que es, donde esta y si es exclusivo o no de la vivienda) Conviven: # personas Vectores: (agregar si hay animales domésticos) Interrogatorio por Aparatos Respiratorio : (disnea, tos, expectoración, hemoptisis, vómica, dolor en el pecho) Cardiovascular : (dolor precordial, palpitaciones, disnea al esfuerzo) Digestivo : (disfagia, pirosis, acidez, dolor, cólicos, náuseas, vómitos, hematemesis, melena, enterorragia, (Intolerancia alimenticia, eructos, flatus, diarreas, tenesmo rectal, constipación, ictericia, hemo-) (Rroides) Genitourinario : (dolor, hematuria, uretrorragia, nicturia, disuria, polaquiuria, retención, incontinencia, (Hemospermia, tumor, fístulas, orina, turbia, cálculos, impotencia, frigidez, exudación uretral) Ginecológico : Última menstruación: / / Formula menstrual: / Menarquia: años Menopausia: años G: P: A: (especificar: # espontáneos) (Leucorrea, menalgia, metromenorragia, amenorrea, dolor, frigidez, tumores) (Si es hombre:♂) Hemolinfopoyético : (fragilidad capilar, equimosis, petequias, bazo, adenopatías) Nervioso : (cefalea, convulsiones, alteraciones de los sentidos, sensitivas) Endocrino : (relativo a hipófisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales, páncreas, ovarios o testículos) Otros datos : (astenia, anorexia, perdida de peso, fiebre, sangramientos) Si tiene algún síntoma: explicarlo Si ya fue descrito en HEA poner: “ lo referido en HEA” Si no tiene poner: “ no refiere síntomas” Historia Psicosocial Paciente nacido por parto (eutósico=normal, cesárea) en el hospital (o en su casa) que es el (# ordinal) de (# total) hermanos. Tuvo (o no y por que) un desarrollo psicomotor normal. Comenzó la escuela a los “x” años, estudió hasta el “x” grado y durante ese tiempo no repitió ningún grado (si repitió especificar cual, cuantas veces y por que). Dejó de estudiar por… ( ). Las relaciones con sus compañeros siempre fueron (o no y por que) buenas. Se graduó de (tal cosa) hace “x” años. Comenzó a trabajar a los “x” años, como “tal cosa”; cambió de trabajo a “tal tiempo” por… Fue a trabajar a...; allí trabajo durante “x” años y se fue por… Actualmente trabaja en (…) y manifiesta que le gusta (o no) su trabajo. Las relaciones con sus compañeros son (o no y por que) buenas. Tuvo su primera relación sexual a los”x” años, la cual considera que fue (o no) satisfactoria. Se casó por primera vez cuando tenía “x” años y se divorció a los “x” años porque… Se volvió a casar a los “x” años y se divorcio “x” años después. Lleva “x” años casado con su actual esposa con la cual tiene “x” hijos y afirma que tienen (muy) buenas relaciones. No practica ninguna religión o deporte (si lo practica especificar cual). Dedica su tiempo libre a (…), y su diversión favorita es… Ha estado (o no) ingresado en otras ocasiones y tiene confianza (o no) en que se curara. No le teme (o si) a la muerte porque la considera algo natural. Tiene (o no) quejas del trato recibido en el hospital y tiene “tal” opinión de los médicos y demás personal que lo atiende.
Superiores: Normales Extremidades (si hay algo describir) Inferiores: Normales Columna Vertebral: Normal EXAMEN FISICO POR APARATOS Aparato Respiratorio: Inspección: (tipo de respiración) no tiraje ni cornaje. Expansibilidad torácica conservada. FR: “x” resp/min. Palpación: Expansibilidad torácica de base y vértice normal. V.V: conservadas. No frémitos pleurales ni bronquiales. Percusión: Sonoridad percutoria pulmonar normal. Auscultación: M.V: Normal, no estertores, ausencia de roces. No soplos pulmonares ni pleurales. (Si hay algo anormal describir donde) Aparato Cardiovascular: Inspección: Área cardiaca normal, latido de la punta visible en el 5to^ E.I.I. a nivel de la LMC. (O no visible) Palpación: Latido de la punta palpable en el 5to^ E.I.I. a nivel de la LMC. No frémito pericárdico, no thrill. (Si el latido se encuentra en otro lugar o es anormal describir, si hay frémito decir donde y como es) Auscultación: RC rítmicos y bien golpeados, no soplos (si se encuentra uno describir características y clasificarlo) No roce pericárdico. F.C.C: 80 Lat. /min. SAP: Pulsos periféricos presentes, simétricos y sincrónicos, de amplitud normal. F.C. Periférica: 80 Lat. /min. TA: Brazo derecho: 120/80 mm de Hg. Brazo izquierdo: 115/75 mm de Hg. SVP: No circulación colateral, ausencia de varices. (Si hay describirlas) Sistema Digestivo: Boca y labios normales, mucosa bucal y lingual normal, arcadas dentarias normales. Orofaringe normal (úvula y amígdalas) BS: 5to^ E.I.D Hígado: (si hay hepatomegalia: tamaño, dolorosa o no, superficie…) BI: No rebasa el reborde costal derecho Tacto rectal: Región perianal normal, no tumoraciones, no fístulas, no hemorroides visibles. Paredes rectales normales, no tumoraciones. Próstata de tamaño y consistencia normales. (Si el paciente no quiere: “No realizado porque el paciente se niega ” ) Aparato Genitourinario: Fosas lumbares no tumorales. Maniobra de puño percusión no dolorosa. Riñones no palpables por las maniobras de Glenard, Guyon y peloteo. Sup. Anteriores: med. No dolorosos PPRU: inf. : No explorado porque el paciente se niega. Costomusculares: No dolorosos Posteriores: Costovertebrales: No dolorosos Genitales externos: normales o no explorados porque el paciente se niega. Aparato Ginecológico: Mamas: Simétricas, erectas (péndulas) no tumoraciones, areola y pezón normales. Tacto vaginal: Introito vaginal normal, paredes vaginales normales, fondo de saco libre. Útero en retroversión (anteroversión o central) de tamaño y consistencia normales, no tumoraciones. Anejos no tumorales ni dolorosos. (Si la paciente se niega: “No explorado porque la paciente se niega”) (Si es un hombre: “Paciente masculino o ♂”)
Sistema Hemolinfopoyético : Bazo no percutible ni palpable por la Maniobra de Schuster. No adenopatías. (Si hay adenopatías decir: localización, numero, aisladas o en grupos, adherencia a la piel, características de la piel que la rodea, dolorosas o no). No manifestaciones purpúricas ni hemorrágicas (describir si las hay) Sistema Nervioso: Conciencia: Paciente conciente, orientado en tiempo, espacio y persona. Memorias remota y reciente conservadas. Que responde al interrogatorio con un lenguaje claro y coherente. Facies: No característica de procesos neurológicos. (Si algo describir y decir: “que recuerda la facies tal”) Actitud: De pie: Normal En el lecho: Normal (si algo describir y decir a que recuerda) Marcha: No característica de procesos neurológicos. (Si algo describir y decir a que recuerda a tal marcha) Estática: Romberg simple y sensibilizado negativo (o positivo) Taxia: Maniobra dedo-dedo Maniobra índice-índice Dinámica Maniobra índice-nariz Normales Maniobra supinación-pronación Maniobra marioneta Maniobra talón-rodilla Transitiva: Conservada Praxia: Intransitiva: Conservada Imitativa: Conservada Involuntaria: No movimientos involuntarios, ausencia de tics, fasciculaciones y Convulsiones. Motilidad: Activa: Fuerza muscular conservada. Maniobra de Barré: Normal, Maniobra de Minganzzini: Normal Voluntaria: Tono y trofismo muscular conservado. Pasiva: No signos meníngeos: Maniobra de Levinson negativa, Maniobra de Kerning y Brudzinski negativa.
Porción motora: Movimientos de la mímica conservados. Existe simetría facial. VII Par Craneal: (Facial) Porción sensorial: Sensación gustativa de los ⅔ anteriores de la lengua conservada. Porción coclear: Agudeza auditiva conservada. VIII Par Craneal: (Vestíbulo-Colear) Porción vestibular: No Romberg, no nistagmo. IX y X Pares Craneales: Reflejo nauseoso conservado. Úvula central, no tras tornos de la deglución. (Glosofaríngeo y Vago) Sensación gustativa del ⅓ posterior de la lengua conservada. XI Par Craneal: Fuerza muscular, tono y trofismo de trapecio y esternocleidomastoideo conservados. (Espinal) XII Par Craneal: Lengua simétrica, con trofismo normal y con fuerza muscular conservada. (Hipogloso) Estudiante de Medicina: ___________________________________ (3er año)
Fecha: / / EVOLUCION MEDICA Hora: am “Nombre del paciente” en su “x” día de evolución refiere sentirse (mejor, igual o peor, utilizar bien cuando no tenga ningún síntoma)… Al final del interrogatorio: “Parámetros vitales se han mantenido estables en las últimas 24 horas”. Si es diabético poner como se han comportado los Benedict. Al final poner “si se cumplió el tratamiento o no y por que”. Poner también cual es el antibiótico y cuantos días lleva con él. EXAMEN FISICO Mucosas húmedas y normocoloreadas. TCS: no infiltrado por edema, mixedema ni enfisema subcutáneo. (Si tiene otra cosa del Examen Físico General ponerla aquí). Aparato Respiratorio: M.V: Normal, no estertores, F.R: 20 resp/min. Aparato Cardiovascular: RC rítmicos y bien golpeados, no soplos. FC: 80 lat. /min. T.A: 120/80 mm de Hg. Abdomen: Blando, depresible, que sigue los movimientos respiratorios, no visceromegalia. Si la patología del enfermo es de otro aparato, este se pone aquí. Describir todo el examen del Aparato afectado. Sistema Nervioso: Paciente conciente, orientado en tiempo, espacio y persona, no signos meníngeos, no signos de focalización neurológica. Comentario evolutivo: Paciente que presentó (…) que se le hizo un diagnóstico de (…) que se comprobó con (…) complementario, se impuso tratamiento con (…) y evolucionó (…) se le piensa hacer (…) Al paciente se le impuso tratamiento con (…) y evolucionó (…) entonces se le decidió cambiar el medicamento por (…) en “x” dosis. En el día de hoy se recibieron los resultados de los complementarios “x”, “y” que están normales, a excepción de “z” que muestra (aumento o disminución) de “tal cosa”. Se mantiene con el mismo medicamento pero se le aumenta la dosis a “x” Hoy se le extrajo sangre para los complementarios “w”, “u”, “v”. Estudiante de Medicina: _______________________________________ ( 3er año)
