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Psicofarmacología
Antipsicóticos
ANTIPSICÓTICOS TÍPICOS
• Introducción
En 1952 se descubre la Clorpromazina (antipsicótico típico), es el primer fármaco psiquiátrico, el efecto era sedante y el Px dejaba de delirar.
Cuando aparecen alrededor del año 1953/54, los primeros Antipsicóticos:
a) ¿Qué era lo que molestaba de las psicosis?... las alucinaciones, los delirios, etc.; que hasta ese momento se trataban con las duchas de agua fría o aplicación de comprensas heladas, hipnoterapia, electroshock, etc.
b) Cuando aparecen los primeros psicofármacos, fundamentalmente existían 2 tipos de Esquizofrenia (es una clasificación bastante antigua):
ESQUIZOFRENIA TIPO 1 ESQUIZOFRENIA TIPO 2
En este tipo 1 predominan los SÍNTOMAS POSITIVOS de la enfermedad:
ALUCINACIONES severas: dominan el cuadro clínico.
DELIRIOS severos
ALTERACIÓN DEL PENSAMIENTO ABSTRACTO
CONDUCTAS BIZARRAS Y DESORGANIZADAS
- Etiología: Exceso de DA
- Buena respuesta a los Antipsicóticos Típicos. Puesto que los AT bloquean los receptores D2 produciendo una disminución de la disponibilidad de DA
En este tipo 2 predominan los SÍNTOMAS NEGATIVOS de la enfermedad:
ALOGIA: falta de espontaneidad y fluidez en el pensamiento y conversación muy acotada.
ANHEDONIA: incapacidad para experimentar placer y retraimiento social.
EMBOTAMIENTO AFECTIVO: falta de fluidez para expresar emociones o motivaciones.
ABULIA (o PÉRDIDA VOLITIVA): pérdida de la habilidad para empezar y terminar las tareas. Apatía y Anergia
DEFICIT ATENCIONAL
- Etiología: Déficit de DA*
- Mala respuesta a los Antipsicóticos Típicos
*El déficit de DA puede ser primario (intrínseco del cuadro de Esquizofrenia) o secundario (es provocado por el uso de antipsicóticos y la falta de estimulación del medio).
La Esquizofrenia tipo 1 (positiva): tiene una buena respuesta a los Antipsicóticos típicos y al hacer un estudio del cerebro se veía un ascenso alto de Dopamina (DA), antiguamente se decía que el neurotransmisor involucrado en la Esquizofrenia tipo 1 era la DA, hoy sabemos que hay otros neurotransmisores involucrados. Este es un paciente que se va a ir deteriorando, antiguamente, se deterioraban por la reiteración de los brotes, hoy se trata de
que no alucine ni delire porque esto lo deteriora, porque el paciente está en riesgo y sufre, el sufrimiento es muy intenso cuando está con síntomas cognitivos.
La Esquizofrenia tipo 2 (negativa): es diferente a la tipo 1, hay empobrecimiento afectivo, retraso psicomotor, déficit cognitivo, no tiene síntomas positivos: (no tiene alucinaciones ni delirios), por eso la respuesta a los Antipsicóticos Típicos va a ser mala, si le damos Halopidol el paciente continua con la sintomatología negativa.
Por lo tanto, los Antipsicóticos Típicos actúan fundamentalmente sobre los síntomas positivos, sobre: las alucinaciones, delirios, alteraciones en el pensamiento abstracto, conductas bizarras y desorganizadas.
Los Antipsicóticos Típicos se pueden usar en muchos otros cuadros, (no solo en la Esquizofrenia): a) en una psicosis reactiva breve, b) en un trastorno psicoafectivo, c) en un trastorno inducido por sustancias, Ej. en el alcoholismo, d) en un trastorno de personalidad y e) en un paciente hipocondríaco.
o Clasificación de los Antipsicóticos Típicos (AT)
A los AT se los llama neurolépticos porque producen “el síndrome neuroléptico”, o sea, producen una neuroleptización del paciente que no es lo mismo que el síndrome neuroléptico maligno.
El síndrome neuroléptico consta de estos 3 síntomas:
Tranquilidad emocional
Indiferencia afectiva
Enlentecimiento psicomotriz
Por lo tanto, los AT si bien mejoran la sintomatología + de la Esquizofrenia como efecto secundario los Pxs quedan neuroleptizados: el Px con estas características, ya no está delirando, ni alucinando (Aclaración importante: no todos los pacientes dejan de alucinar y de delirar, pero lo que ocurre siempre en todos los Pxs con sintomatología positiva es que: el delirio pierde el vigor afectivo).
Recordar: Antes cuando el Px presentaba esta tríada sintomatológica se decía que estaba respondiendo bien a la medicación, hoy, se concibe como efecto adverso de tipo extrapiramidal del fármaco. En síntesis, en la actualidad, lo que se intenta es alcanzar un punto medio de equilibrio.
-Los AT se clasifican en:
- AT sedativos
Los AT sedativos son: Clorpromazina (NR: Ampliactil), Levomepromazina (NR: Nozinan) y Prometazina (NR: Fenergan)
Los sedativos su acción más específica es la sedación, pero no quiere decir que no actúan sobre las alucinaciones y delirios de los pacientes, actúan, pero son de baja potencia*. Recordar: el más sedativo de los 3 es: Clorpromazina y el menos sedativo es: Prometazina. Por lo tanto, la acción sedativa puede considerarse: como un efecto adverso o un efecto
Todos estos psicofármacos se pueden administrar por vía oral (excepto la trifluoperazina y la tioridazina que son fármacos que se administran solo por vía oral (comprimidos)) e intramuscular. Y el Haloperidol viene también en gotas y para dar por vía intravenosa.
Antipsicóticos de acción prolongada: El Haloperidol Decanoato que dura 4 semanas (porque se almacena en el tej.adiposo), no quiere decir que dure las 4 semanas, se va a ir liberando moderadamente. El Halopidol Decanoato es una ampolla que se da una vez cada 15/20 días, de 1/3 ml de Halopidol para que el paciente esté medicado (se utiliza en Pxs que no cumplen con el tratamiento diario). Contraindicación: no se lo podemos dar a un paciente que no conozcamos porque no sabemos si puede desarrollar SNM.
En la urgencia de una Esquizofrenia descompensada con sintomatología +, se debe administrar por vía IM Haloperidol porque aumenta hasta 10 veces la biodisponibilidad.
*La vida ½ de los AT es de 24 horas por eso se administran por una vez por día (generalmente nocturna).
Recordar: la vida ½ de un fármaco es tiempo que tarda la dosis administrada en reducirse al 50%.
o MECANISMO DE ACCIÓN:
TODOS LOS AT BLOQUEAN LOS RECEPTORES DOPAMINÉRGICOS* DEL
SUBTIPO D
*Bloqueo de receptores post-sinápticos D2 hiperactivos
Aunque el bloqueo de los receptores ocurre en horas, los efectos terapéuticos completos de los AT tardan por lo menos semanas en aparecer, así como no se revierten inmediatamente luego de la suspensión de la droga.
El efecto antipsicótico para los AT se refiere a la eficacia sobre la sintomatología + de la Esquizofrenia.
Recordar: que también los AT actúan sobre otros receptores.
o PERFIL DE EFECTOS ADVERSOS DE LOS AT:
Los efectos adversos* de los AT son todos aquellos efectos no deseables, o secundarios, que producen algunos de éstos psicofármacos.
*Aclaración: no todos los pacientes en los que se usan AT tienen efectos adversos o efectos adversos importantes.
Efectos adversos de los AT
Los efectos adversos neurológicos (estos son los síntomas más importantes de la lista): 1) síndrome extrapiramidal, se relaciona con la afección de la via extrapiramidal y 2) SNM puede
producir la muerte del Px (fundamentalmente los provocan los incisivos) y 3) disminución del umbral convulsivo (fundamentalmente lo provocan los sedativos).
Somnolencia: lo produce los sedativos.
1) Neurológicos
Los síntomas más graves son los neurológicos porque dentro de ellos tenemos el síndrome neuroléptico maligno que si no registramos, a tiempo, el paciente se puede morir.
1.a) El síndrome extrapiramidal (SEP) es lo que habitualmente se ve en los pacientes y es causa habitual de discontinuamiento del tratamiento.
Los 3 síntomas extrapiramidales que se inician en forma temprana son: 1.a.1) distonías agudas, 1.a.2) parkinsonismo y 1.a.3) acatisia*
*Algunos son dosis independientes y algunos no son independientes, depende de cada paciente.
Todos estos síntomas aparecen tempranamente en los pacientes, (aunque no aparece en todos los pacientes) y en algunos casos es dosis dependiente, con lo cual bajando las dosis desaparece, en otros casos hay que cambiar el fármaco. El SEP tienen tratamiento con medicamentos anticolinérgicos* (ARTAME Y AQUINETON), son fármacos que contrarrestan estos efectos, es preferible que el paciente continúe tomando la medicación que lo mejoró complementada con los anticolinérgicos, no se usan preventivamente, la medicación se da si el paciente tiene síntomas o si ya estuvo medicado con antipsicóticos y tuvo alguno de estos síntomas.
*¿por qué se utilizan anticolinérgicos?..porque la DA inhibe la Ach entonces si disminuye la cantidad de DA entonces aumenta la cantidad de Ach por eso se usan “anticolinérgicos”.
1.a.1) Las distonías agudas son alteraciones del tono muscular , las que más se ven son:
Tortícolis : postura anormal (rígida) de cuello y cabeza en relación al cuerpo
Disfagia : dificultad para la deglución
Disfonía : alteración en el tono de voz
Posiciones atípicas del tronco y de las extremidades
Crisis oculogiras : desviación de los ojos hacia arriba, o hacia abajo o hacia los costados
Protrusión de la lengua : pueden sacar la lengua como las víboras.
Diagnóstico diferencial: 1) Crisis Histéricas y 2) Crisis Epilépticas
1.a.2) El parkinsonismo se llama, también, síndrome de tipo parkinsoniano. El paciente va a presentar:
Hay otro síndrome, que es el síndrome neuroléptico maligno , que es el efecto adverso más importante y tedioso que tienen, los AT aunque solo se produce con Haloperidol, que puede ser mortal, que aparece por lo general a los 7 días, no antes de ingerir dicho AT , es idiosincrático , no se sabe porque aparece, es independiente de la dosis.
Aparece fundamentalmente como: 1) fiebre, 2) rigidez muscular y 3) aumento de la CPK es de laboratorio y 4) confusión (alteración de la ccia). Por lo tanto, si un Px medicado con Haloperidol empieza con fiebre y rigidez muscular y está sudoroso; sospechamos que está haciendo un síndrome neuroléptico maligno y no vamos a esperar tener la CPK, retiramos inmediatamente el haloperidol y hospitalizamos al sujeto se lo lleva a terapia y se lo compensa en forma dinámica y el paciente se revierte.
El SNM es el efecto más importante, más grave y si al paciente lo agarramos a tiempo va a sobrevivir, pero sino se puede llegar a morir. No lo hacen todos los Pxs pero algunos si.
1.c) Disminución del umbral convulsivo: cubrir con aumento de dosis de anticonvulsivos (AT sedativos)
1.d) Disquinesias Tardías
Las DT se presentan tardíamente y son movimientos anormales e involuntarios de la lengua, de la mandíbula (signo del conejo), de las extremidades y/o del tronco , que aparecen con el tiempo, muchas veces aparecen al bajar las dosis de los AT, o cuando hace muchos años que un Px usa estos antipsicóticos, o a veces cuando se intenta cambiar el AT por un AAT (antipsicóticos atípicos). Las disquinecias tardías, no tienen tratamiento faramacológico y lo único que se puede hacer es cambiar los fármacos, o a veces se atenúan, o bien, cuando pasan los meses pueden bajan.
Nota: Otros síndromes tardíos pueden ser: a) Distonías tardías y b)Acatisia tardía: no tiene componente subjetivo
2) Cardiovasculares
Los efectos adversos cardiovasculares son:
los sedativos: hipotensión ortostática
Arritmias cardíacas
3) Reacciones metabólicas-endócrinas
Un efecto muy importante son las reacciones metabólicas-endocrinas, porque los neurolépticos pueden producir:
ginecomastia : es el aumento de las mamas, en los hombres y en las mujeres
un síndrome en la mujer que se llama galactorrea/amenorrea : le va a salir leche por las mamas y además no va a menstruar.
Disminución de la libido, en hombres: impotencia eréctil
¿por qué se producen estas reacciones metabólicas?... porque los neurolépticos actúan bloqueando la vía túbero-infundibular, con lo cual disminuye la cantidad de DA y la DA es el PIF (factor inhibidor de la liberación de Pr-) cuando se bloquea hace que una hormona que habitualmente está inhibida (excepto durante la lactancia) se desinhiba y aparezca, que es: la prolactina (Pr-). Al aparecer y aumentar la prolactina genera los efectos adversos mencionados.
En Pxs mujeres en edad reproductiva, que estén tomando AT y presenten amenorrea:
hay que descartar primero: ¡un posible embarazo!
Aumento de peso
4) Psicopatológicas
4.a) Las reacciones paradójicas las producen solamente los incisivos , un efecto paradojal es que al darle un fármaco al Px para que esté más tranquilo, para que baje las alucinaciones y delirio, el paciente empieza a excitarse más. Entonces hay que cambiar la medicación.
Si llega a la guardia un Px con EXM (exitación psicomotriz) se medica con 2 sedativos y un incisivo y siempre con medicación inyectable.
4.b) depresión
4.c) sedación-somnolencia
5) Abstinencia
Los AT pueden provocar abstinencia, mucho más los incisivos, siempre que se retira la medicación en brusca, ya que la abstinencia no es por adicción sino por la forma en que se retiró la medicación.
Recordar: Todos los fármacos se utilizan y retiran paulatinamente, quizás al principio se utiliza una dosis mayor “dosis de ataque”.
6) Alérgicos
Los efectos adversos: alergias dermatológicas, oculares, etc. los producen solo los sedativos.
