Procedimientos Quirúrgicos en Odontología: Alveoloplastias, Frenectomías y Suturas, Resúmenes de Odontología

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Módulo de estudio

CACCES

Cirugía Bucal

ACCIDENTES Y COMPLICACIONES

1. Comunicación buco sinusal Es una condición patológica que se caracteriza por existir una solución de continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar, como consecuencia de la pérdida de tejidos blandos (mucosa bucal y sinusal) y de tejidos duros (dientes y hueso maxilar). CAUSAS YATROGÉNICAS - Extracción convencional de dientes cercanos al antro maxilar, como los molares superiores y el segundo premolar. La causa puede ser accidental o traumática - Las lesiones accidentales son aquellas que no pueden ser evitadas, como en el caso de una estrecha relación entre las raíces del diente a extraer y el suelo del seno maxilar - Las perforaciones traumáticas se deben a maniobras bruscas e intempestivas con el instrumental de exodoncia, especialmente los botadores rectos, o al hacer el posterior legrado del fondo del alvéolo con cucharillas rectas o acodadas. - Extracción quirúrgica de dientes incluidos, especialmente de terceros molares y segundos premolares superiores - Introducción de un diente o sobre todo de una raíz dentro del seno maxilar y las maniobras terapéuticas que podamos hacer por vía alveolar - Exéresis de lesiones tumorales benignas. Así la cirugía periapical de los molares superiores y la exéresis de quistes maxilares pueden crear una abertura que puede provocar una comunicación bucosinusal, por vestibular - La colocación de implantes dentales y especialmente si se aplican técnicas especiales por existir atrofia alveolar CAUSAS TRAUMATICAS Son aquellas comunicaciones bucoantrales que aparecen como consecuencia de la acción de una fuerza externa que actúa de forma violenta sobre la cavidad sinusal o de forma continua a lo largo del tiempo - Fracturas alvéolo-dentarias y del tercio medio facial que alcanzan el seno maxilar. Son las que más frecuentemente producen secuelas del tipo de las comunicaciones bucosinusales.

SENO MAXILAR

Es el mayor de los cuatro senos paranasales y el primero en desarrollarse en el feto humano. Neumatización Primaria: tercer mes de desarrollo fetal al invaginarse el epitelio del suelo nasal. Neumatización Secundaria: antes de nacer. Neumatización Terciaria: el antro presenta su mayor desarrollo al erupcionar la dentición permanente. Funciones del seno maxilar

• Aligerar y distribuir el peso del cráneo adulto
• Entibiar y humedecer el aire inspirado
• Protección frente a un traumatismo facial
• Servir de caja de resonancia para la voz 2. Piezasdentarias Fracturas dentales
• Órganos dentarios con tratamiento endodóncico previo
• Anquilosis de la raíz dentaria
• Órganos dentarios con destrucciones coronarias
• Hueso denso o esclerótico
• Órganos dentarios con raíces largas, puntiagudas, curvas y divergentes
• Acceso inadecuado 3. Tejidos blandos
• Abrasión: Son las erosiones de la piel que provocan la pérdida de fragmentos de ella, pero de una forma irregular y que puede llegar a producir un sangrado. Son unas lesiones bastante dolorosas, porque se exponen las fibras nerviosas y, además, si no son tratadas adecuadamente pueden generar infecciones
• Contusión: Es una lesión cerrada de carácter traumático que no produce una afectación a la parte interior del tejido, ya que el impacto no es tan fuerte como para romper la barrera natural que supone la piel, la cual absorbe el golpe.
• Laceración: Es una de las lesiones más frecuentes. Es una herida que normalmente es producida por el arrancamiento de tejido realizado por parte de algún objeto externo. 4. Tejidos duros
• Fractura radicular
• Tratamiento endodóntico
• Hipercementosis

• Raíces curvas ANESTESIOLOGíA Los anestésicos se clasifican según su composición química, pueden ser ésteres o amidas Esteres Amidas Cocaína Benzocaína Procaína Tetracaína Clorprocaina Lidocaína Mepivacaína Prilocaína Bupivacaina Ropivacaína TOXICIDAD DE LOS ANESTÉSICOS Toxicidad Local Producen edema, inflamación, abscesos, isquemia y hematoma, potencialmente son peligrosos dependiendo de su localización Toxicidad del Sistema nervioso central Inquietud, ansiedad, entumecimiento de la lengua y tejido peribucal el cual se acompaña de sabor metálico en la boca, trastornos visuales y auditivos, temblores y finalmente convulsiones tónico clónicas. Otros síntomas pueden ser taquicardia. Hipertensión arterial. Trastornos respiratorios, vómitos, nauseas. Tratamiento (^) Mantener las vías aéreas libres, oxigenoterapia, en caso de convulsiones administrar benzodiacepinas o hipnóticos, proceder a intubación endotraqueal si es necesario.

Rotura de la aguja de inyección La rotura de la aguja de punción, en el momento actual, puede considerarse un accidente excepcional. La extracción tardía de una aguja rota que ha desaparecido en el interior de los tejidos, es francamente dificultosa y se realizará siempre bajo control radiológico y objetos radiopacos guía. Se impone, por lo tanto, usar agujas de buena calidad, que el paciente no realice movimientos bruscos inesperados, que usemos una técnica correcta, que no perdamos de vista el lugar de la punción, que intentemos extraerla cuanto antes, que informemos al paciente del accidente y que, si no podemos extraerla, enviemos al paciente al hospital, donde decidirán si conviene o no la extracción inmediata o, por el contrario, remitirla. Hematoma A veces, durante la punción de la solución anestésica, se producen heridas vasculares y se desgarran vasos, aunque este accidente es poco frecuente. La simple punción de un vaso sanguíneo origina una salida de sangre de intensidad variable según la región inyectada y las características del paciente. Puede aparecer un hematoma, especialmente cuando el paciente presenta algún trastorno de la hemostasia, que drenará siguiendo las vías naturales ya sea hacia la región geniana, la celda submaxilar o hacia el cuello. Parálisis facial Cuando en la anestesia del nervio dentario inferior se ha penetrado con la aguja por detrás de la rama ascendente, se inyecta la solución en la glándula parótida. Con esto aparece una parálisis facial que durará tanto como la anestesia dure, aunque sin duda es un accidente alarmante para el paciente. Parálisis del velo del paladar Si la punción y depósito de la solución anestésica se realizan en la zona posterior al conducto palatino posterior o se bloquean los nervios palatinos medio y posterior se producirán molestias deglutorias y fonatorias por anestesia del paladar blando; de igual modo, se producirá la anestesia de los músculos

estafilinos con parálisis del velo del paladar y trastornos fonatorios y de la respiración. ALVEOLITIS Es una patología dolorosa inflamatoria e infecciosa, que se encuentra definida como una de las mayores complicaciones post- extracción dental, es local, superficial, dolorosa y reversible La alveolitis tiene una reiteración de aparición en un margen muy amplio desde el 1% hasta el 70% Alveolitis húmeda (^) Aparece la inflamación alveolar por la infección del coagulo y el dolor es menos intenso que en la alveolitis seca. Se caracteriza por presentar sangrado abundante y exudado purulento Tratamiento:

1. Anestesia local
2. Curetaje sin presión en el alveolo para inducir la formación de otro coagulo
3. Irrigación con suero fisiológico
4. Administrar analgésicos y antibióticos para el alivio del dolor y prevenir infecciones Alveolitis seca Se caracteriza por estar el alveolo abierto, sin coagulo y con paredes óseas desnudas siendo el dolor violento y constante, se exacerba con la masticación y carece de exudado purulento Tratamiento
5. Anestesia local sin vasoconstrictor
6. No realizar curetaje
7. Irrigar el alveolo con suero fisiológico
8. Colocar pasta en base a yodoformo
9. Se administra analgésicos y antibióticos para aliviar el dolor y evitar infecciones Tratamiento El principal objetivo es el manejo del dolor, control de la infección y ayudar a la cicatrización del alveolo Si la alveolitis no se trata remite en 15 a 20 días Con un adecuado tratamiento médico- quirúrgico disminuye notablemente el intervalo de curación

2. Aspiramos
3. Se deposita 1 o 2 ml de solución Nervio palatino anterior Mucosa palatina desde tercer molar hasta el canino, submucosa, periostio y hueso Técnica:
4. Se introduce desde la comisura labial opuesta e ingresa no mas de 0,3 a 0.5mm
5. Inyectamos la solución de forma lenta sin mucha presión Nervio nasopalatino Encía palatina, mucosa y periostio, incisivos y caninos Para la encía palatina, mucosa y periostio se hace la punción en sentido palatino en el borde de la papila incisiva Técnica:
6. Por debajo de la papila en angulación de 90°
7. Inyectamos solución de forma lenta sin mucha presión Nervio infraorbitario Anestesia de los dientes anteriores hasta premolares, encía y tejido blando de la cara vestibular Técnica:
8. Con el dedo índice se palpa el margen inferior de la órbita, se pasa suavemente.
9. El índice mantiene mientras se levanta el labio superior con el dedo pulgar
10. Se introduce la aguja en el pliegue bucal directamente sobre el canino
11. Empujando suavemente hacia arriba cerca del hueso
12. Se realiza aspiración

6. Se inyecta 1ml de solución Técnica de gow-gates Nervio alveolar, bucal, lingual, milohioideo y auriculotemporal Técnica:
7. La boca del paciente debe estar en máxima apertura
8. La jeringa se alinea con el plano que une la comisura labial y la escotadura del tragus
9. Se introduce la aguja en la cara anterointerna del cuello del cóndilo
10. Aspiramos
11. Se inyecta la solución Nervio auriculo temporal Zona posterior de la mejilla, zona pre-tragal y región temporal Nervio mentoniano Zona de premolares Técnica:
12. Se introduce la aguja a nivel de los premolares en un ángulo de 45°
13. Aspiramos
14. Depositamos la solución anestésica Nervio incisivo Incisivos y caninos, Técnica:
15. El paciente debe estar en posición supina
16. Se anestesia fácilmente los incisivos mandibulares
17. Ingresamos la aguja en el pliegue bucal dirigiéndose al eje longitud del diente
18. Aspiramos
19. Depositamos la solución anestésica Nervio alveolar inferior Se anestesia los dientes y hueso mandibular desde la región molar hasta la línea mandibular Técnica:
20. La aguja ingresa tomando como referencia el plano oclusal y la comisura labial del lado opuesto a anestesiar, ingresamos a nivel de la rama
21. Topamos hueso y retrocedemos 1mm
22. Aspiración
23. Depositamos el anestésico

BIOSEGURIDAD

1. Asepsia: consiste en evitar la trasmisión de moo al paciente Asepsia medica: protección de los pacientes y del personal del hospital contra la infección o la reinfección por la trasferencia de patógenos de una persona a otra. Asepsia quirúrgica: es la esterilización completa y ausencia total de bacterias en el aérea quirúrgica 2. Antisepsia: aplicación de sustancias sobre los tejidos vivos para eliminar o disminuir los moo. Antisépticos - De alta potencia: clorhexidina y povidona - De media potencia: alcohol y agua - De baja potencia: compuestos mercuriales y hexaclorofeno CIRUGíA DENTOALVEOLAR 1. Cirugía periapical Consiste en la extirpación quirúrgica de una lesión que se encuentra al final de la raíz de un diente, junto con la sección de la parte final de la raíz aproximadamente 3 mm. Se acompaña de una preparación al final de la raíz seccionada y obturación de la misma. Pronostico de este tratamiento El pronóstico dependerá de muchos factores como el sellado de los conductos de la endodoncia, tamaño de la lesión periapical, presencia de lesiones periodontales Procedimiento - Colocación de anestesia local - Extirpación de la lesión localizada al final de la raíz - Se hace la apicectomía - Sellado del canal radicular - Suturamos la incisión - Radiografía de control 2. Cirugía pre protésica Es la preparación de los tejidos duros y blandos para la colocación adecuada y duradera de una prótesis dental. Esta intervención quirúrgica esta destinada a mejorar o acondicionar los maxilares, en especial los procesos alveolares con el fin de adaptar una prótesis dental, obteniendo resultados funcionales y estéticos Para un soporte adecuado de prótesis debe tener las siguientes características:

• Ausencia de afecciones patológicas intraorales y extraorales
• Una apropiada relación interarcada en la dimensión anteroposterior, trasversal y vertical
• Apófisis alveolares que sean tan grandes como sea posible
• Ausencia de protuberancias óseas o de tejidos blandos
• Forma de la bóveda palatina apropiada
• Escotadura posterior a la tuberosidad apropiada
• Mucosa queratinizada insertada afectada en el área primaria de soporte de la prótesis PROCEDIMIENTO EN TEJIDOS DUROS Alveoloplastias (^) Intervenciones quirúrgicas encaminadas a modificar la estructura alveolar, se remodela el proceso alveolar con el fin de colocar una prótesis inmediata Reducción de reborde agudos Causa común de molestias en las prótesis. El reborde generalmente esta desdibujado por un tejido movible redundante que recubre la cresta. Para la remoción se inicia realizando la incisión a través del periostio por vestibular de la cresta del reborde móvil y levantamiento mínimamente el mucoperiostico para preservar el vestíbulo. El recorte se hace óseo se lleva acabo con gubias, limas o fresas para cirugía y comprende solo las espículas agudas y el hueso en filo de cuchillo Reducción de escalones linguales y línea oblicua externa Se hace una incisión a través del periostio desde la cresta del reborde hacia afuera y arriba, por encima de la línea oblicua externa. Se separa primero el periostio hacia vestibular, luego se inserta una legra en el espacio lingual por debajo de la almohadilla retromolar, con escoplos o fresas quirúrgicas se libera el escalón. Reducción de la tuberosidad Se hace mediante resección cuneiforme del tejido fibrótico, hasta el hueso, por encima de la cresta del reborde, seguido por la resección submucosa de este tejido blando debe tenerse cuidado de evitar la arteria palatina. Las zonas de exceso de retención de hueso se eliminan con gubias o fresas quirúrgicas, irrigadas y se alisan con limas.

Hiperplasia por prótesis (Épulis Fisuratum) Se observa en paciente que han llevado prótesis total durante mucho tiempo, la irritación por desadaptación produce en una primera etapa pequeñas ulceraciones y con el tiempo comienza a desarrollarse hiperplasia. Son de evolución lenta, indoloras, pero pueden ulcerarse o infectarse El tratamiento indicado es la resección quirúrgica.

3. Exodoncias a colgajo, con osteotomía y/u odontosección Se utiliza cuando una extracción es complicada o se complica una extracción simple, son aquellas en ls que se debe realizar incisiones en los tejidos blandos, osteotomías necesarias para alcanzar la pieza dentaria. Instrumental 1. Bisturí 2. Sindesmótomo para elevar colgajo 3. Para la osteotomía: gubias, fresas quirúrgicas 4. Instrumental de exodoncia: elevador, fórceps 5. Instrumental de osteotomía para regularizar hueso, como lima para hueso, pinza gubia 6. Suturas, tijeras, aguja 7. Hemoaspirador: permite trabajar con mayor facilidad, al tener un campo sin sangre 4. Exodoncias sencillas El operador debe dominar todos los conocimientos respecto a la anatomía de cada pieza dental y hueso alveolar. Las raíces dentarias no son cortantes en su número, forma y dirección. La intervención de la exodoncia es practicada en tres pasos: Técnica primera: es la más comúnmente usada y consiste en la extracción de las piezas dentales por medio de instrumentos propios denominados fórceps. Esta técnica se divide en dos fases: - Fase preliminar: se toma una radiografía, se prepara la boca desinfectándola y colocamos la técnica de anestesia adecuada. - Fase quirúrgica: es la intervención propiamente dicha, la cual debe ser planificada

TIEMPOS OPERATORIOS

1. Radiografía 2. Asepsia 3. Anestesia 4. Sindesmotomia 5. Luxación 6. Aprension del fórceps 7. Extracción 8. Curetaje 9. Sutura 10. Medicación 11. Indicaciones post quirúrgicas Técnica segunda Extracciones mediante elevadores, botadores, aquellos instrumentos constituidos por un mango y una extremidad activa, destinada a luxar o desalojar un diente o una raíz dental, la parte activa puede ser larga, curva, recta, triangular, etc. Esta técnica se divide en dos fases:

• Fase preliminar: se toma una radiografía, se prepara la boca desinfectándola y colocamos la técnica de anestesia adecuada.
• Fase quirúrgica: es la intervención propiamente dicha, la cual debe ser planificada. Aplicación del elevador y remoción del elemento dental o raíz, curetaje y sutura Técnica tercera: consiste en el descubierto del proceso alveolar por el lado del vestíbulo y extraer el elemento dental por medio de la resección de la tabla ósea vestibular, es llamada también extracción quirúrgica, método abierto o extracción Indicado en:

1. Dientes fracturados durante la extracción de fórceps
2. Dientes adheridos al hueso
3. Dientes con anomalías radiculares
4. Dientes con hipercementosis
5. Ápices con procesos apicales
6. Raíces abandonadas bajo prótesis
7. Terceros molares retenidos

C

El punto más alto del diente está al nivel o debajo, de la línea cervical del segundo molar CLASIFICACION DE WINTER Mesioangular (^) Eje mayor del tercer molar forma con el eje mayor del segundo molar un ángulo agudo abierto hacia abajo. Horizontal (^) Eje mayor del tercer molar es perpendicular al eje mayor del segundo molar. Vertical Eje mayor del tercer molar es paralelo al eje mayor del segundo molar. Distoangular La corona del tercer molar se dirige en grado variable hacia la rama ascendente y el eje mayor forma con el eje mayor del segundo molar un ángulo abierto hacia arriba y atrás.

Trasversal Se^ distingue^ la^ posición^ linguo-^ angular,^ donde^ la corona del tercer molar se dirige a la lengua y sus ápices hacia la tabla externa y buco - angular en la cual la corona del tercer molar se orienta a la tabla externa y sus raíces hacia la tabla lingual. Invertido La corona del tercer molar se dirige generalmente hacia el borde inferior del maxilar y sus raíces hacia el cóndilo. INCISIONES EN PIEZAS NO RETENIDAS Incisión (^) Incisión más simple: colgajo en bolsillo o circundante por el fondo del surco gingival, mientras más extenso mayor visibilidad Colgajo semi Newman: en caso de una pieza con hipercementosis, este colgajo permite visualizar más tejido óseo Levantar el colgajo Osteotomía (^) Se elimina 1 o 2 mm de hueso a nivel del cuello del diente Al utilizar fresas, se irriga con suero y se usa hemoaspirador Plastía ósea Con^ lima^ de^ hueso^ se^ arregla^ el^ área^ con^ puntas^ filosas^ de hueso Tratamiento de cavidad ósea Se elimina restos de tejido óseo, tejido de granulación Reposición del colgajo Sutura Normalmente se realiza a nivel de las papilas dentarias y un punto intermedio en las limitantes.