UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES
FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
CURSO
GINECOLOGÍA
TEMA
PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO 3
DOCENTE
FARFAN GARCIA GLADYS
AUTOR
Rivera Quinde Danilo
Tumbes – 2025
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CASO CLÍNICO SOBRE UNA PACIENTE, Monografías, Ensayos de Farmacología
Presenta el caso y curso de atención de un paciente atendida en el servicio de Oncologia
Tipo: Monografías, Ensayos
2024/2025
1 / 11
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TUMBES FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA CURSO GINECOLOGÍA TEMA PRESENTACIÓN DE CASO CLÍNICO 3 DOCENTE FARFAN GARCIA GLADYS AUTOR Rivera Quinde Danilo Tumbes – 2025
1. ANTECEDENTES
1.2. Antecedente internacional Rodríguez-Gómez, M. et al. (2020). México – “Frecuencia y etiología del dolor pélvico bajo en mujeres atendidas en un hospital de segundo nivel” Objetivo: Determinar las causas más frecuentes del dolor pélvico bajo en mujeres en edad fértil. Resultados: Se evaluaron 325 pacientes con dolor pélvico bajo. El 46% de los casos fueron causados por enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), el 18% por quistes ováricos, y el 12% por endometriosis. Se observó que la mayoría de pacientes no había recibido tratamiento previo para infecciones vaginales. Conclusión: El dolor abdominal bajo en mujeres en edad reproductiva se asocia principalmente a causas infecciosas como la EIP, siendo fundamental una evaluación ginecológica oportuna para evitar complicaciones como infertilidad o dolor crónico. 1.2. Antecedente nacional Morales Vásquez, C. (2021). Perú – “Causas ginecológicas del dolor abdominal bajo en mujeres atendidas en un hospital de Lima Metropolitana” Objetivo: Identificar las principales causas ginecológicas del dolor abdominal bajo en mujeres de 18 a 45 años. Resultados: En un análisis retrospectivo de 210 historias clínicas, se encontró que el 52% de los casos fue originado por infección pélvica (EIP), seguido de dismenorrea secundaria (25%) y quistes ováricos (15%). El 70% de las pacientes refirió inicio súbito del dolor durante o después del coito o menstruación. Conclusión: Las infecciones del tracto genital superior siguen siendo la principal causa de dolor abdominal bajo en mujeres peruanas en edad fértil, lo que resalta la importancia de mejorar el acceso a servicios de salud sexual y reproductiva en el primer nivel de atención.
Análisis de orina y sangre: leucocitosis, inflamación. Imágenes: ecografía abdominal/pélvica para evaluar anexos, EIP, quistes, embarazo ectópico 3.3 Diagnóstico diferencial EIP: flujo, dolor cervical, fiebre; confirmación clínica/microbiológica/ecográfica Endometriosis: dismenorrea, dispareunia, dolor crónico Quistes/torsión ovárica: dolor súbito unilateral, náuseas, vómitos IVU/bladder pain syndrome, SII: dolor al orinar o defecar
4. TRATAMIENTO Y TOMA DE DECISIONES 4.1 EIP leve a moderada Antibióticos de amplio espectro (ciprofloxacino 500 mg, vía oral en dosis única + doxiciclina 100 mg, vía oral cada 12 hrs por 14 días ± metronidazol 500 mg, vía oral cada 12 hrs por 14 días). Hospitalización si hay fiebre >38.3 °C, vómitos, embarazo o falta de respuesta oral. 4.2 Endometriosis Analgésicos, AINES, terapia hormonal. Considerar laparoscopia en casos refractarios. 4.3 Quistes/torsión Quiste funcional: observación o rescate. Torsión ovárica: laparoscopia urgente con detorsión ± resección. 4.4 Trastornos urinarios/gastrointestinales Tratar IVU o cistitis. Modificar estilo de vida para SII: dieta, fibra, hidratación 4.5 Dolor pélvico crónico Enfoque multidisciplinario: terapia física, psicológica o farmacológica según causa.
5. SEGUIMIENTO
Reevaluación clínica y colposcópica tras tratamiento de EIP. Regresar en 48 a 72 hrs o antes si hay fiebre. Prevención: uso de preservativos, consejería de ITS y VIH, promover el uso y proveer condones. CASO CLÍNICO Descripción del caso clínico: Número de historia clínica N°: 80516195 Fecha: 14-06- Hora: 9:20 hrs Motivo de ingreso: Paciente ingresa al servicio de oncología, aparentemente normal, no refiere signo o síntoma alarmante, paciente refiere que se realizó una prueba molecular de VPH por PCR y su resultado fue positivo a otros virus, también refiere que se realizó una prueba citológica y sus resultados fueron IVAA positivo y Test de Shiller positivo, por tal motivo se le realizó una biopsia y trae consigo los resultados. 2.2 Datos generales: Edad: 42 años Procedencia: Tumbes Lugar de nacimiento: Corrales Grado de instrucción: Secundaria completa Estado civil: Conviviente Ocupación: Ama de casa 2.3 Antecedentes familiares: Diabetes: No refiere Hipertensión arterial: No refiere
Ex. Visual: Presencia de secreciones sanguinolentas PAP: Lesión escamosa intraepitelial de alto grado (LEIAG) - Displasia Moderada IVAA: Positivo, presencia de partes acetoblancas sobre elevadas Test de Shiller: Positivo, coloración ocre Biopsia: Toma de biopsia en R 2.7 Evolución en el área de oncología Hora: 09:20 hrs.
Ingresa paciente de 42 años al servicio de oncología. 09:25 Se realiza el interrogatorio respectivo y lectura de resultados de biopsia Paciente manifiesta dolor en el abdomen bajo. 09:35 El doctor a cargo determina el diagnóstico, y anota todo en la historia clínica del paciente. 9:40 Se explica el tratamiento y se brinda la receta. Diagnóstico: 1ra vez que acudió al servicio de oncología: De Prueba molecular de VPH: Positivo a otros virus 2da vez que acudió al servicio de oncología: De colposcopia: Colposcopia adecuada, ZT 1 Test de IVAA positivo Test de Shiller positivo Biopsia R De biopsia: Tejido endocervical de aspecto polipoide, sin atipia. Presenta, áreas erosionadas con severo infiltrado inflamatorio crónico y agudo, asociado a cambios reactivos del epitelio. 3ra vez que acudió al servicio de oncología: De síndrome: Síndrome de dolor abdominal bajo Plan:
La paciente de 42 años, inicialmente evaluada por un resultado positivo para VPH no oncogénico, fue sometida a colposcopia y biopsia, cuyos resultados descartaron malignidad y revelaron un proceso inflamatorio severo sin atipias. Ante la presencia persistente de dolor pélvico, se estableció el diagnóstico de síndrome de dolor abdominal bajo. El plan de manejo se basó en tratamiento médico dirigido al control del síndrome, sin requerir procedimientos invasivos. La conducta adoptada es conservadora, enfocada en aliviar los síntomas, prevenir reinfecciones y preservar la salud ginecológica, con un pronóstico favorable bajo seguimiento adecuado. RECOMENDACIONES Actualizar los protocolos institucionales incluyendo el seguimiento diferenciado para pacientes con colposcopia normal pero VPH positivo, estableciendo flujogramas específicos para lesiones de bajo grado con citología positiva y pruebas moleculares confirmatorias. Mejorar el acceso y disponibilidad de pruebas moleculares para VPH en el hospital, priorizando su uso en pacientes con citología anormal o hallazgos discordantes, para una mejor estratificación del riesgo y toma de decisiones clínicas. Implementar un sistema de seguimiento automatizado para pacientes con NIC 1, que permita programar controles semestrales de colposcopia y citología, y generar alertas para reevaluación en caso de persistencia o progresión de la lesión. Incluir el manejo sindrómico de la pareja sexual como parte del protocolo estándar, reforzando la consejería en salud sexual y reproductiva, para prevenir reinfecciones por VPH y mejorar los resultados del tratamiento en la paciente. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Rodríguez-Gómez M, et al. Frecuencia y etiología del dolor pélvico bajo en mujeres atendidas en un hospital de segundo nivel. México: 2020.
- Morales Vásquez C. Causas ginecológicas del dolor abdominal bajo en mujeres atendidas en un hospital de Lima Metropolitana. Perú: 2021.
- Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Guía de Práctica Clínica: Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad inflamatoria pélvica en el primer nivel de atención. México: IMSS; 2012.
- Merck Manual de Diagnóstico y Terapéutica. Dolor pélvico en mujeres. 20.ª ed. Kenilworth (NJ): Merck Sharp & Dohme Corp.; 2020.
- Mayo Clinic. Dolor pélvico crónico en mujeres [Internet]. Rochester (MN): Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2021 [citado 2025 Jun 19]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases- conditions/chronic-pelvic-pain