Colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI), Resúmenes de Gastroenterología

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ENFERMEDADES DEL APARATO

DIGESTIVO

COLITIS ULCERATIVA

CRÓNICA INESPECÍFICA

(CUCI)

RESUMEN

(FISIOPATOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO)

Colitis ulcerativa crónica inespecífica (CUCI) La CUCI es un trastorno inflamatorio crónico y recidivante de la mucosa del colon, de etiología desconocida, que afecta inicialmente y con mayor frecuencia el recto (95%) y se extiende de manera proximal con un patrón circunferencial, simétrico e ininterrumpido hasta llegar a afectar parcial o totalmente el colon. El CUCI pertenece junto con la enfermedad de Chron, al grupo de trastornos inflamatorios del tracto gastrointestinal, llamados enfermedad inflamatoria intestinal (EII). Epidemiología La CUCI es un trastorno de distribución mundial, cuya incidencia y prevalencia son variables según el área geográfica. Es más frecuente en los países del norte de América y del norte de Europa, y menos frecuente en los países de Asia, África y América Latina. En EUA y Europa su incidencia es de 6 a 20 por cada 100, 000 personas al año y en África y Asia es de 1 a 5 por cada 100 ,000 personas al año. La prevalencia en EUA y Europa es de 30 a 246 por cada 100, 000 personas al año y en Asia es de 6 a 70 por cada 100,000 personas al año. La CUCI puede manifestarse a cualquier edad pero es más común en los adultos jóvenes de 20 a 40 años de edad, raza blanca sin predilección por el género, presentando el mayor pico de incidencia entre la segunda y la tercera décadas de la vida con un segundo pico más pequeño en la edad geriátrica. En EUA la incidencia es 6 veces mayor en la población judía. La prevalencia del tabaquismo en pacientes con CUCI es menor que en la población general, lo cual indica que el tabaquismo puede tener un factor protector para desarrollar la enfermedad. Etiopatogenia Defecto en la barrera mucosa Existe reducción selectiva de la mucina colónica así como alteraciones en la estructura y la unión a lectina, los cuales afectan en forma adversa la función de la barrera mucosa. Por otra parte en las células epiteliales del colon existe un defecto en el metabolismo de los ácidos grasos de cadena corta mediado por la exposición a niveles incrementados de sulfuro de hidrógeno que por lo tanto altera la permeabilidad de la mucosa colónica. Defecto en la inmunoregulación Los trastornos en la regulación de la mucosa y del sistema inmunológico propician una respuesta proinflamatoria a los componentes intraluminales generando autoinmunidad a los antígenos de la mucosa colónica, también se ha observado incremento de los mediadores bioquímicos proinflamatorios tales como IL-1, IL-2, IL-6, TNF-alfa, tromboxano A2 y leucotrieno B4 así como también un defecto en la producción de mediadores anti-inflamatorios tales como el antagonista del receptor

defecto en la apoptosis de las células T efectoras después de la activación, lo cual promueve la cronicidad del evento. La respuesta en la CUCI está más inclinada hacia las Th2. Anatomía patológica Aspectos macroscópicos Al momento del diagnóstico, 45% de los pacientes con CUCI tienen enfermedad limitada al rectosigmoides, 35% una enfermedad extendida más allá del sigmoides sin involucrar todo el colon y 20% tienen pancolitis. El involucramiento es continuo y simétrico. En la observación macroscópica la mucosa es hiperémica, granular y edematosa, pero conforme la enfermedad progresa, la mucosa se ulcera y se torna hemorrágica. La regeneración epitelial produce seudopólipos y la pared se adelgaza; en ocasiones, la enfermedad grave ocasiona una dilatación importante del colon (megacolon tóxico). Aspectos microscópicos En la observación microscópica la inflamación en la CUCI está limitada a la mucosa, hay edema de la lámina propia, aumento del infiltrado inflamatorio e infiltración de las criptas colónicas, lo cual da a lugar a abscesos crípticos. Existen datos de cronicidad que incluyen bifurcación y atrofia de las criptas, separación y acortamiento de las glándulas con alteración de la arquitectura de la mucosa. Cuadro clínico El síntoma principal es la diarrea, casi siempre es sanguinolenta. Otros síntomas menos frecuentes son dolor en el cuadrante inferior del abdomen o en el recto, tenesmo, fiebre, malestar general, anorexia y pérdida de peso. Algunos pacientes, sobre todo los que tienen proctitis o son de edad avanzada, padecen constipación como síntoma principal. La exploración física es inespecífica, pero se encuentra distensión y dolor durante la palpación en el marco colónico. Los pacientes con megacolon tóxico o perforación presentan a veces datos de abdomen agudo. La clasificación de Truelove y Witts permite evaluar el grado de actividad de la CUCI y reconoce tres formas clínicas con diferentes implicaciones pronósticas y terapéuticas. La forma leve de la enfermedad se presenta en 60% de los pacientes y casi siempre se limita al rectosigmoides. La enfermedad moderada afecta a 25% de los casos y la forma más grave se observa en 15% de los pacientes, con una alta mortalidad a pesar del tratamiento intensivo. Clasificación de Truelove y Witts para medir la gravedad clínica de la CUCI Leve Moderada Severa Número de evacuaciones < 4 diarias^ > 4 < 10 diarias^ > 10 diarias Sangre en heces Intermitente^ Frecuente^ Siempre Temperatura < 37.5 oC > 37.5 oC > 38 oC Pulso < 90 > 90 > 100 Hemoglobina Normal > 30% de la normal Transfusión Velocidad de sedimentación < 30 mm/h^ > 30 mm/h^ > 30 mm/h

Dentro de las manifestaciones extraintestinales destacan por su frecuencia las articulares como la artritis colítica o espondilitis anquilosante. Dermatológicas como el eritema nodoso y pioderma gangrenoso. Las oculares como conjuntivitis, uveítis y epiesclerosis y Hepatobiliares como pericolangitis, colangitis esclerosante y pulmonares. Diagnóstico El diagnóstico de la CUCI se basa en las manifestaciones clínicas y debe considerarse en todo paciente con diarrea sanguinolenta. Las pruebas de laboratorio aportan datos inespecíficos, que dependen de la gravedad del cuadro: puede hallarse anemia en grado variable, causada por la pérdida de sangre o por el efecto de la inflamación sobre la médula ósea, leucocitosis con desviación de la curva hacia la izquierda, eosinofilia, trombocitosis y un aumento en la velocidad de la sedimentación globular. Los electrólitos séricos quizá sean normales, excepto en los pacientes con enfermedad grave que cursan con alcalosis e hipocalemia. La albúmina se encuentra disminuida en casos graves o de larga evolución y en 40% de los casos suele estar elevado el antígeno carcinoembrionario. Las radiografías contrastadas y la endoscopia son los dos procedimientos diagnósticos más importantes. El examen de colon con enema de bario puede ser normal al principio de la enfermedad, pero los hallazgos característicos incluyen distensibilidad limitada en el segmento afectado, con lumen estrecho y tubular con pérdida de las haustras, y mucosa granular con pequeñas úlceras. El enema de bario está contraindicado en casos graves. En el examen endoscópico la mucosa se encuentra eritematosa, edematosa, con pérdida del patrón vascular submucoso y friable. En estados avanzados hay múltiples úlceras cubiertas de fibrina y hemorragia difusa, mientras que en los casos crónicos hay formación de seudopólipos por regeneración epitelial. La biopsia del colon siempre es útil para corroborar el diagnóstico. Clasificación de la gravedad endoscópica de la CUCI de acuerdo con la Clínica Mayo Puntaje Intervalo 0 Normal 1 Eritema y friabilidad leve 2 Eritema friabilidad^ moderado, moderada,^ pérdida pérdida^ del de^ patrón haustras^ vascular, 3 Mucopus, ulceraciones severas Normal (^) Leve Moderada Severa

Uso de biológicos en la CUCI En los pacientes con colitis grave refractarios a esteroides, el infliximab a dosis de 5 mg/kg IV logró una respuesta positiva de 67% a la octava semana y de 50% hacia la trigésima semana. La remisión libre de esteroides fue de 20%. El infliximab redujo la posibilidad de una cirugía y disminuyó el uso de esteroides en este subgrupo de pacientes. Complicaciones Megacolon tóxico El megacolon tóxico es la dilatación aguda del colon, que se origina de la alteración del plexo mientérico. Es una complicación de la CUCI caracterizada por una dilatación no obstructiva severa del colon con signos de toxicidad sistémica. El paciente se presenta tóxico, con taquicardia, fiebre e hipotensión. El abdomen se palpa hipersensible, con timpanismo y sin peristalsis. En las radiografías de abdomen el colon transverso mide más de 6 cm, pero cuando llega a medir 12 cm o más la perforación es un hecho inminente. El tratamiento es el mismo de la EII severa. Si el cuadro lo permite, se da tratamiento durante 48 h, pero si falla, entonces se tiene que recurrir a la cirugía. Además, es importante el tratamiento de sostén con hidratación agresiva, corrección de electrólitos, antibióticos, ayuno y nutrición parenteral. Perforación Ocurre frecuentemente a nivel del sigmoides y puede manifestarse en ausencia de megacolon tóxico, con tasa de mortalidad elevada > 60%. Sangrado Sólo 6% de los pacientes con CUCI presentan sangrado masivo, que puede poner en peligro la vida. En general, el sangrado responde al tratamiento de la colitis y los métodos endoscópicos no son útiles en este contexto. Cáncer El riesgo de cáncer colorrectal está aumentado en la EII. La probabilidad de padecerlo es 20 veces mayor que en la población general. Los factores de riesgo para cáncer colorrectal en CUCI incluyen la pancolitis y el tiempo de evolución prolongado de la enfermedad, con un riesgo de 2% a los 10 años de la enfermedad y de 22% a los 20 años después del diagnóstico. El inicio a edad temprana confiere un riesgo independiente. La presencia concomitante de colangitis esclerosante primaria aumenta hasta 50% la probabilidad y los antecedentes familiares de cáncer de colon incrementan el riesgo dos veces.