Caso clínico de paludismo en un paciente venezolano, Ejercicios de Historia Clínica

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PALUDISM

O

MEILY VINISSA TREJOS VASQUEZ

CASO CLINICO ABRIL

HOSPITAL BASICO COMUNITARIO SAN

PEDRO TAPANATEPEC

 (^) P: fecha: 15/04/2024 19:45 hrs , Masculino de 29 años de edad, originario de Venezuela, nacido el día 02/12/1994, con preparatoria terminada, mecánico, soltero, con domicilio en Manuel Ávila Camacho, cerca de la clínica municipal.  (^) AHF: Madre viva aparentemente sana, padre vivo con antecedente de hipertensión arterial sistémica y diabetes mellitus tipo 2, abuelos maternos con antecedente de diabetes ambos finados, desconoce causa de muerte, abuelos paternos abuela viva con antecedente de diabetes mellitus, abuelo finado por IAM, hermanos 10 hermanos, 1 hermano con antecedente de artritis reumatoide

 (^) S: paciente que acude a la consulta eterna, refiere haber iniciado hace 18 días dolor abdominal , automedicándose con tratamiento que en estos momentos no recuerda, refiere haber tenido ligera mejoría clínica, refiere haber llegado a Tapanatepec hace semana, hace 3 días inicio con cefalea intensa, dolor abdominal generalizado, hemesis de contenido gastroalimentario en 4 ocasiones, evacuaciones diarreicas en 3 ocasiones de aspecto liquido color amarillento no fétido, acompañado de anorexia y sudoraciones nocturnas, el día de hoy refiere misma sintomatología agregándose escalofríos y fiebre de 40 grados, tomando paracetamol sin mejoría clínica.

 (^) O:Cuenta con los siguientes signos vitales: TA: 110/ 60 mmHg, FC: 80 lpm, FR: 20 lpm, T: 37.2 grados, PESO: 72.4 kg, TALLA; 168 lpm Normocefalico sin alteraciones en cráneo, cabello bien implantado, Consiente, orientado, neurológicamente estable, pupilas isocoricas normoreflecticas, tegumentos pálidos, mucosas deshidratadas, pabellones auriculares bien implantados, dentadura completa, cuello cilíndrico sin megalias, faringe normal , amígdalas normales, caridopulmonar sin compromiso , abdomen blando depresible, peristalsis presente y aumentada de intensidad, timpánico, doloroso a la palpación en flanco izquierdo, así como presencia de colostomía en fosa iliaca izquierda, genitales diferidos, extremidades sin alteraciones, llenado capilar menor a 2 segundos.  (^) A: masculino con cuadro clínico de paludismo y gastroenteritis, se decide realizar prueba rápida de paludismo, de igual forma gota gruesa, posterior a 15 minutos PDR sale positivo, se decide su ingreso hospitalario y se notifica al personal de vectores y epidemiologia para tratamiento establecido.

 (^) Paciente cursando sus primeras horas de estancia intrahospitalaria, con los diagnósticos de PALUDISMO/ GASTROENTERITIS / PO DE COLOSTOMIA, Hasta el momento refiere picos febriles, durante la tarde, tolerando adecuadamente la vía oral, la deambulación, aun continua con leve dolor abdominal, paciente cosciente, orientado neurológicamente estable, pupilas isocoricas normoreflecticas, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen doloroso a la palpación presencia de colostomía, genitales diferidos, extremidades normales, aun continua con mismo manejo, el día de hoy se recaba estudios de laboratorios, acude personal de vectores para iniciar dosis de tratamiento, se le da indicaciones al paciente del como tomar tratamiento, paciente que en estos momentos se encuentra estable, no exento a complicaciones.

LABORATORIOS CLINICOS:

 (^) EGO: Amarillo turbio, proteínas 30 mg/ dl , leucos por campo 3-4 , esterasas leucocitarias negativas, bacterias (++), eritrocitos 1-2 por campo.  (^) VIH: No reactivo  (^) QUIMICA SANGUINEA: gluc:91, urea: 21.5, creat: 0.9, ac urico:4.9, col: 99.1, triglicéridos: 229  (^) VDRL; no reactivo.  (^) BIOMETRIA HEMATICA: no realizada.

 (^) Paciente masculino de 29 años de edad, con los siguientes diagnosticos: PALUDISMO/ GASTROENTERITIS / PO COLOSTOMIA, cursando su tercer dia de estancia intrahospitalaria, hasta el momento asintomático, afebril, tolerando la vía oral, uresis presente, consciente,orientado , neurológicamente estable, tegumentos normales, mucosas hidratadas, cardiopulmonar sin compromiso, abdomen asignologico, genitales diferidos, llenado capilar menor a 2 segundos, paciente que en estos momentos se encuentra estable , se decide alta por mejoría clínica, con tratamiento ambulatorio : paracetamol 500 mg cada 6 horas por 5 días, tratamiento antipalúdico brindada por personal de vectores, uso de repelente diario.  (^) Damos datos de alarma y cita abierta a urgencias.