CASO CLINICO 1
PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN ADULTO JOVEN
HEMOFILICO CON HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL
Paciente de 31 años de edad de sexo masculino, acude al Hospital Sagrado
Corazón de Jesús de manera ambulatoria por presentar cuadro clínico de
aproximadamente 8 días de evolución caracterizado por dolor abdominal,
deposiciones negruzcas y fétidas 3 veces por día; piel y mucosas pálidas. Días
anteriores se realiza biometría hemática con resultados fuera de los parámetros
normales, análisis coprológico reporta heces blandas, color rojo (melena) con
abundante presencia de hematíes y blastocystis spp positivo.
Al ingreso es valorado por el médico quien registra que se encuentra activo,
reactivo, colaborador, orientado en tiempo, espacio y persona, valoración según
escala de coma de Glasgow 15/15 puntos, signos vitales: Presión arterial 120/80
mmHg, frecuencia respiratoria 22 rpm, frecuencia cardíaca 110 lpm, temperatura
37.8°C, SpO2 98% e indica hospitalización por diagnóstico definitivo: K992.
Hemorragia gastrointestinal no especificada, con plan de tratamiento de control
de signos vitales, balance hídrico, control de glicemia, orden de exámenes de
laboratorio: biometría, química sanguínea, electrocardiograma y administración
de medicamentos prescritos.
EXAMEN FÍSICO (VALORACIÓN CÉFALO- CAUDAL)
Cabeza: normo céfalo, sin alteraciones, sin presencia de cicatrices.
Cabello: se evidencia alopecia androgénica.
Cara: facies pálidas, labios resecos.
Ojos: pupilas isocóricas, normoactivos a la luz, párpados sin presencia de
edema.
Oídos: buena agudeza auditiva, conducto auditivo con buena higiene.
Nariz: simétrica, sin desviación de tabique nasal y permeable.
Boca: mucosa oral semihidratada, dentadura completa, se evidencia encías
sensibles.
Cuello: simétrico, sin adenopatías.
Tórax: simétrico y expandible a la respiración, sin presencia de adenopatías.
Abdomen: blando, depresible, doloroso a la palpación en zona epigástrica.
Genitales: zona genital no valorada.
Extremidades superiores: simétricas, sin presencia de edema, con vía
periférica permeable.
Extremidades inferiores: simétricas, con buen tono muscular, sin presencia de
edema. Presencia de inmovilidad parcial en rodilla derecha.
