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ES UN EJEMPLO DE UN CERTIFICADO MEDICO
Tipo: Apuntes
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¡No te pierdas las partes importantes!
El suscrito médico general con especialidad en pediatría Alejandro Montiel López
legalmente autorizado para ejercer su profesión con cédula profesional 7504 4854
4525 certifica que:
Previo a realizar una revisión médica el 22 de agosto de 2019 a las 17:00 horas al
paciente Alexander López Pérez de 2 años de edad, le encuentra: excelente estado
de salud física, con buen desarrollo pulmonar y cardiaco, así como con la
coordinación motriz adecuada a su edad.
Por lo anterior se hace constar que Alexander López Pérez se encuentra en
excelente estado de salud física y tiene la capacidad de realizar actividades
deportivas acordes a su edad.
El presente certificado médico es expedido a petición del interesado en Acambay
Estado de México el 22 de agosto de 2019 para los fines que a él convengan.
Alejandro Montiel López
Cédula profesional 7504 4854 4525
(Sello del médico)
f) Antecedentes sociales y personales : la paciente vive con su marido y una hija. Tiene dos hijos casados. Desempeña labores de casa. El apoyo que tiene de su familia es muy bueno.
g) Antecedentes familiares : su padre y una tía fueron diabéticos; su madre fue hipertensa.
h) Inmunizaciones : las de la infancia.
Revisión por sistemas : no ha tenido tos, disnea ni dolores precordiales. Habitualmente tiende a ser algo constipada.
( Nota: la revisión por sistemas está dirigida a buscar otros síntomas. Sólo se anotan los hallazgos importantes que no forman parte de la anamnesis ni los antecedentes. En esta parte de la historia clínica no se deben repetir síntomas que ya fueron mencionados en las otras secciones).
La información se ha presentado de acuerdo al esquema sugerido.
Al presentar los síntomas, se mencionan en la secuencia temporal en que se presentan, pero se tienden a agrupan según el sistema comprometido o algún síndrome que los relaciona (por ejemplo, “polidipsia, poliuria, y baja de peso” como manifestación de una diabetes descompensada). Aunque se ordene un poco la información, los hechos mismos no deben ser alterados.
Con la información recogida, se puede plantear que se trata de una mujer mayor, portadora de una diabetes mellitus del adulto e hipertensión arterial, que se controla mal y que ingresa con una infección urinaria.
Las buenas historias clínicas contienen la información que es importante. Deben ser fáciles de leer y entender y, finalmente, permiten plantear las hipótesis diagnósticas correspondientes.
Mientras más práctica se tiene y mejores son los conocimientos sobre las enfermedades, las historias clínicas son cada vez mejores. Se distingue mejor lo importante de lo superfluo, se agrupan los síntomas en mejor forma y se hacen interrogatorios más dirigidos y eficientes.