caso clinico P A C I E N T E C O N E P I S O D I O S D E D I A R R E A R E C U R R E N T E, Diapositivas de Bioquímica

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C A S O

C L I N I C O

BIOQUIMICA

SEMANA 8

I N T E G R A N T E S

01. LLOCLLA MARQUINA MAYHUMI

02. ALVAREZ BARRAGAN MARTÍN

03. ANTON GUERRA MILAGROS

04.RAVELLO LA ROSA, RODRIGO

05. JURADO HUAYMACARI JOSUE

Insuficiencia renal crónica (IRC) en diálisis: condiciona su

estado general y complica el manejo de líquidos y

medicamentos.

Diabetes tipo 2: favorece infecciones y retraso en la curación.

Hipertensión y estenosis aórtica moderada: afectan la función

cardiovascular.

Uso previo de antibióticos (piperacilina-tazobactam) por

sepsis: este antibiótico de amplio espectro predispone a

infecciones por Clostridium difficile.

Infección por Clostridium difficile reciente, tratada con

metronidazol.

ANTECEDENTES IMPORTANTES

Diarrea y dolor abdominal: sugestivo de recurrencia o complicación de Clostridium difficile. Hipotensión (70/40 mmHg) y taquicardia (120 lpm): signos de shock, probablemente hipovolémico o séptico. Edemas en extremidades y pared abdominal: pueden ser por hipoalbuminemia, insuficiencia renal o hipoperfusión. Afebril y consciente: importante, pero no descarta una sepsis.

SÍNTOMAS ACTUALES

Infección activa o inflamación

Pérdidas digestivas por diarrea,

posible efecto de diálisis

Insuficiencia renal crónica en estadio terminal

Esta paciente reúne varios factores de riesgo importantes para desarrollar

infección por C. difficile: Edad avanzada (≥65 años): la respuesta inmune disminuye y la microbiota cambia con la edad. Uso reciente de antibióticos de amplio espectro (piperacilina/tazobactam): causan desequilibrio de la microbiota intestinal. Estancia hospitalaria prolongada: exposición a cepas nosocomiales resistentes. Insuficiencia renal crónica en diálisis: estado inmunocomprometido. Enfermedades crónicas (diabetes tipo II, hipertensión, estenosis aórtica): aumentan vulnerabilidad. Historia previa de sepsis e ICD: aumenta riesgo de recurrencia.

Base bioquímica: El uso de antibióticos reduce bacterias protectoras como

Bacteroides y Firmicutes, facilitando la colonización por C. difficile.

2. ¿QUÉ FACTORES DE RIESGO PRESENTA LA PACIENTE?

El diagnóstico más probable es una colitis

pseudomembranosa grave recurrente, causada por

Clostridium difficile. Se confirma por:

Toxinas A y B positivas en heces. Cuadro clínico de diarrea intensa, hipotensión, desnutrición e hipoalbuminemia. Colitis pseudomembranosa en rectosigmoidoscopía (lesiones blancas en la mucosa del colon). Importancia bioquímica: Las toxinas actúan como enzimas glucosiltransferasas, inactivando proteínas reguladoras del citoesqueleto, generando necrosis, inflamación y pérdida de absorción intestinal.

3. ¿CUÁL ES EL DIAGNÓSTICO MÁS PROBABLE?

5. DESPUÉS DE 3 DÍAS SIN MEJORÍA, ¿QUÉ TRATAMIENTO ESTÁ INDICADO?

EL TRATAMIENTO INDICADO ES EL TRASPLANTE DE MICROBIOTA FECAL (TMF). ¿QUÉ ES EL TMF? CONSISTE EN REINTRODUCIR BACTERIAS INTESTINALES SALUDABLES A TRAVÉS DE MATERIA FECAL PROCESADA DE UN DONANTE SANO. ESTO RESTAURA EL EQUILIBRIO DE LA MICROBIOTA Y EVITA LA COLONIZACIÓN POR C. DIFFICILE. PROCESO: SELECCIÓN DE DONANTE (EVALUACIÓN MÉDICA Y DE LABORATORIO). PROCESAMIENTO DE LA MUESTRA (DILUCIÓN, FILTRADO, APLICACIÓN EN MENOS DE 6 H). ADMINISTRACIÓN: VÍA ORAL (CÁPSULAS), NASOGÁSTRICA O RECTAL. RESULTADOS EN ESTE CASO: MEJORÍA CLÍNICA DESDE LAS 72 HORAS. DISMINUCIÓN DE LA DIARREA AL DÉCIMO DÍA. TOXINA NEGATIVA Y RESOLUCIÓN DE PSEUDOMEMBRANAS.

Este caso clínico corresponde a una paciente de 70 años con múltiples

comorbilidades significativas, entre ellas insuficiencia renal crónica en diálisis,

diabetes mellitus tipo II, hipertensión arterial y estenosis aórtica moderada,

que reingresa por segunda vez con un cuadro de diarrea asociado a dolor

abdominal. A la exploración física, destaca una presión arterial muy baja

(70/40 mmHg) y una frecuencia cardíaca elevada (120 lpm), lo que indica un

estado de inestabilidad hemodinámica posiblemente relacionado con

hipovolemia secundaria a la pérdida de líquidos por diarrea o incluso a un

estado de shock séptico. Además, la paciente presenta edemas en miembros

inferiores y pared abdominal, lo que puede sugerir una alteración en el

balance de líquidos y proteínas, posiblemente agravado por su insuficiencia

renal y estado inflamatorio.

C O M E N T A R I O D E L C A S O

La recurrencia de C. difficile es frecuente, especialmente en pacientes

mayores, inmunocomprometidos o con múltiples factores de riesgo

como los que presenta esta paciente. Además, el tratamiento previo

con metronidazol puede ser menos efectivo en recurrencias, por lo que

actualmente se recomienda el uso de vancomicina oral o fidaxomicina

como primera línea en estos casos. La gravedad del cuadro clínico

actual obliga a una evaluación urgente, con estabilización

hemodinámica, estudios complementarios (incluyendo pruebas para C.

difficile, laboratorio, imágenes abdominales), y posiblemente ingreso a

UCI para manejo avanzado. También se debe valorar tempranamente

la necesidad de intervención quirúrgica en caso de complicaciones.

C O M E N T A R I O D E L C A S O

En resumen, se trata de una paciente geriátrica con

alto riesgo clínico que probablemente cursa con una

recurrencia severa de colitis por Clostridium difficile,

en contexto de múltiples comorbilidades y con

signos de compromiso hemodinámico, lo que

requiere un enfoque terapéutico inmediato, intensivo

y multidisciplinario.

C O M E N T A R I O D E L C A S O

G R A C I A S

M u c h a s

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CASO DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE CON RECURRENCIA GRAVE EN PACIENTE CON COMORBILIDADES El presente caso pone en evidencia la complejidad del manejo de infecciones nosocomiales en pacientes con múltiples comorbilidades. La paciente, una mujer de 70 años en diálisis por insuficiencia renal crónica, desarrolla un cuadro de colitis pseudomembranosa recurrente causado por Clostridium difficile (C. difficile), una bacteria que en los últimos años ha adquirido especial relevancia por su capacidad de provocar brotes graves dentro del ámbito hospitalario. Desde una perspectiva actualizada, este caso resalta varias lagunas clínicas que aún persisten en la atención médica, principalmente en relación con el uso de antibióticos y la disbiosis intestinal. Estudios recientes han demostrado que el microbioma humano funciona como una barrera inmunológica activa, y su alteración —frecuentemente inducida por antibióticos de amplio espectro— deja el terreno fértil para la colonización por C. difficile. Por ejemplo, la revisión de Smillie et al., 2023 (Nature Microbiology) muestra que la resiliencia del microbioma tras terapia antibiótica es un factor clave para prevenir infecciones recurrentes. En este sentido, la opción terapéutica elegida en un inicio (metronidazol + vancomicina) ya no es la más recomendada, según las guías IDSA- SHEA. La fidaxomicina ha demostrado ser más efectiva en la prevención de recurrencias por su acción focalizada y menor impacto sobre la microbiota beneficiosa. Aun más interesante es el avance en el uso del trasplante de microbiota fecal (TMF), que ha dejado de ser experimental y ya cuenta con respaldo de ensayos clínicos fase III (Ej. Hvas et al., 2022 – Lancet Gastroenterology). El TMF no solo mejora los síntomas clínicos en cuestión de días, sino que también reduce el riesgo de futuras recurrencias hasta en un 70%. Este caso también invita a reflexionar sobre el papel de la medicina personalizada en pacientes geriátricos. Más allá de la infección aguda, es esencial considerar el estado nutricional, la perfusión sistémica y el soporte hemodinámico, ya que todos estos factores influyen directamente en el pronóstico. Asimismo, las decisiones clínicas deben ser dinámicas, basadas en evidencia reciente y ajustadas al perfil de riesgo del paciente. En conclusión, la recurrencia de C. difficile en esta paciente no solo representa un desafío infeccioso, sino también una oportunidad para aplicar estrategias terapéuticas modernas, enfocadas en la restauración del ecosistema intestinal y en la medicina de precisión. La integración de nuevas tecnologías terapéuticas como el TMF y la reevaluación crítica de los esquemas antibióticos podrían cambiar radicalmente el abordaje de estas infecciones en los próximos años.

A P O R T E V A L E R Y C R I S T E L P A L O M I N O P O M A