CASO CLINICO DEL SINDROME DEDIFICULTAD RESPIRATORIA, Monografías, Ensayos de Neonatología

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ESTUDIO DE CASO CLÍNICO

CON

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

TEMA: SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA

ESTUDIANTE:

MELANY VANESSA OÑA PINARGO

DOCENTE:

Lic: Karina Mendez 04-

ÍNDICE GENERAL

• A. ANÁLISIS DE LA PATOLOGÍA /MARCO TEÓRICO......................................................................................
• DESCRIPCIÓN GENERAL DE LA PATOLOGÍA.....................................................................................................
• EPIDEMIOLOGÍA..............................................................................................................................................
• ETIOLOGÍA......................................................................................................................................................
• FISIOPATOLOGÍA.............................................................................................................................................
• MANIFESTACIONES CLÍNICAS..........................................................................................................................
  • Síntomas:....................................................................................................................................................
  • Signos:.........................................................................................................................................................
• MEDIOS DE DIAGNÓSTICO..............................................................................................................................
• COMPLICACIONES...........................................................................................................................................
• TRATAMIENTO................................................................................................................................................
• B. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS / VALORACION.........................................................
• C. EXAMEN FÍSICO.......................................................................................................................................
• D. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS (Histórico por tipo y fecha)..........................................................
• E. INDICACIONES MÉDICAS (Actuales del día que están haciendo la valoración).......................................
• F. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO............................................................................................................
• G. CLASIFICACIÓN, PRIORIZACIÓN DE PROBLEMAS E IDENTIFICACIÓN DE PATRÓN...................................
• H. DIAGNÓSTICOS Y PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.........................................................................
• I. NOTA DE ENFERMERÍA (SOAPIE)...........................................................................................................
• • Glosario de términos.............................................................................................................................
• • Referencias bibliográficas.....................................................................................................................
• • Anexo....................................................................................................................................................

Este estudio descriptivo transversal observacional se desarrolló en el Servicio de Neonatología del Hospital de Especialidades José Carrasco Arteaga, en Cuenca, Ecuador. Analizó los casos de recién nacidos diagnosticados con síndrome de dificultad respiratoria (SDR) entre enero de 2019 y diciembre de 2020 (León & Cueva, 2023). Durante este período:  Se registraron 2610 partos, de los cuales 394 neonatos fueron diagnosticados con SDR.  5 historias clínicas no se analizaron por falta de datos completos o diagnóstico definitivo, quedando una muestra final de 389 casos.  La prevalencia general de SDR fue del 14.90%.  En cuanto a la distribución por sexo, se registraron:  165 casos en mujeres (42.42%)  224 casos en hombres (57.58%) (León & Palacios, 2023). ETIOLOGÍA El SDR neonatal es causado principalmente por la deficiencia o inactivación del surfactante pulmonar, una sustancia esencial para reducir la tensión superficial alveolar y evitar el colapso pulmonar al final de la espiración. Esta deficiencia suele deberse a la inmadurez pulmonar en recién nacidos prematuros, ya que la producción adecuada de surfactante por las células alveolares tipo 2 inicia alrededor de las 20 semanas y se vuelve suficiente después de la semana 32 de gestación. Además de la prematuridad, factores genéticos también pueden contribuir al SDR. Mutaciones en genes como SP-B, SP-C y ABCA-3 afectan la producción o función del surfactante. Estas alteraciones pueden causar formas graves del síndrome, incluso en neonatos no prematuros. La incidencia también es mayor en gemelos monocigóticos, hijos de madres diabéticas y nacimientos por cesárea sin trabajo de parto, ya que estas condiciones afectan la maduración pulmonar o la secreción del surfactante (Yadav & Lee, 2023). FISIOPATOLOGÍA El síndrome de dificultad respiratoria neonatal se produce por una deficiencia de surfactante en los pulmones inmaduros, lo que incrementa la tensión superficial en los alvéolos. Según la ley de Laplace (P = 2T/R), esta tensión elevada requiere mayor presión para mantener abiertos los alvéolos, favoreciendo su colapso (atelectasia). La atelectasia reduce el intercambio gaseoso y desencadena una respuesta inflamatoria que daña el epitelio pulmonar, generando edema pulmonar y permitiendo el paso de líquido rico en proteínas a los alvéolos, lo que inactiva aún más el surfactante. La ventilación mecánica, necesaria en muchos casos, puede agravar el daño pulmonar por sobredistensión alveolar y estrés oxidativo, inactivando el surfactante a través de la peroxidación lipídica y el daño proteico.

Finalmente, el SDR puede causar hipoxemia por alteraciones como shunt intrapulmonar, desequilibrio ventilación-perfusión y anomalías en la difusión, llevando a acidemia láctica por metabolismo anaeróbico (Yadav & Lee, 2023). MANIFESTACIONES CLÍNICAS Las manifestaciones clínicas del SDR son clave para su diagnóstico y evaluación. Los signos más característicos incluyen:  Taquipnea o polipnea: Frecuencia respiratoria mayor a 60 respiraciones por minuto.  Respiración irregular: Puede incluir respiraciones periódicas (pausas de 5 a 10 segundos) o apnea (pausas mayores a 20 segundos, con o sin cambios en frecuencia cardíaca, presión arterial o presencia de cianosis).  Cianosis: o Central: Coloración azulada en labios, lengua y piel; indica disfunción pulmonar. o Periférica: Afecta palmas y plantas; relacionada con disminución del flujo sanguíneo.  Quejido espiratorio : Sonido producido al intentar mantener la presión alveolar cerrando parcialmente la glotis durante la espiración.  Retracción torácica: Hundimiento visible del tórax (intercostal, subcostal o esternal) debido a la rigidez pulmonar progresiva.  Aleteo nasal: Dilatación de las fosas nasales como respuesta a la dificultad para respirar.  Alteraciones en el ritmo respiratorio: Puede haber bradipnea si la frecuencia respiratoria es menor de 30 respiraciones por minuto (Castro López, 2011). MEDIOS DE DIAGNÓSTICO Radiografía de tórax: El SDR es un trastorno pulmonar homogéneo causado por la deficiencia de surfactante en todo el parénquima pulmonar, Los hallazgos radiográficos típicos incluyen volúmenes pulmonares bajos, microatelectasias homogéneas con apariencia de vidrio esmerilado, y broncogramas aéreos destacados por las microatelectasias circundantes. Es el estudio más relevante tras los datos clínicos y exámenes de laboratorio. Guía el tratamiento y detecta complicaciones como:  Neumotórax  Neumomediastino  Neumopericardio  Atelectasia  Neumonía  Displasia broncopulmonar Hemoglobina y hematócrito

COMPLICACIONES

Las principales complicaciones asociadas al tratamiento del SDR incluyen :  Obstrucción de la vía aérea: Puede provocar hipoxemia, bradicardia y apnea durante la administración del surfactante.  Fuga de aire (neumotórax): Ocurre por el aumento brusco en la distensibilidad pulmonar, especialmente en ventilación mecánica limitada por presión.  Edema pulmonar hemorrágico: Resultado de una disminución en la resistencia vascular pulmonar, agravado por un conducto arterioso permeable (Eichenwald et al., 2023). TRATAMIENTO Prevención Se recomienda la administración de corticoide prenatal en caso de amenaza de parto prematuro entre las 26 y 34 semanas, por dos días para promover la maduración pulmonar fetal y disminuir la mortalidad perinatal (MSP, 2016) Se recomienda el uso de betametasona más que el de la dexametasona, pero ambas son opciones viables. La betametasona IM administrada en dos dosis de 12 mg cada 24 horas por dos días o la dexametasona administrada en 4 dosis de 6 mg IM con un intervalo de 12 horas entre dosis por dos días (MSP, 2016) Tratamiento Soporte Respiratorio:  PAP nasal (Presión Positiva Continua en la vía aérea): Primera línea en prematuros con SDR leve o riesgo, ayuda a prevenir atelectasias y reduce necesidad de intubación.  NIPPV (Ventilación nasal con presión positiva intermitente): Alternativa más efectiva que la CPAP en algunos casos, previene el fracaso de la extubación.  Tratamiento con cafeína.  El éxito de la CPAP nasal para tratar el SDR busca obtener la respiración espontánea adecuada, que se facilita con el uso temprano de cafeína

 Ventilación mecánica (intubación): Indicada si hay falla con CPAP, acidosis respiratoria (pH < 7.2), hipoxemia (PaO₂ < 50 mmHg), apnea severa.  Ventilación de alta frecuencia (VOAF/VJAF): Modalidad de rescate en neonatos con fugas de aire o falla respiratoria grave. Terapia con Surfactante Exógeno  Indicaciones : SDR moderado a severo (FiO₂ > 0.3 en prematuros / > 0.4 en recién nacidos a término).  Tipos : o Beractant (bovino) o Poractant alfa (porcino) o Calfactant (ternera)  Vía de administración : o LISA (método menos invasivo): preferido si hay respiración espontánea. o Intubación endotraqueal : en casos más graves o sin impulso respiratorio adecuado. Monitoreo Respiratorio  Oximetría de pulso : mantener SpO₂ entre 90–95%.  Gasometría arterial : o PaO₂: 50–80 mmHg o PaCO₂: 40–55 mmHg (hasta 65 en CPAP) o pH > 7.  Capnografía transcutánea : útil como complemento. Cuidados de Apoyo  Terapia con cafeína : para apnea del prematuro y mejorar respuesta respiratoria.  Manejo de líquidos y electrolitos : vigilancia estricta del equilibrio hídrico.  Termorregulación : mantener T° entre 36.5–37.5 °C.

B. HISTORIA CLÍNICA DE ENFERMERÍA / ANAMNESIS / VALORACION

1. ENCABEZADO

Institución: Hospital General del Sur de Quito Área: Neonatología – Cuidados Básicos Cama: Cuna corriente 03 Fecha de valoración: 10/04/2025 Hora: 15:00 PM Historia Clínica: 655623

2. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE Nombre y apellidos: RN Valencia Salgado Edad: 6 días Género: Masculino Raza: Mestizo Instrucción: No aplica Ocupación: no aplica Religión: No aplica Teléfono/Celular: No aplica Estado Civil: no aplica Lugar de nacimiento: Quito - Pichincha Lugar de Procedencia: Quito - Pichincha Lugar de Residencia: Quito - Pichincha Diagnóstico Médico: Recién nacido pre termino tardío + Peso bajo al nacimiento + Peso bajo para la edad gestacional + Síndrome de Dificultad respiratoria Fecha de ingreso: 04/04/2025 Hora ingreso: 18:05 pm 3. MOTIVO DE CONSULTA/HOSPITALIZACIÓN

4. HISTORIA ENFERMEDAD ACTUAL

Madre refiere: "Me tuvieron que realizar una cesárea porque me dolía la cabeza y tenía la presión alta." Recién nacido pretérmino tardío de 35.3 semanas de gestación, con bajo peso al nacer, quien presentó signos clínicos compatibles con síndrome de dificultad respiratoria neonatal (SDR). Dada su condición de pretérmino y el compromiso respiratorio observado, se indicó su hospitalización para brindar manejo especializado, monitoreo constante y soporte respiratorio según necesidad. Madre ingresa a sala de partos y se realiza cesárea por diagnóstico de preeclampsia con signos de severidad a las 35.3 semanas de gestación, según fecha de última menstruación. Al nacimiento, el recién nacido es catalogado como pretérmino tardío, presenta llanto débil y esfuerzo respiratorio. Puntaje APGAR al minuto 6 y a los cinco minutos 8. Test de Downes indica síndrome de dificultad respiratoria moderado (SDR) y el test de Silverman registra puntuación de 7, compatible con dificultad respiratoria grave (DRG). Requiere ventilación positiva inicial, posteriormente es conectado a cánula RAM. Al minuto de vida

mejora la perfusión y se torna normotónico, aunque persisten signos de dificultad respiratoria como retracciones intercostales y aleteo nasal, por lo cual continúa con requerimiento de oxígeno. Es ingresado inicialmente a cuidados intensivos, pero permanece en cuidados intermedios por falta de espacio en la unidad de intensivos, en cuna de calor radiante. Se administra ventilación mecánica no invasiva y se inicia alimentación por sonda orogástrica abierta. 08/04/2025: Permanece en cuna corriente con adecuado control térmico, sin signos de focalidad neurológica. Continúa con apoyo de oxígeno complementario, recibe alimentación enteral con buena tolerancia gástrica y se encuentra bajo antibioticoterapia. 09/04/2025: Es transferido a cuidados básicos con signos vitales dentro de parámetros normales, buena tolerancia gástrica y normoglicemia mantenida. 10/04/2025: En valoración actual, el recién nacido pretérmino tardío se encuentra en una corriente, con buen control térmico, sin requerimiento de oxígeno complementario y sin signos de dificultad respiratoria. Saturación adecuada al aire ambiente, hemodinámicamente estable. Recibe alimentación enteral por jeringa con buena tolerancia, sin líquidos parenterales y con eliminaciones fisiológicas presentes.

5. ANTECEDENTES PERSONALES a. Patológicos: Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido b. Quirúrgicos: --------------------- c. Hospitalarios: Ingreso a cuidados intensivos d. Ginecobstetricias: ---------------- e. Farmacológicos:  Ampicilina IV 200 mg cada 12 horas (hasta 07/04/2025)  Gentamicina IV 40 mg cada 12 horas  Tobramicina liquido oftálmico 1 gota f. Transfusionales: No requiere Grupo sanguíneo y Factor Rh: B+

C. EXAMEN FÍSICO

GENERAL Y POR SISTEMAS

Generales: Test de Capurro: 35.3 semanas Signos vitales Signos vitales: T/A:63/26 mmHg PAM: 38 FC: 136 lpm FR: 63 rpm SatO2: 98% al aire ambiente T°:36.4 °C Antropometría: Peso al nacimiento: 1981 gr Peso actual: 1960 gr Talla actual: 46. PC actual: 32cm PA actual: 25cm Piel y mucosas:  Piel integra  Con fascias ictéricas (Kramer II)  Mucosas orales húmedas.  Cordón umbilical en proceso de cicatrización sin signos de infección Órganos de los sentidos y neurológico:  Cabeza: Fontanelas normotensas  Ojos: pupilas isocóricas normo reactivas  Oídos: pabellones auriculares con buena implantación, no mala formaciones  Nariz: Simétrica, fosas nasales permeables  Boca: Labios simétricos, paladar integro. Cardiovascular:  Corazón: ruidos cardiacos rítmicos, no presencia de soplos  Sin accesos vasculares Respiratoria:  Se observa tórax simétrico  Sin signos de dificultad respiratoria (Silverman: 0/10)

 Saturando a aire ambiente 98 %  Pulmones: murmullo vesicular audible, adecuada entrada de aire en ambos pulmones Gastrointestinal:  Se alimenta por medio de jeringa con formula de 24 kcal-29 ml  Se intenta alimentación por seno materno, pero el recién nacido presenta dificultad durante la succión; la madre presenta pezón plano y el recién nacido no logra un buen agarre del seno materno.  Buena tolerancia gástrica  Abdomen: Globoso ligeramente abombado, suave, depresible a la palpación con presencia de ruidos hidroaéreos, eliminaciones intestinales ligeramente liquidas, amarillentas, no mal olor. Genitourinario:  Presencia de meato urinario en el pene, testículos presentes, sin alteraciones. Diuresis en moderada cantidad  Gasto urinario 6 horas: 2,98 ml/kg/h Musculo esquelético: reactivo al manejo  Tórax simétrico, expansible  Extremidades con buen tono muscular Endocrinológicos:  A nivel de cuello: Simétrico y móvil a la palpación no se evidencia ni se palpan masas ni nódulos sin presencia de ganglios linfáticos inflamados. (Sin adenopatías.) Psíquicos, emocionales y sociales: La madre no visita de manera continua a su bebé porque se encuentra hospitalizada debido a un cuadro de preeclampsia, con controles de presión arterial cada 2 horas. Además, refiere tener dificultad para amamantar por presentar pezones planos. Durante la visita familiar, los padres manifestaron desconocimiento en el cambio de pañal, y la madre expresó frustración e inseguridad al no poder alimentar adecuadamente a su hijo. D. ANÁLISIS DE MEDIOS DIAGNÓSTICOS (Histórico por tipo y fecha)

sangre arterial. BIOMETRIA HEMATICA 05/04/2025 Leucocitos Un^ recuento^ total de glóbulos blancos Hallazgo: 13. Valor referencial: 4 – 10 103 / μL Elevado Hemoglobina Evalúa un recuento de glóbulos rojos Hallazgo: 19. Valor referencial: 14 –18 103 / μL Elevado Hematocrito Cantidad de sangre compuesta de glóbulos rojos Hallazgo: 54. Valor referencial: 40 – 54 % Elevado Volumen corpuscular medio Mide el promedio de eritrocitos en nuestra sangre Hallazgo: 100. Valor referencial: 80 – 100 FL Elevado Concentración media de hemoglobina Mide la cantidad de hemoglobina en un glóbulo rojo Hallazgo: 36. Valor referencial: 27 – 34 pg Elevado Concentracion corpuscular media de hemoglobina Concentración de hemoglobina en un glóbulo rojo en promedio Hallazgo:36. Valor referencial: 32 – 36 g/dL Elevado Diámetro glob. Medio (RDW) Verifica la amplitud de distribución de eritrosina Hallazgo: 70. Valor referencial: 35 – 56 fL Elevado Volumen medio plaquetario (MPV) Recuento de plaquetas en sangre Hallazgo: 10. Valor referencial:6.5 - 12 fL Valor dentro del rango normal Normal Monocitos Conteo de monocitos Hallazgo: 0. Valor referencial: 0.12 - 1.2 103 / μL Valor dentro del rango normal Normal Eosinófilos Evalúa un recuento de Eosinófilos Hallazgo: 0. Valor referencial: 0.02 - 0.5 103 / μL Valor dentro del rango normal Normal Linfocitos Mide la cantidad de células T en sangre Hallazgo: 6. Valor referencial: 0.8 - 4 103 / μL Elevado Neutrófilos Determina si hay (^) Hallazgo: 6.98 Valor dentro del

infecciones u otras afecciones Valor referencial: 2

• 7 10³/μL rango normal Normal Basófilos Mide el porcentaje de tipo de glóbulos rojos Hallazgo: 0. Valor referencial: 0
• 0.1 10³/μL Valor dentro del rango normal Normal Plaquetas Recuento de la cantidad de plaquetas en sangre Hallazgo: 196 Valor referencial: 150-450 10³/μL Valor dentro del rango normal Normal Recuento de glóbulos rojos Mide la a cantidad de glóbulos rojos en la sangre Hallazgo: 5. Valor referencial: 4,2 – 5,5 10¨6/μL Valor dentro del rango normal Normal Monocitos (^) Evalúa el conteo de monocitos Hallazgo: 4. Valor referencial: 2- 10% Valor dentro del rango normal Normal Eosinófilos (^) Evalúa el conteo de eosinófilos Hallazgo: 0, Valor referencial: 0,5 – 5% Valor dentro del rango normal Normal Linfocitos Mide la proporción de linfocitos Hallazgo: 44. Valor referencial: 25-40% Elevado Neutrófilos Un recuento de Neutrófilos Hallazgo: 50, Valor referencial: 55-65% Bajo Basófilos Medición de Basófilos Hallazgo: 0, Valor referencial: 0- 1% Valor dentro del rango normal Normal 07/04/2025 (^) PCR CUANTITATIVO ULTRASENSIBLE Evalúa: presencia e intensidad de inflamación o infección en el cuerpo. Hallazgo: 0, Valor referencial: 0- 0,5 mg/L Elevado QUIMICA SANGUINEA 07/04/2025 Bilirrubina directa Evalúa: función Hallazgo: 0,9 Elevado

E. INDICACIONES MÉDICAS (Actuales del día que están haciendo la valoración) A: Neonatología cuidados básico D: Recién nacido pretérmino tardío + bajo peso al nacimiento + bajo peso para la edad gestacional + síndrome de dificultad para respirar (superado) C: estable A: aire ambiente V: Control de signos vitales de forma continua A: Cuna corriente, cabecera a 30 grados, posición decúbito supino N: Cuidados de enfermería  Limpieza de cordón cada 8 horas y PRN D: Leche materna y/o fórmula de 24 kcal en caso de que la madre no se encuentre en el servicio administrar cada 3 horas 29 ml por succión- líquidos totales 120 mg/kg/dia I: ---------- M: -------- E: Ecocardiograma tramite enviado a derivación 98/04/ L: Pendiente resultado de hemocultivo del 08/04/ C: Comunicar si la temperatura es mayor a 37.5 grados centígrados  Comunicar si la frecuencia respiratoria es mayor a 60 respiraciones por minuto y/o menor a 40 respiraciones por minuto  Comunicar si presenta mala succión y tolerancia oral  Comunicar si presenta trastornos hemodinamicos O: Reportar novedades  Colocar vacunación oportuna  Mantener medidas de bioseguridad

F. DESARROLLO DEL CASO CLÍNICO

Recién nacido pretérmino tardío, nacido por cesárea a las 35.3 semanas de gestación debido a preeclampsia con signos de severidad materna, con bajo peso al nacimiento. Al nacer presentó llanto débil y esfuerzo respiratorio, con APGAR de 6 al minuto y 8 a los cinco minutos, requiriendo ventilación con presión positiva y posterior colocación de cánula RAM. A pesar de mostrar mejoría en la perfusión y tono al primer minuto de vida, persistió con signos de dificultad respiratoria como retracciones intercostales, aleteo nasal y quejido espiratorio, por lo que se decidió su ingreso a cuidados intermedios en cuna de calor radiante con soporte ventilatorio no invasivo y alimentación por sonda orogástrica. Durante la valoración de enfermería, recién nacido con 36,2 semanas corregidas, permanece en cuna corriente, sin signos de dificultad respiratoria (Silverman de 0/10), sin necesidad de soporte de oxígeno, con saturación adecuada de 98% al aire ambiente. Alimentación enteral bien tolerada. Se alimenta por jeringa con fórmula de 24 kcal, 29 ml por toma cada 3 horas. Se ha intentado iniciar alimentación por seno materno, sin embargo, el neonato presenta dificultad durante la succión debido a que no logra un buen agarre, ya que la madre presenta pezones planos. En abdomen se pudo observar un proceso de buena cicatrización del cordón umbilical sin signos de infección. La eliminación fisiológica intestinales, vesicales presentes. Durante la visita familiar, los padres expresaron dificultad para el cambio de pañal por falta de conocimientos previos. La madre manifestó frustración y tristeza al no poder amamantar adecuadamente a su hijo, situación que ha generado inseguridad en el cuidado del recién nacido. Además, la madre no visita de forma continua debido a que permanece hospitalizada por un cuadro de preeclampsia, con controles de presión arterial cada 2 horas, lo que limita el contacto y vínculo temprano con su hijo. Signos vitales: TA: 63/26 mmHg, PAM: 38 mmHg, FC: 136 lpm, FR: 63 rpm, SatO₂: 98% al aire ambiente, T°: 36. °C.