Caso clínico de Traumatología, Diapositivas de Traumatología

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PONENTE:

PALACIOS SALAS, ASTRID

DOCENTE: Dr. VICTOR BARRIENTOS.

CASO CLÍNICO

HISTORIA CLÍNICA DATOS GENERALES HOSPITAL REGIONAL DE ICA SERVICIO: Medicina Interna CAMA: 320-A HC: 72421969

Nombres y Apellidos: M.P.J

Edad: 20 años

Sexo: Masculino

DNI: 72421969

Lugar de nacimiento: Ica

Fecha de nacimiento: 16/03/

Dirección: Casa Blanca - Santiago

Estado Civil: Soltero

Grado de Instrucción: Técnico incompleto

Ocupación: Estudiante

Fecha de ingreso al Hospital: 02/11/

Fecha de Hospitalización: 04/11/

Tipo de anamnesis: Directa

ANAMNESIS

FILIACIÓN

PACIENTE ES TRAÍDO POR EL PERSONAL DE SERENAZGO AL SUFRIR SUCESO DE TRÁNSITO, SIENDO ÉL PASAJERO DE VEHÍCULO MOTORIZADO QUE ES IMPACTADO POR AUTO, SALE PROYECTADO VARIOS METROS DEL VEHÍCULO PRESENTANDO CONTUSIONES MÚLTIPLES Y FRACTURA EXPUETA DE CUERPO ÓSEO, SANGRADO Y LIMITACIÓN FUNCIONAL DE MM.II. DERECHO PRODUCTO DEL IMPACTO CONTRA EL ASFALTO. POR TAL MOTIVO INGRESA POR EMERGENCIA DE ESTE NOSOCOMIO.

EL DÍA DEL INGRESO

FUNCIONES BIOLÓGICAS Hambre Conservado Sed Conservado Sueño Conservado Orina Conservado Deposiciones Conservado. ANTECEDENTES

1. GENERALES: o (^) Vivienda: Material madera, cuenta con luz, agua y desagüe. o (^) Crianza de animales: niega tenerlo o (^) Alimentación: Balanceada. o (^) Vestimenta: De acuerdo a edad, sexo y estación. o (^) Higiene: Conservada. o (^) Hábitos Nocivos: Consumo de alcohol y tabaco ocasionalmente, niega consumo de alguna otra sustancia.

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS Hospitalizaciones anteriores Niega Intervenciones quirúrgicas Niega RAM Niega Transfusiones sanguíneas Niega

ANTECEDENTES FAMILIARES Padre: vivo – HTA en tratamiento. Madre: viva sin antecedentes. Hermanos (02): sin antecedentes de importancia.

EXAMEN FÍSICO GENERAL

PIEL Y FANERAS

Piel : tibia, elástica, llenado capilar < 2segundos.

Mucosas: húmedas.

Uñas: buena higiene. Color rosado blanquecino, de forma regular con

superficies lisas.

TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO. Distribuido heterogéneamente, No se evidencia edemas.

SISTEMA OSTEOARTICULAR

• (^) Limitación funcional en MM.II. Derecho asociado a fijación externa. - (^) Herida quirúrgica en cara lateral de muslo derecho cubierta con gasa húmeda de secreción serohemática SISTEMA LINFÁTICO
• No se palpan adenopatías cervicales ni axilares.
• No signos de linfangitis y linfadenitis.

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

1. CABEZA:  (^) Cráneo: Normocéfalo.  (^) Cara: Frente mediana, sin cicatrices.  (^) Cejas: conservadas y de distribución adecuada.  (^) Ojos: Simétricos, Pupilas fotorreactivas e isocóricas.  (^) Conjuntivas: rosadas.  (^) Orejas: pabellones auriculares simétricos, sin lesiones, conductos auditivos externos permeables, de buena implantación.  (^) Nariz: central, mediana, fosas nasales permeables, tabique nasal sin desviación.  (^) Boca: Lengua húmeda, labios simétricos sin presencia de lesiones.  (^) Orofaringe y amígdalas: Rosadas no congestivas.

CUELLO:

Posición central, de forma cilíndrica, simétrico, movilidad activa, no ingurgitación yugular. Columna cervical sin

deformaciones, tráquea en posición central, no se palpan nódulos tiroideos.

Tórax estático: simétrico, no presenta deformaciones ni tumoraciones. Tórax dinámico: costal superior (tipo respiratorio) sin alteraciones, amplexación conservada

INSPECCIÓN

Partes blandas y caja torácica: no presenta alteraciones de sensibilidad ni fracturas. Vibraciones vocales: regulares.

PALPACIÓN

Sonoridad conservada en ambos campos pulmonares.

PERCUSIÓN

Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos pulmonares, no ruidos agregados. AUSCULTACIÓN TÓRAX

EXAMEN FÍSICO REGIONAL

ABDOMEN:

APARATO GENITOURINARIO

• (^) INSPECCIÓN: Genitales externos acorde a sexo y edad.
• (^) PALPACIÓN: PPL IZQUIERDO (-) PPL DERECHO (-)
• (^) PRU sup (-), PRU med (-)

EXTREMIDADES Y LOCOMOTOR:

• (^) Miembros Superiores: Movilidad activa y pasiva conservada.
• (^) Miembros Inferiores: aumento de volumen en cadera izquierda, doloroso a la digitopresión, rotación externa de MM.II. Izquierdo asociado a limitación funcional. APARATO NEUROLÓGICO Estado de conciencia^ •^ LOTEP. Escala de Glasgow: 15/15 (AO:4, RV:5 RM:6) Actitud^ •^ Decúbito dorsal activo, no signos meníngeos. Coordinación^ •^ Sin alteraciones. Lenguaje^ •^ Adecuado.
• (^) Fuerza muscular disminuida en miembros inferiores, sensibilidad conservada. Fuerza muscular Y sensibilidad

¿DIAGNOSTICO PRESUNTIVO?

DIAGNOSTICO PLANTEADOS

1. POLICONTUSA POR SUCESO DE TRÁNSITO.
2. FRACTURA DE PELVIS
3. FRACTURA DE ACETÁBULO IZQUIERDO.
4. FRACTRA ILEO PÚBICA.