CASO CLINICO
DATOS DEL PASCIENTE:
FECHA DE INGRESO 05/09/2019 CUARTO :25 B
NOMBRES Y
APELLIDOS:
MARIA DE LOS MILAGROS
ARANA BELLIDOS
LUGAR DE NACIMIENTO:
LIMA
DNI: 08773763 FECHA DE NACIOMIENTO: 19 DE OCTUBRE 1960
EDAD: 62 AÑOS GRADO: CIVIL
SEXO: F TALLA : 1.75 PESO
:
98 Kg
DOMICILIO: SAN BORJA pacaritambo PAÑAL: SI NORTON: RM
GRADO FUNCIONAL: 3 VACUNAS: SI INFLUENZA 19/05/2023
RELIGION : CATOLICA DX .DEFINITIVO ESCLEROSIS MULTIPLE. FIBRILACION AURICULAR
CONTROL DE SIGNOS VITALES:
EVACUACION CEFALOCAUDAL:
CABEZA: Cara y cráneo sin alteraciones no hematomas
CABELLO: Canozo platinado , no alopecia en buen estado higinieco
OJOS: Simetricos con movimiento normales, usa lente (miopía)
OIDOS: Buena agudeza auditiva
NARIS: Simétrica impermeables
CAVIDAD ORAL: Óptica para masticar (sabores deglute , pocas piezas de dientes) y labios sin
signo de deshidratación
CUELLO: Flexible , con paco movimiento y dolor en la flexión lateral derecho .
BRAZOS: Perdida de fuerza hemotórax de la extremidad derecha y el lado izquierdo flexible
al movimiento
HOMBRO : Escapulitis lado derecho, Hemiplejia espástica derecha
TORAX: Simétrica responde adecuadamente
MAMAS: Simetrica sin alteraciones
ABDOMEN: Simétrica sin alteraciones no padece de cesaría
COLUMNA VERTEBRAL: Sin alteraciones
REGION GLUTEA: Sin alteraciones
PIERNAS Y PIE: Deformidad en ambos pies (artrosis) por ACV , perdida de movimiento en la
pierna derecha por FRACTURA en la base del pie
DIAGNOSTICO MEDICO : ESCLEROSIS MULTIPLE . FIBRILACION AURICULAR , ACV ISQUEMICO
ESCLEROSIS MULTIPLE :
Temp: 36.3 C
F.C: 68 Lx ‘
F.R: 15
P.A: 110/70 mmhg
SaTo2 : 98
