CEDULA DE IDENTIFICACION INICIAL
FECHA
DIA
MES
AÑO
DELEGACION
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRE(S)
RFC CURP
CALLE Y NUMERO COLONIA Y C.P. DELEGACION
DOMICILIO
PARTICULAR
EDAD SEXO M F TEL. PARTICULAR
DEPENDENCIA
CLINICA DE ADSCRIPCION
UNIDAD MEDICA DONDE ACTUALMENTE RECIBE ATENCION MEDICA
NOMBRE DEL MEDICO TRATANTE
¿DESDE QUE FECHA RECIBE ATENCION MEDICA POR ESTE RIESGO DE TRABAJO? FECHA
DIA
MES
AÑO
¿RECIBE LICENCIAS MEDICAS POR ESTE RIESGO DE TRABAJO? SI NO
TOTAL DE DIAS AMPARADOS
¿DE QUE UNIDAD MEDICA ES LA ULTIMA LICENCIA MEDICA?
FECHA DE ULTIMA LICENCIA MEDICA
DIA
MES
AÑO
¿HA TENIDO OTRO RIESGO DE TRABAJO? SI NO FECHA
DIA
MES
AÑO
NOMBRE DEL TRABAJADOR FIRMA
