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La migraña es una enfermedad vascular cuya incidencia va en aumento, afectando a un gran número de personas en todo el mundo. Este proceso se caracteriza por cefaleas de intensidad elevada, y un gran número de síntomas concomitantes, como la afasia o la visión borrosa, entre otros. Debido a su incremento y a su repercusión en las actividades de la vida diaria (AVD) de las personas que lo sufren, es muy importante implementar el papel del profesional de enfermería en el manejo de estas situaciones. Para ello, se deben conocer las estrategias a adoptar con los pacientes que sufren este proceso. Los cuidados se extienden durante y después de las crisis migrañosas. El objetivo de este trabajo es realizar un plan de cuidados a una usuaria que padece de migrañas, llevando a cabo actividades enfermeras dirigidas a paliar los problemas generados por este proceso y empleando para ello el proceso enfermero como herramienta metodológica. Palabras clave: Migraña, dolor de cabeza, cefalea, tratamiento, cuidados enfermeros.
Todos, en algún momento de nuestra vida, hemos experimentado algún tipo de dolor de cabeza, cuya intensidad ha variado desde el “ya se pasará”, hasta un malestar que nos dificulta la realización de actividades tan simples como entablar una conversación. Existen numerosos tipos de cefaleas en donde se engloba la migraña. La International Headache Society , realizó una clasificación de las cefaleas, en su 3ª edición, dividiéndolas en: cefaleas primarias: que abarcan la migraña, la cefalea tensional y las cefaleas trigémino- autonómicas, y las cefaleas secundarias: donde encontramos las derivadas de traumatismos craneoencefálicos y/o cervicales, las atribuidas a vasculopatías craneales y/o cervicales, las causadas por trastornos intracraneales no vasculares, las asociadas a la administración o privación de una sustancias, las de origen infeccioso, las atribuidas a trastornos de la homeostasis, la cefaleas o dolores faciales atribuidos a trastornos del cráneo o de las estructuras faciales o cervicales y las cefaleas atribuidas a trastornos psiquiátricos. [1] En cuanto a la migraña, ésta se encuentra dentro de las cefaleas más frecuentes e incapacitantes. Una de sus definiciones más aceptada es la de “un desorden crónico del sistema nervioso, que se caracteriza por la aparición de episodios recurrentes de dolor de cabeza, asociados normalmente a náuseas, vómitos, fotofobia, y sonofobia”.[2] Según la International Headache Society , la migraña se puede dividir en dos clases:
Alteraciones perceptuales y conductuales: ensoñación (desconexión de la realidad por parte del sujeto) , delirio , déjà vu , despersonalización (alteración de la conciencia del yo donde el sujeto tiene la sensación de no ser el mismo somáticamente (el cuerpo parece no ser propio) o en cuanto a la conciencia del yo psíquico (alteración de la personalidad)) , alucinaciones visuales y metamorfopsia (percepción distorsionada de las imágenes). También puede presentarse ansiedad , que retroalimenta la continuidad del episodio [^3 ]. En cuanto a la fisiopatología, el Grupo de Estudio de Cefaleas de la Sociedad Española de Neurología (GECSEN) observó que moléculas como el péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP) y, en menor grado, el péptido activador de la adenilato-ciclasa pituitaria (PACAP), estaban elevadas en el líquido cefalorraquídeo (LCL) durante la migraña y migraña crónica, y que la reducción de estas moléculas durante la crisis estaba directamente relacionada con una mejoría. Es por ello que concluyeron que un aumento de la presencia de dichas moléculas es un precursor para sufrir esta patología[^4 ]. Se han descrito ciertos factores desencadenantes que intervienen en la activación de estos péptidos, como son:
Un estudio publicado por The New England Journal of Medicine demostró que el uso de ubrogepant contra las crisis migrañosas de intensidad moderada-grave ha sido eficaz, consiguiendo un alivio del dolor y una disminución de los síntomas, tales como la fotofobia o las náuseas, dos horas después de la primera toma.[^8 ] Ataques de intensidad grave: Oxígeno a alto flujo (de 9-12 lpm) durante 10-15 minutos. Posteriormente se podría reducir a 2 lpm en gafas nasales. Lidocaína intranasal (1 ml). Glucocorticoides , que pueden suprimir rápidamente los ataques de migraña durante el tiempo necesario para que surtan efecto los otros fármacos anti-migrañosos, y opiáceos (codeína o tramadol), que son utilizados como último recurso y agentes de rescate en estos casos. [^9 , 1^0 ] Además del tratamiento, existen estrategias complementarias que se pueden usar, ya sea para prevenir las migrañas, al comienzo o durante una crisis. Entre ellas encontramos la acupuntura, la musicoterapia, el yoga, el taichí, la relajación o la meditación. [^3 ] El diagnóstico de la migraña se realiza a través de:
Se ha destacado el aumento de casos de migraña en un 3% al año. Según la Sociedad Española de Neurología (SEN), en España, más de 3,5 millones de personas la sufren, de las cuales, casi un millón lo hacen de forma crónica (que es la complicación más frecuente y que aparece cuando se padecen durante un periodo de 15 días al mes o más[^11 ])[1,^12 ]. En cuanto a Canarias, esta cuenta con la incidencia más alta del territorio español, con una afectación del 18% de la población. Por otro lado, el estudio Plan de Acción en la Lucha contra la Migraña (PALM), realizado por varios neurólogos del comité científico de la SEN, muestra que la prevalencia en mujeres es mayor que en hombres (2,15%), y que las cifras más altas en ambos sexos se encontraron en el rango de edad de entre 30 a 39 años[^13 ]. Por otra parte, según la Global Burden of Disease Survey 2010 (GBD2010), este proceso es considerado como el tercer trastorno más prevalente del mundo. De igual manera, la misma investigación en 2015 (GBD2015) la clasificó como la tercera causa mundial de discapacidad tanto en hombres como en mujeres menores de 50 años. [1] La migraña es una enfermedad que conlleva un elevado impacto médico, social y económico. Debido a su alta prevalencia, las consultas por cefalea son el motivo más frecuente de demanda de atención de causa neurológica tanto en Atención Primaria de la Salud (APS) como en otros servicios (urgencias). Además, se ha observado un aumento de ingresos por migraña crónica y clásica/común en unidades hospitalarias de un 24,91% y 25,6% respectivamente en 2016- 2017. Según el proyecto Eurolight, durante 2008 y 2009, se estimó que el coste anual de las cefaleas fue de 173.000 millones de euros, ocupando el primer puesto entre ellas, la migraña, con un 64% del coste total, unos 110.000 millones de euros. En España, los costes anuales de la migraña crónica alcanzan los 2.670 euros por paciente, siendo uno de los países que soporta un mayor coste económico por esta causa. [^14 ] En relación a los problemas derivados de este proceso, lo más relevante es la afectación en la realización de las AVD, y en sus estadios más graves, hasta la dificultad e imposibilidad en el habla o en la visión, resultando muy molesto y estresante para el usuario. Muchas veces no pueden asistir al trabajo, precisando en la mayoría de los casos reposo de 24h o más, por lo que los efectos adversos derivados podrían alargarse en el tiempo. Además de todo esto, durante las crisis, es recomendable “aislarse” en un lugar tranquilo y oscuro. En el estudio cualitativo Del Monaco R. (2015), una de sus participantes describe la migraña como “ un momento de profundo dolor y aislamiento donde lo único que aguanto es que me traigan botellas de agua fresca y pañitos para la frente ”. [1^5 ]
Para la valoración, se ha utilizado como referencia el sistema de once patrones funcionales de Marjory Gordon, basado en el estudio de las respuestas humanas desde un enfoque holístico, permitiendo identificar los patrones disfuncionales que nos conducen a los diagnósticos enfermeros [1^9 ], y la escala EVA del dolor. Para la formulación de los diagnósticos de enfermería se ha empleado la taxonomía NANDA, NOC y NIC, relacionándolos con los resultados esperados y acciones enfermeras realizadas, y utilizando los indicadores como instrumento de medida. Este trabajo se ha desarrollado entre los meses de octubre y mayo del 2021 - 2022. Para realizar la intervención se ha solicitado el consentimiento de la usuaria, con el fin acceder a su historia médica y de enfermería.
3. RESULTADOS Presentación del caso: Mujer de 4 1 años, residente en Lanzarote, que vive con su marido y sus dos hijos y trabaja en el Servicio Canario de Salud. La paciente está diagnosticada desde hace 11 años de migraña crónica. El primer encuentro se produjo en mayo del 2021. Mientras está trabajando, manifiesta malestar y cefalea intensa, que requiere atención sanitaria, brindada primero en el consultorio local de Costa Teguise, y después en el servicio de Urgencias del Hospital Doctor José Molina Orosa (HDJMO). Dos meses más tarde se encontraba en la misma situación, siendo la intensidad de la migraña mucho más elevada. Estos episodios se repiten a lo largo del año, precisando atención médica urgente en numerosas ocasiones. 4. FASE DE VALORACIÓN En la primera fase del plan de cuidados se describen los patrones funcionales, destacando los alterados, para realizar posteriormente un análisis de los datos: Patrón 1: Percepción – Manejo de salud La paciente presenta un buen estado de higiene y está correctamente vacunada. Es alérgica a los AINES y al nolotil. Como antecedentes médicos encontramos una trombosis venosa profunda en 2001, una pancreatitis en 2015, una colecistectomía en 2017 y una intervención de queloides en 2021. La usuaria manifiesta que acude al médico para sus controles, presentando una buena adherencia a los tratamientos terapéuticos. Además, considera que su estado de salud es bueno, sintiéndose bien en el día a día. Demuestra conocimientos amplios sobre la migraña. Es bebedora social y lleva a cabo conductas saludables en las diferentes áreas. Durante las crisis agudas, el tratamiento suele ser el siguiente:
En el centro de salud recibe: Oxigenoterapia de alto flujo, de 5-10 lpm, Dolantina intravenosa: 50mg y Ondansetron intravenoso: 2 ampollas de 4mg. En el servicio de urgencias del hospital recibe: Tramadol intravenoso: 50mg, Sumatriptan subcutáneo : 6mg, Urbason intramuscular: 20 mg, Paracetamol intravenoso : 1000mg y Diazepam intravenoso: 10mg/2mL. Patrón 2: Nutricional – Metabólico No presenta alergias ni intolerancias alimenticias. Realiza de 4- 5 ingestas de contenido equilibrado con un apetito normal, aunque muchas veces el stress de su vida diaria se lo impide: “Hay días que ando tan ajetreada que a veces no tengo tiempo ni de comer en condiciones, y creo que por eso me duele la cabeza en determinadas ocasiones.” Manifiesta que comer mucha grasa le provoca cólicos. Mantiene una ingesta hídrica de 1,5/2L al día. Toma suplementos de colágeno y magnesio para combatir el cansancio. Pesa 62 kg y mide 1,6 0 m, siendo su IMC de 2 4 , 2 (normopeso). Presenta una dentadura sana y completa sin ninguna alteración bucal. Su temperatura normal es de 36,9ºC, sin embargo, durante la crisis migrañosa , su temperatura se eleva a 38ºC, con la piel caliente y roja, y la mucosa oral normolocoreada y seca. Asimismo, presenta náuseas y vómitos, y es necesaria la colocación de un catéter venoso periférico (VVP) para la administración de medicación por vía intravenosa. Patrón Alterado Patrón 3: Eliminación Realiza micciones y deposiciones en cantidad y consistencia normales, hasta dos deposiciones normales al día. Eliminación funcional. Durante las migrañas, la paciente presenta sudoración. Patrón Alterado Patrón 4: Actividad – Ejercicio La paciente realiza actividad física moderada y afronta las AVD con energía, llevando un estilo de vida activo. Sin embargo, durante y después de las migrañas se encuentra cansada y con dificultad para deambular, debido al proceso y a los fármacos empleados. “Me gusta hacer deporte, me considero una persona activa. Pero que va, cuando sufro de migraña, y los días posteriores no hay quien me levante de cama.” Sus constantes vitales son: Tensión arterial (TA) 1 10/74 mmHg, frecuencia cardíaca (FC) 75 bpm y saturación de O 2 95%. Durante la migraña su TA es de 125/85mmHg, con una FC de 95 bpm y una Saturación de O 2 de 90%, presentando disnea y dificultad respiratoria. En la auscultación en reposo, los ruidos respiratorios son normales, con ruidos cardíacos rítmicos e intensos. Además, presenta una orofaringe hiperémica sin exudados. Patrón Alterado
La paciente es creyente no practicante. Se apoya en su familia y amigos en los momentos difíciles.
5. FASE DIAGNÓSTICA La interpretación de los datos es la siguiente: las crisis migrañosas alteran varios patrones de la usuaria, impidiendo una alimentación correcta, aumentando su temperatura corporal produciendo sudoración, y dificultándole e incluso impidiéndole la realización de cualquier actividad que conlleve movimiento. Durante y después de la migraña, la paciente no descansa bien, disminuyendo aún más las horas de sueño. Además, sus crisis suelen ser de intensidad alta, causándole angustia y agitación durante y después. Los patrones alterados serian el 2, 3, 4, 5, 6 y 7. El número y la intensidad de las migrañas se relacionan directamente con su ansiedad y el deterioro en el patrón del sueño. Estas dos respuestas humanas son las que vamos a tratar de manera independiente. En esta usuaria se ha intervenido en dos momentos, en la fase aguda (en el hospital durante una de las crisis), y en su domicilio. El plan de cuidados se centrará en la fase post crisis, en el domicilio de la paciente. A continuación, se resume en un cuadro los cuidados hospitalarios. 6. RESUMEN PLAN DE CUIDADOS EN URGENCIAS PI: Crisis de Migraña NOC: [ 0802 ] Signos vitales NOC: [ 2103 ] Severidad de los síntomas INTERVENCIONES (NIC) Monitorizar la presión arterial, pulso, temperatura y estado respiratorio, según corresponda. Administrar medicación pautada por facultativo de urgencias (analgesia, sueroterapia de mantenimiento…). Vigilar al paciente para determinar la necesidad de medicamentos. Tabla 1. Fuente: Elaboración propia Problema de Colaboración/Complicación Potencial: Disnea s/a Migraña NOC: [0415] Estado Respiratorio INTERVENCIONES (NIC) Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama). Administrar oxigenoterapia a alto flujo (5-10 lpm).
Fomentar una respiración lenta y profunda mediante la respiración diafragmática y respiraciones guiadas. Controlar periódicamente la oxigenación de la paciente y el estado respiratorio (saturación de O 2 ). Tabla 2. Fuente: Elaboración propia NANDA: [00146] Ansiedad r/c el proceso de enfermedad m/p verbalizaciones de la paciente NOC: [ 1211 ] Nivel de ansiedad NOC: [ 1214 ] Nivel de agitación INTERVENCIONES (NIC) Permanecer con la paciente para promover la seguridad y reducir el miedo. Instruir a la paciente sobre el uso de técnicas de relajación: respiración diafragmática, imágenes guiadas… Observar si hay signos verbales y no verbales de ansiedad. Administrar masajes en la espalda/cuello, según corresponda. Tabla 3. Fuente: Elaboración propia
7. PLAN DE CUIDADOS El plan de cuidados a desarrollar en este trabajo se realiza en el domicilio una vez recuperada de su proceso agudo, y está centrado en la prevención de las crisis que ella relaciona directamente con momentos de stress. Por ello el diagnóstico principal a tratar es: NANDA: [0 0146 ] Ansiedad r/c estresores m/p verbalizaciones de preocupación y alteración del ciclo sueño–vigilia NOC: [ 1212 ] Nivel de estrés NOC: [00 04 ] Sueño NIC: [5880] Técnica de relajación NIC: [1850] Mejorar el sueño NIC: [5820] Disminución de la ansiedad Tabla 4. Fuente: Elaboración propia CRITERIOS DE RESULTADOS NOC
Sesión 2: día 17 - 12 - 2021 de 16:30-18:00h. Profundizamos en las posibles causas que provocan la ansiedad y la falta de sueño (factores desencadenantes de stress como cambios en su vida, problemas de salud…). La usuaria nos comenta que después de realizar las técnicas aprendidas en la anterior sesión se muestra relajada y tranquila. Muestra interés por el yoga: “siempre me ha llamado la atención” , y comenta que lo intentará realizar dos veces en semana en sesiones privadas con monitores. En cuanto al trastorno del sueño, se recomiendan medidas de higiene del sueño como mantener horarios de descanso, o el uso de infusiones de valeriana o pasiflora. “De vez en cuando tomo alguna infusión, aunque no me gustan mucho, así que probaré con las que me has dicho a ver si me va bien”. También se recomiendan pequeñas siestas: “no sé si podré, pero si me encuentro muy cansada intentaré dormir algo de siesta, aunque sea media horita.” Sesión 3: se realiza una llamada telefónica el 23- 12 - 2021 a las 09:15h para comprobar su estado de salud, además de cómo se siente tras dos semanas realizando las técnicas. Ella comenta que se siente bien, y que su marido ha sido un gran apoyo a la hora de efectuarlas. Comenta que ha podido poner en práctica las técnicas 5 días a la semana, y que hasta el momento no se han dado episodios de migraña. Sin embargo, ha tenido que sobrellevar momentos de stress debido a la salud de su padre. Sesión 4: se realiza el 10 - 01 - 2022 en su domicilio, con una duración de dos horas. En esta sesión ella nos comenta que: “las técnicas de relajación me han ayudado bastante a sobrellevar situaciones de stress, sobre todo el respirar hondo y contar hasta 10. Sin embargo no me sirvieron de mucho la semana pasada ya que mi padre estuvo ingresado, y el no saber que le pasaba me tenía muy preocupada. En cuanto al yoga, no he podido ponerlo en práctica por la falta de tiempo estos días, pero lo intentaré hacer cuanto antes.” Es por ello que decidimos cambiar el yoga, por la técnica de imágenes guiadas, que consiste en guiar la imaginación de la persona, mediante el uso de imágenes relajantes y confortantes, hacia un estado de relajación y de concentración. Para ello instruimos tanto a la paciente como a su marido, ya que como ella afirma: “es un pilar fundamental de mi vida”. Nos comenta que ha comenzado a sustituir el uso de fármacos por el uso de infusiones de valeriana que le ayuden a dormir: “no soy muy fan de las infusiones, pero una valeriana antes de ir a dormir me ayuda bastante. No es que consiga dormir toda la noche del tirón, pero lo poco que duermo lo descanso bien.” Sesión 5: consulta telefónica el 21- 01 - 2022 a las 19:20h, con el fin de comprobar si han sabido llevar a cabo correctamente la técnica enseñada en la sesión anterior. Ambos nos comentan que les ha resultado fácil y gratificante el poder llevar a cabo dicho procedimiento, ya que el tipo
familiar en una unidad hospitalaria, se siente optimista de cara a situaciones futuras. Ha vuelto a realizar actividades de manera habitual, acudiendo al trabajo y a reuniones familiares.
10. DISCUSIÓN Puede resultar difícil enfrentarse a un diagnóstico de migraña, sobre todo si se desconoce el motivo de la causa, además de resultar complicado cuando el problema se cronifica, como en este caso que lleva once años. Este proceso le ha supuesto a la usuaria importantes cambios en su estilo de vida, que se ha visto afectado en numerosas ocasiones, presentando respuestas humanas alteradas como la ansiedad y el insomnio, que a su vez retroalimentan el problema de salud. En este caso, vemos que los patrones alterados son prácticamente los mismos que en otros casos consultados en la bibliografía, intensificados por la ansiedad y la falta de sueño, problemas además muy comunes entre la población. Según un estudio realizado por Sevillano MD (2007)[21], un 60% de las personas que padecen migraña pueden llegar a presentar trastornos tales como depresión (27,74%), ansiedad (21,94%) e insomnio (37,42%). Comparando este trabajo con otros planes de cuidados como el de Amaya R (2021), observamos que estos sólo se centran en la patología y su tratamiento, sin tener en cuenta el día a día del usuario, ni como lo vive. Esto se puede ver a la hora de atender a un paciente en el servicio de urgencias, donde sólo se centra en la administración de medicación para paliar los síntomas ocasionados, sin considerar el impacto que esto causa en la persona. En el artículo publicado por Vicente-Herrero MT (2021), vemos que se realiza una encuesta a una población diana de 3342 personas pertenecientes a distintos países de la Unión Europea, entre los que se encuentra España, sobre el padecimiento y manejo de las crisis migrañosas. Se divide a la población por sexos, edades, nivel de estudios, o lugar de residencia (proximidad a núcleos urbanos más o menos habitados), entre otros. En este estudio se llega a la conclusión que tanto España como Alemania son los países con un porcentaje mayor de personas con migraña, aumentando su frecuencia a partir de los 20 años. Además, observamos como el uso de terapias complementarias en el manejo de una crisis depende del nivel de estudios, así como de la edad de la persona, siendo España y Portugal los países donde menos se utilizan estos recursos, encabezando la lista con Irlanda, Reino Unido y Alemania. Comparando estos datos, podemos llegar a la conclusión que tanto el nivel de estudios, generalmente superiores, como la edad, comúnmente personas de 40-60 años, son un indicativo clave para el conocimiento y la realización de terapias no farmacológicas en el manejo de las crisis [22].
El manejo de la migraña es difícil, y más si está asociado a factores como son la ansiedad, el stress o los problemas del sueño, respuestas humanas normales consecuencia de diversas patologías y vicisitudes que ocurren en la vida. Es por ello que el personal de enfermería tendría que estar formado no solamente en la enfermedad, sino en qué la ocasiona, y en todo lo que ello conlleva. Un hallazgo cualitativo apreciado durante esta intervención ha sido observar como el acompañar a la persona durante sus crisis ha resultado ser beneficioso, reduciendo el tiempo de estancia en urgencias, e incluso aliviando y reduciendo el impacto de la migraña. Esto se ha podido comprobar en las numerosas ocasiones en las que he podido estar junto a la paciente durante varias de sus crisis, una de ellas en urgencias del hospital. Tan solo el hecho de acompañar, asegurarse del bienestar y la comodidad de la usuaria genera tranquilidad. Como explica una participante del estudio cualitativo Del Monaco R. (2015), y como asegura la usuaria de este caso, “me aliviaba el saber que estaba alguien conmigo y se preocupaba por mí, haciendo cosas tan simples como ponerme pañitos fríos en la frente o darme masajes en la nuca.” Con respecto a las dificultades encontradas a la hora de realizar este trabajo, resultó difícil poder encontrar los momentos idóneos para realizar las sesiones que queríamos programar, ya que la usuaria trabaja, un familiar suyo tuvo problemas de salud, los casos de Covid obligaron a realizar algunas sesiones de manera telefónica, para mejorar la disponibilidad de ambos.
11. CONCLUSIONES
