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- Hipocondrio derecho Lóbulo derecho del hígado,vesícula biliar,glándula suprarrenal derecha,flexura hepática del colon,Polo superior del riñón derecho 2. Epigastrio Lóbulo izquierdo del hígado,aorta abdominal,curvatura menor del estómago,cabeza y cuerpo del páncreas, duodeno 3. Hipocondrio izquierdo Fundus gástrico,Bazo,ángulo esplénico del colon,cola del páncreas,polo superior del riñón izquierdo,glándula suprarrenal izquierda,curvatura mayor del estómago, flexura esplénica del colon 4. Flanco derecho Colon ascendente,polo inferior del riñón derecho,asas del intestino delgado 5. Mesogastrio Mesenterio,intestino delgado(yeyuno e íleon),aorta,epiplón mayor 6. Flanco izquierdo Colon descendente,polo inferior del riñón izquierdo,asas del intestino delgado 7. Fosa iliaca derecha Ciego y apéndice,uréter derecho,íleon terminal MUJERES:ovario derecho y trompa uterina HOMBRES:Cordón espermático derecho 8. Hipogastrio Colon sigmoides,vejiga MUJERES:Útero HOMBRES: Próstata 9. Fosa iliaca izquierda Colon sigmoide Mujer:uréter y ovario derecho Hombres:Cordón espermático izquierdo
SÍNDROME PERITONEAL
Provocado por la inflamación del peritoneo
Síndrome inflamatorio visceral:
- Apendicitis aguda.
- Colecistitis aguda.
- Diverticulitis del colon.
- Diverticulitis de Meckel.
- Epiploitis.
- Enfermedad pélvica aguda. Síndrome perforativo:
- Úlcera gastroduodenal perforada.
- Diverticulitis perforada.
- Tumor gastrointestinal perforado
Manifestaciones características: ● Dolor abdominal ● Náuseas y vómitos ● Reacción peritoneal (sensibilidad al rebote y contractura espontánea)
APENDICITIS Inflamación del tejido linfoide Posición más común: Postileal Diagnostico diferenciales: ● Adenitis mesentérica :La inflamación de los ganglios linfáticos mesentéricos puede causar dolor en el cuadrante inferior derecho, especialmente en niños, y puede confundirse con apendicitis ● Colitis: La inflamación del colon puede causar dolor abdominal, diarrea y otros síntomas que pueden ser similares a la apendicitis ● Invaginación intestinal: Esta obstrucción intestinal puede causar dolor abdominal, vómitos y distensión abdominal, que pueden ser similares a los síntomas de apendicitis ● Diverticulitis: La diverticulitis del colon, que causa inflamación de los divertículos en el colon, puede causar dolor en el cuadrante inferior derecho y debe diferenciarse de la apendicitis ● Cetoacidosis diabética:
Causas :Fecalitos,cuerpos extraños,Linfomas,Parásitos
Fisiopatología:
Nódulos linfoides se atrofian obstruyendo la luz del conducto Se inflaman en presencia de infecciones
- Apendicitis catarral (4 a 6 hrs de evolución):Mucosa hiperémica,turgente ,marcada vascularización
- Apendicitis Flemonosa (6 a 12 hrs): órgano aumentado de volumen ,se interrumpe la irrigación venosa
● Llenado de mussy :Dolor en cualquier punto del abdomen a la descompresión brusca,puede sugerir apendicitis perforada
- Percusión:borramiento de la matidez hepática
Nivel de riesgo bajo : el puntaje obtenido es de cero a cuatro. ● Manejo ambulatorio Nivel de riesgo intermedio : el puntaje obtenido es de cinco a siete. ● Ingresar y volver a evaluar cada 6 horas ● Si cambia el puntaje mayor,cirugia Nivel de riesgo elevado : el puntaje obtenido es de ocho a diez. ● Tener la certeza que tiene apendicitis ● Operar
Diagnóstico
Método diagnóstico sensible :Laparoscopia ➔ Ultrasonido: Inocuo para embarazadas,mujeres y niños ● Aumento del volumen del órgano ● Engrosamiento de la pared ● Líquido libre ➔ Tacto vaginal ➔ Biometría ➔ Proteína C reactiva ➔ Tomografía:en pacientes que no sabemos que tiene ➔ Radiografía : En ancianos (niveles hidroaéreos ,dilatación de asa,fecalitos )
Tratamiento No se alivia el dolor hasta que sepa que tiene el paciente Administrar morfina o paracetamol Administrar tratamiento una vez sabido el diagnóstico ( 7 días) ● Amikacina ● Clindamicina + Ciprofloxacino Adultos: Clindamicina 900 mg IV cada 8 h + Ciprofloxacino 400 mg IV cada 12 h. Niños: Clindamicina 10 mg/kg IV cada 8 h + Ciprofloxacino 10 mg/kg IV cada 12 h (máx. 400 mg/dosis).
Apendicectomía mínima invasiva para la pronta recuperación del paciente
Apendicitis subhepática: Dolor en el hipocondrio derecho en pacientes con posiciones anómalas(apéndice largo,ciego corto) Embarazadas (debido a que el útero crece y desplaza el ciego y el apéndice) ➔ 1er trimestre:Fosa iliaca ➔ 2do trimestre:Flanco ➔ 3er trimestre:Hipocondrio
ÚLCERA PERFORADA
Complicación grave de las úlceras pépticas,que se caracteriza por la formación de un orificio en la pared del estómago o duodeno Más comúnmente en la 1era y 2da porción del duodeno
Diagnóstico diferencial: (perforación de vísceras huecas) ● Diverticulitis de colon perforada : La inflamación de los divertículos en el colon puede causar dolor abdominal y fiebre. ● Apendicitis aguda perforada: La apendicitis puede presentar dolor abdominal similar, con rigidez y fiebre. ● Colecistitis aguda perforada ● Perforación vesicular: debido a traumatismos y tumores ● Pancreatitis: La pancreatitis aguda también causa dolor abdominal intenso que puede irradiar a la espalda(se diferencia por que existe presencia de vómito y niveles de amilasa elevados) ● Colitis perforada ● Tumor gástrico ● Infarto ● Disección aórtica ● Cólico nefrítico
Clínica ● Dolor epigástrico (dolor lacerante ,punzante o quemante) de aparición brusca ● Pirosis (Acidez) ● Abdomen rígido ● Hiperestesia a la palpación ● Mucha reacción peritoneal generalizada al inicio del cuadro
Tratamiento
Biopsia / endoscopia: a úlceras gástricas para descartar cáncer
➔ Paciente con más de 12 hrs de evolución:cirugía de control de daños (mínimo indispensable) ➔ Paciente con menos de 12 hrs de evolución:tratamiento definitivo (Vagotomía) ➔ Retirar vía oral y colocar sonda nasogástrica/para aspirar líquido) ➔ Antibióticos: ◆ Cefalosporinas de 3era generación ◆ Betalactámicos ➔ Omeprazol 80 mg y mantenimiento ➔ Opioides(morfina) ➔ Fluidoterapia
Tratamiento quirúrgico ● Laparoscopia con cuadro menor a 12 hrs ● Laparotomía para aquel con cuadro mayor a 12 hrs
➔ Sutura de la úlcera más epiploplastia (omento mayor) cirugia de control de daño ➔ Lo metes y lo suturas por encima del epiplón o cortas un pedazo y lo pones como un tapón ➔ Si hay un paciente con vagotomía troncular hay que darle metoclopramida para que pueda comer
SÍNDROME OCLUSIVO
Interrupción del tránsito del contenido intestinal
Clasificación ➔ Mecánica:Adherencias postoperatorias,hernias,vólvulos,tumores,cuerpos extrañas(cálculos biliares,bezoares) ➔ Funcional:Miopatías,neuropatías,traumaticos ➔ Vascular:No estrangulantes y estrangulantes ,trombosis y embolia mesentérica ➔ Topográfica: ◆ Alta: desde duodeno hasta la 1ª asa yeyunal ◆ Baja: desde la 1ª asa yeyunal hasta la válvula ileocecal. ◆ Del intestino grueso
Causas
Oclusión mecánica
➔ Bridas o adherencias: Ocurre un proceso de cicatrización anormal después de una cirugía ➔ Hernias de la pared abdominal: Parte del intestino queda atrapado en una hernia ➔ Tumores intestinales :Masas (benignas o malignas) ➔ Vólvulo: Del intestino gira sobre sí mismo más común en el sigmoides,ciego,transverso por su movilidad ➔ Intususcepcion :Parte del intestino se mete dentro de otro segmento (más común en lactantes) ➔ Cuerpos extraños o bezoares :Objetos o acumulaciones como pelos o fibras ➔ Estenosis o inflamaciones crónicas :Enfermedad de crohn,tuberculosis intestinal
Oclusión funcional (íleo paralítico)
➔ Postquirúrgico:Común después de cirugías abdominales o traumatismos :se inhibe el peristaltismo ➔ Desequilibrio electrolítico : Más común la hipopotasemia (realizar un ionograma ➔ infecciones peritoneales o sepsis:inhibe la motilidad intestinal ➔ Uso de fármacos:opiáceos,anticolinérgicos,anestésicos que interfieren con el sistema nervioso entérico ➔ Isquemia mesentérica:interrupción del flujo sanguíneo al intestino (puede causar necrosis y pseudooclusión) ➔ Endometriosis intestinal: El tejido endometrial invade el colon
Fisiopatología
Mecánica : Debido a una interrupción del tránsito intestinal
- Compensación inicial (hiperperistaltismo) falla por el contenido de la obstrucción
- Aumento de la presión intraluminal y distensión de las asas intestinales
- Alteración del retorno venoso
- Isquemia,necrosis ,perforación
- Aumento de la permeabilidad (provocando translocación bacteriana)
- Pérdida de líquidos (hipovolemia) a. Alcalosis :obstrucción de intestino delgado alta (vómito de bilis ,contenido gástrico rico en ácido clorhídrico) b. Acidosis:obstrucción intestino delgado baja (vomita bicarbonato de sodio,sales biliares ) Funcional: ➔ Falta de propulsión intestinal ➔ Manifestaciones como shock
● GOLD STANDARD:Se hace primero la radiografía que el tacto rectal ○ Radiografía ■ Decúbito lateral y supino ■ bipedestación anteroposterior ■ Bipedestación lateral
Decúbito supino: distensión de las asas Signos característicos: ➔ Signo de pila de monedas ● Válvulas conniventes (estructura anatómica que le da la imagen típica) ● Asas delgadas dilatadas por encima de 3 cm Bipedestación anteroposterior Signos característicos: ➔ Signo de collar de perlas:pequeñas burbujas de aire en fila ➔ Signo de la escalera:niveles hidroaéreos ➔ Niveles hidroaéreos:en el íleo paralítico todos están al mismo nivel Bipedestación lateral ➔ Para saber si tiene gas en la ampolla rectal (significa que es ileo paralítico)
Obstrucción incompleta indicar: ● Colon por enema baritado ● TAC ● Tránsito intestinal ● Colonoscopia en oclusión de colon sin compromiso vascular mi perforacion
Tacto rectal: ● Cuerpos extraños ● Tumores del recto ● Fecaloma(más común en ancianos)
Diferencias Mecánica ➔ Niveles hidroaéreos en escalera ➔ Presencia de dolor a tipo cólico Ileo paralítico ➔ Niveles hidroaéreos al mismo nivel ➔ No hay dolor abdominal ➔ Distensión simétrica ➔ Gas en la ampolla rectal
Tratamiento
Manejo inicial ● Suspender toda vía oral. ● Reposición hidroelectrolítica. Solución Hartmann o NaCl al 0.9% +potasio si hay hipokalemia. ● Colocación de sonda nasogástrica. ● Analgesia controlada. Paracetamol, tramadol; evitar opioides si es posible. ● Antibióticos. Si se sospecha isquemia, perforación o peritonitis. ● Estudios complementarios. Laboratorios, radiografía simple de ● abdomen, TAC contrastada. ● Cirugía o gastroenterología. Referencia temprana. ● Obstrucción mecánica (metronidazol,amikacina,ondansetron) ● Obstrucción funcional(neostigmina,eritromicina,metoclopramida)
