UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MÉXICO
FACULTAD DE ENFERMERIA Y OBSTETRICIA
DIVISIÓN DE EDUCACIÓN CONTINUA Y EXTENSION
UNIVERSITARIA
CASO 1
Paciente de sexo femenino, 47 años de edad, conun peso informado de 47 kg y estatura de
160 cm. En la historia clínica de la paciente se informa que no tiene antecedentes médicos
de relevancia, sin alergias, historia familiar de trombofilia, consumo de tabaco, drogas ni
alcohol. En cuanto a los antecedentes quirúrgicos, declara cesáreas y estrabismo operado.
El día 21 de marzo de 2024, la paciente habría presentado de forma súbita disartria y
parestesias en la comisura labial derecha y en la mano izquierda, con una duración
aproximada de 10 minutos. De acuerdo al reporte, un testigo del evento habría observado
en la paciente, asimetría facial asociada a la disartria. Sin embargo, no manifestó cefalea,
nauseas/vómitos, alteraciones visuales, pérdida de la estabilidad en la marcha ni paresia.
Dos horas después de sucedido el evento, ingresa al servicio de Urgencia sin alteraciones
cardiovasculares, normotensa, afebril y glicemia en valores normales. Al examen destaca
estrabismo divergente ojo derecho y leve asimetría facial. Tras la obtención de una TAC, se
evidencia un infarto reciente en territorio superficial y profundo de arteria cerebral
media (ACM) derecha, asociado a un trombo subclusivo de 4mm. También muestra un
pequeño aneurisma sacular carótido cavernoso derecho. Tras su reevaluación neurológica,
la paciente ya no presentaba disartria, descartando también embolias cardiacas y
pulmonares.
Al momento de presentar la reacción adversa, la paciente se encontraba en tratamiento
con la asociación Clormadinona 2 mg y Etinilestradiol 0,02 mg (Evafem®), como método
anticonceptivo indicado por su médico, sin otra terapia concomitante.
¿ Existian factores de riesgo en esta paciente? Si
¿Cuáles son estos? Trombofilia, edad, bajo peso, persona fumadora
¿Después de analisar el caso, que tipo de error fue y por qué? Es un error en la
medicación, por que fallo en la parte de farmacovigilancia
¿Por qué este anticonceptivo no es apto para la paciente? Por su edad avanzada y su
trombofilia no es recomendable ese método.
¿De acuerdo a tu mapa mental de farmacovigilancia como clasificarías este Error en la
medicación y por qué? Un evento adverso, por que hubo un daño a la paciente por que su
medico no hizo una buena historia y su farmacovigilancia
