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Caso de salud reproductiva en
enfermería
Caso de salud reproductiva - ENFERMERÍA
Datos de identificación
Fecha: 6 de agosto de 1998 Sexo: Femenino Edad: 20 años Historia clínica: 231306 Estado civil: Casada Ocupación: Ama de casa Escolaridad: Primaria completa Procedencia: Guayaquil Dirección de residencia: Guasmo sur
La información fue obtenida a través de la entrevista personal del estudiante de enfermería con la paciente durante el proceso de atención, valoración y del acceso a la historia clínica.
Motivo de consulta
La usuaria refiere: "Estoy embarazada, tengo dolor en la espalda y en el vientre, además estoy mojada".
Enfermedad actual
La paciente de 20 años de edad ingresa a la sala de partos de la Maternidad Matilde Hidalgo de Porcel, cursando puerperio inmediato, con 12 horas de evolución por parto de cesárea. Se obtiene un recién nacido único vivo, de sexo masculino, producto de la segunda gestación, con fecha de última menstruación el 17 de octubre de 2017, con controles prenatales y ecografías realizadas. El recién nacido presentó un Apgar de 9/10 al nacer, siendo trasladado a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) por factores de riesgo de la madre, como prematuridad y bajo peso al nacer.
La madre se observa adolorida, con regular estado anímico, facies pálidas, consciente y orientada en tiempo, espacio y persona, en cama, en posición semifowler. Se evidencian mamas normales con salida de leche en poca cantidad, ha iniciado la lactancia materna, pero con irregularidad debido a las afecciones mencionadas. Presenta problemas de involución uterina, refiere dolor a la palpación en mesogastrio, salida de loquios escasa, no fétidos, y la herida quirúrgica se encuentra en buen estado al momento de la curación.
Perfil del paciente
La paciente refiere que vive con su esposo desde los 16 años. Recibe apoyo emocional y económico de sus familiares y su esposo, quien la visita a diario.
En cuanto a sus hábitos, la paciente manifiesta que es ama de casa, se ocupa de su primer hijo y lo lleva a la escuela, realiza tareas domésticas como cocinar, barrer y trapear, y también alza cosas pesadas. No ingiere sustancias psicoactivas, no fuma ni bebe alcohol. Su alimentación se basa en coladas, carnes, sopas y tiene frecuentes antojos de comer papas fritas con helado.
Relata que consume de 3 a 4 comidas diarias, siendo las primeras comidas coladas y arroz con pollo, que poseen proteínas y nutrientes, y también come fruta a media tarde. Describe un día típico en el que se levanta a las 6 am, prepara el desayuno para su esposo e hijo, los lleva a la escuela, y luego realiza las tareas domésticas, como barrer, trapear y preparar el almuerzo. Después de almorzar, descansa unas 2 horas y prepara la merienda, la cual acompaña con fruta. Cuando llega su esposo, le sirve la comida y comen todos juntos.
Ambiente
La paciente vive en una casa propia, en un entorno amigable. La vivienda es mixta, de cemento y hormigón, y dispone de agua, luz y alcantarillado. El sector donde se ubica la casa cuenta con transporte, mercado, centro de salud, iglesia, parques y tiendas en sus alrededores.
Antecedentes personales
Patológicos: No refiere. Quirúrgicos: No refiere. Farmacológicos: Ácidos fólicos. Inmunológicos: Esquema de vacunación desconocido. Alérgicos: No refiere. Ginecológicos: Menarca a los 11 años, FUM: 17/10/2017, Sexarca a los 16 años, Número de compañeros sexuales: 1. Obstétricos: G2 P2 A0 H2, FUP: 2018 de 32 semanas de gestación, sexo masculino, Peso: 2500 kg, Talla: 49 cm. No antecedentes de patologías maternas, con control prenatal.
Antecedentes familiares
No refiere.
Revisión por sistemas
Cabeza: Normocefálica. Cara: Tiene una pequeña cicatriz en la mejilla izquierda por un arañazo accidental. Ojos: Simétricos con reflejo pupilar. Nariz y Senos Paranasales: Permeables sin obstrucción. Boca: Placas dentarias completas, sin alitosis. Cuello: Caliente, sin cicatrices ni hematomas. Tórax: Simétrico. Mamas: No refiere alteración. Gastrointestinal: Refiere dolor en abdomen bajo. Genitourinario: Refiere sangrado en moderada cantidad. Músculo Esquelético: No refiere fractura ni dislocación de algún miembro. Nervioso: No refiere alteración.
Cabeza
Equivale una cuarta parte de la longitud del cuerpo Fontanela anterior en forma de rombo y fontanela posterior triangular más pequeña que la anterior Suturas palpables y separadas Cabello sedoso con mechones únicos que quedan pegados a la cabeza Patrón de crecimiento hacia la cara y el cuello
Ojos
Espacio entre los ojos cada uno un tercio de la distancia entre los cantos exteriores Simétricos en forma y tamaño Reflejo de parpadeo, sin lágrimas Globos oculares presentes y de igual tamaño, ambos redondos y firmes Pupilas presentes de igual tamaño y reactivas a la luz Movimiento de los ojos aleatorio, en saltos desiguales, es posible que enfoquen brevemente y sigan hacia la línea media
Nariz
Localizada en la línea media, aparente falta de puente, plana y amplia Algo de moco pero sin drenaje, estornudos para aclarar la nariz
Orejas
Inserción correcta, bien formadas, cartílago firme Respuestas a la voz y otros sonidos
Cara
Apariencia normal, bien ubicada, proporcionada características simétricas
Boca
Simetría de los movimientos de los labios Encías rosadas, la lengua no protruye, se mueve libremente, es simétrica y tiene movimiento Almohadillas de succión dentro de las mejillas Paladares duro y blando intactos, úvula en la línea media Mandíbula marcada, boca húmeda y reflejos de succión y búsqueda
Cuello
Corto, grueso rodeado de pliegues de tejido La cabeza se mantiene en la línea media, no hay masas Libertad de movimiento de lado a lado en flexión y extensión Tiroides no se palpa, tiene reflejo de deglución
Tórax
Casi circular de forma de barril Movimientos torácicos simétricos, los movimientos del pecho y del abdomen se sincronizan durante las respiraciones Clavículas intactas, parrilla costal simétrica intacta, se mueve con las respiraciones Prominencia de los pezones bien formados colocación simétrica
Pruebas Complementarias
Test de Silverman: Puntaje total de 1, sin dificultad respiratoria Test de Capurro Somático: Edad gestacional de 38.5 semanas
Abdomen
Cordón umbilical con dos arterias y una vena, color gris blancuzco con demarcación definida Abdomen redondeado prominente de forma de cúpula Hígado palpable a dos cm del borde costal derecho, no se palpan masas ni hay distensión Respiraciones fundamentalmente diafragmáticas, los movimientos abdominales y torácicos son sincrónicos
Genitales
Genitales masculinos, meato en la punta del pene Prepucio cubre el glande y no es retráctil Escroto grande y edematoso, pendular y cubierto con arruga Testículos palpables y canalados
Extremidades
Adopta la posición que mantenía en el útero, actitud de flexión general Brazos y manos más largos que las piernas, los contornos y los movimientos son simétricos Cinco dedos en cada mano, el puño normalmente cerrado con el pulgar bajo los dedos Piernas y pies con apariencia arqueada, cinco dedos en cada pie Posee reflejos de moro, marcha, arrastre, esgrima, presión palmar y plantar, de sobresalto, de Babinsky
Espalda
Columna derecha y se flexiona con facilidad Tronco flexionado y la pelvis gira hacia el lado estimulado
Ano
Perforado con buen tono del esfínter, buen reflejo del esfínter anal
Patrón Sueño-Descanso
El recién nacido duerme la mayor parte del día, despertándose solo para lactar o cuando se le estimula. Se muestra lloroso e irritable debido a la dificultad para lactar del pezón de la madre.
Plan de cuidados de Enfermería
Diagnóstico de enfermería: Dolor agudo relacionado con intervención quirúrgica manifestado por expresión facial de dolor y postura de evitación de dolor
Objetivo: Disminuir y controlar el dolor
Intervenciones:
Informar a la paciente del origen y el porqué de su dolor. Valorar las características del dolor, su duración, intensidad y localización. Vigilar la herida quirúrgica y realizar los cuidados necesarios: asepsia, cambios de apósitos. Enseñar técnicas de relajación. Asegurarse de que la paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes. Fomentar períodos de descanso/sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor. Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta de la paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos). Utilizar medidas de control de dolor antes de que este sea muy intenso.
Evaluación:
La paciente refiere disminución progresiva del dolor gracias a las medidas terapéuticas dictaminadas y presenta buen estado de la herida quirúrgica.
Diagnóstico de enfermería: Disposición para mejorar la
lactancia materna por parte del recién nacido manifestado
por la madre al sentir un buen agarre y succión
Objetivo: Mantener el estado nutricional del recién nacido en los parámetros normales
Intervenciones:
Monitorizar el peso del recién nacido. Reforzar o proporcionar información sobre las necesidades nutricionales del recién nacido.
Evaluación:
El recién nacido se encuentra en buen estado de salud y sus medidas antropométricas están dentro de los parámetros normales.
Descargado por Alondra Perez (alondra.prez2023@gmail.com) lOMoARcPSD|25216403.
