Prepara tus exámenes y mejora tus resultados gracias a la gran cantidad de recursos disponibles en Docsity
Gana puntos ayudando a otros estudiantes o consíguelos activando un Plan Premium
Prepara tus exámenes
Prepara tus exámenes y mejora tus resultados gracias a la gran cantidad de recursos disponibles en Docsity
Prepara tus exámenes con los documentos que comparten otros estudiantes como tú en Docsity
Los mejores documentos en venta realizados por estudiantes que han terminado sus estudios
Estudia con lecciones y exámenes resueltos basados en los programas académicos de las mejores universidades
Responde a preguntas de exámenes reales y pon a prueba tu preparación
Consigue puntos base para descargar
Gana puntos ayudando a otros estudiantes o consíguelos activando un Plan Premium
Comunidad
Pide ayuda a la comunidad y resuelve tus dudas de estudio
Descubre las mejores universidades de tu país según los usuarios de Docsity
Ebooks gratuitos
Descarga nuestras guías gratuitas sobre técnicas de estudio, métodos para controlar la ansiedad y consejos para la tesis preparadas por los tutores de Docsity
Un caso clínico de una paciente de 65 años que ingresa a emergencia con dificultad respiratoria, tos, fiebre, dolor muscular y articular. La paciente presenta signos vitales alterados, como temperatura de 38.7°c, saturación de 94%, frecuencia respiratoria de 28 por minuto y frecuencia cardíaca de 90 por minuto. La radiografía de tórax muestra infiltrados en ambos campos pulmonares, confirmando el diagnóstico de covid-19. El documento detalla la valoración de enfermería por patrones funcionales, el proceso diagnóstico y el plan de cuidados de enfermería, enfocándose en el manejo del dolor agudo, el patrón respiratorio ineficaz y el riesgo de infección. Las intervenciones de enfermería buscan disminuir el malestar de la paciente, mejorar su estado respiratorio y controlar el riesgo de infección, logrando resultados satisfactorios.
Tipo: Apuntes
1 / 19
Esta página no es visible en la vista previa
¡No te pierdas las partes importantes!
Chacon Sanchez,Evelyn Lisseth
Calderón Hurtado, Magdalena Gil García, Rosario Elizabeth Cristina Jiménez Coronel,y William Jeanpiero Jimenez Cueva, Leonela Esmith Llanos Cortijo,Xiomara Margarita Mercado Valencia, Yaneli Yosalin Noriega Diego, Cinthia Solansh Ventura Fernández, Amy Esthefany
A Continuación nos presenta un caso clínico de que se trata de una señora de 65 años de edad, los síntomas que tiene es dolor muscular, tos desde hace 3 días, fiebre hace 2 días, a la vez menciona que su hijo presenta sus síntomas similares desde hace una semana y no utiliza mascarilla. La paciente presenta temperatura 38.7 ºC, la saturación de 94%, su frecuencia respiratoria es de 28 por minuto, su frecuencia cardiaca 90 por minuto, altura 1.65 metros, peso de 60 kilos además tiene placa en el tórax que se evidencia en ambos campos pulmonares y tiene diagnóstico covid-19. Para poder realizar el caso clínico realizamos lo siguiente, primeramente realizamos la guía de observación por patrones funcionales, a continuación realizamos la entrevista por patrones funcionales, ya que tenemos los patrones funcionales comenzamos a realizar la guía de exploración física céfalo caudal, lo siguiente que realizamos es la valoración correspondiente con los dominios organizados, por patrones funcionales de Marjory Gordon , después realizamos el proceso diagnóstico de enfermería , ha la vez es importante el formato fase de planificación, después que está casi todo concluido realizamos el SOAPIE y por último colocamos las referencias bibliográficas.
GUIA DE ENTREVISTA DE ENFERMERÍA POR PATRONES FUNCIONALES DATOS GENERALES: Nombre del paciente. .............…………………………… ………………………………………………….. Fecha de Nacimiento ………............... Edad…65........... Fecha de ingreso al servicio:…………………. Hora.........…… Persona de referencia………….....…….. Teléf.………….....……... Procedencia: Admisión (..) Emergencia (..) Otro (..) indicar:……………………………………………………………… Ingresa: caminando (..) Silla de ruedas (..) Camilla (..) Peso......60 kg...........…. Estatura.1.65 metros........... PA ……...… FC: 90 por minuto…….. FR:.28 por minuto........... T°….38.7 °C..... Oximetría………… Fuente de información: Paciente (..) Familiar (..) indicar…………………. amigo (..) indicar……………… Otro ………………………………… Antecedentes patológicos: HTA (..) DM (..) gastritis / úlceras ( ) asma ( ) TBC ( ) otros ………………… Alergias y otras reacciones: Fármacos SI (..) NO (..)Especifique ……………………………………..…… Alimentos SI (..) NO (..) Especifique…………………………………………………………………………... Antecedentes quirúrgicas Cirugías Si ( ) No ( ) Especifique……………………. Fecha........................... VALORACIÓN 1: PATRÓN PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD ¿Qué sabe usted sobre su enfermedad?................................................................................................. ¿Qué necesita saber sobre su enfermedad?........................................................................................... Comentarios……………………………………………………............................... ………………………….. Estilos de vida/ hábitos: tabaco: SI (..) NO (..) Cant. / frecuencia ........................ alcohol: SI (..) NO (..) Cantidad/frecuencia..........................Comentarios................................................................................... Consumo de medicamentos: SI (..) NO (..) con indicación: SI (..) NO (..) sin indicación: SI (..) NO (..) ¿Qué toma actualmente? Dosis / Frec………….. Última dosis…………………………………………….. En caso de Incumplimiento de indicación médica indique el motivo....................................................... Hábitos de higiene: Corporal: estado de higiene corporal: aseado: SI (..) NO (..)indique el motivo…………...................... Estilo de vida saludable SI (..) NO (..) ..................................................................
2. PATRÓN NUTRICIONAL–METABÓLICO: Hábitos alimenticios: tipo de alimentos………………………………………………………….. Numero de comidas al dia:1(..) 2(..) 3(..) más (..) Apetito: conservado ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dificultad para deglutir: SI (..) NO (..).motivo:..................................................................................... Nauseas (..) Pirosis (..) Vómitos (..) Características…………………………………………………..…………………………………………..…... Forma de alimentación: por si solo SI (..) NO (..) SNG: SI (..) NO (..), otros indicar……………………… Drenaje (..) indicar………………………………………………………………………………………………… Abdomen: Normal (..) Distendido (..) Doloroso (..) Ruidos hidroaéreos: Aumentado (..) Disminuido (..) Ausentes (..) Comentarios adicionales …………………………………………………………………………. 3. PATRÓN ELIMINACIÓN Hábitos intestinales: Numero de deposiciones / día....... Estreñimiento (..) Diarrea (..) Incontinencia (..) Ostomía (..) Comentarios adicionales (color, olor, consistencia) ............................................................. Hábitos vesicales: Frecuencia …. Disuria (..) Retención (..) Incontinencia (..) Otros........................................ Sistemas de ayuda: Si (..) No (..) Pañal (..) sonda vesical Si (..) No (..) Sonda (.........) Fecha Colocación…................. Colector (..............) Fecha colocación........................... Otros: ……...................………………………………………………………………………………………… Comentarios adicionales....................................................................................................................... Ruidos respiratorios claros (..)sibilancias(..)estertores (..) Otros.............................................................. comentarios.......................................................................................................................................... 4. PATRÓN ACTIVIDAD /EJERCICIO : Capacidad de Auto cuidado 0 = Independiente (X.) 1= Ayuda de otros (..) 2= Ayuda de personal (..) 3= Dependiente Incapaz (..)para caminar utiliza: bastón (..) muletas (..) otros…………………………….
Movilidad de miembros: Si (..) No (..) indicar…………………… Contracturas (..) indicar……………… Flacidez (..) indicar………………parálisis (..). indicar…………… Fuerza muscular conservada (..) disminuida (..) fatiga SI (..) NO (..)motivo……………………………………………………………………… otros motivos d déficit de autocuidado..................................................................................................... Pulso: Regular (..) Irregular Edema: Si (..) No (..) Localización: ............................................. Miembro inferior derecho: Normal (..) cianosis (..) Fría (..) lesiones de la piel describir…………………. Miembro inferior izquierdo: Normal (..) cianosis (..) Fría (..) lesiones de la piel describir………………… Presencia de catéteres Invasivos: Catéter periférico (..) fecha de colocación………………sitio de punción …………………………..................características…………………………………………………. Catéter Central (..) fecha de colocación………………sitio de punción …………………………………… características…………………………………………………. Comentarios adicionales: ……………………………………………………………………………………. Respiración: Regular (..) Irregular (..) Disnea (..) Otro Especificar (..) …………………………………. Tos: No (..) Si (..) Especificar …………………………….... Ruidos respiratorios: claros (..) Otros..................................... dispositivos de oxigenoterapia: CBN (..) Venturi (..) mascara de reservorio (..)Traqueotomía (..) tubo endotraqueal / Ventilación Mecánica
5. PATRÓN SUEÑO–DESCANSO sueño conservado(..) Horas de sueño……Problemas para dormir: Si (..) insomnio(..) pesadillas (..) Toma algo para dormir Si (..) Comentarios adicionales................................ 6. PATRÓN COGNITIVO–PERCEPTIVO Orientado: Tiempo (..) Espacio (..) persona (..) Lagunas mentales frecuente (..) Alteración en el proceso de pensamiento:(..) Alteraciones sensoriales: Visuales (..) auditivas (..) cenestésicas (..) gustativa (..) táctil (..) olfatoria (..) Comunicación: alteración del habla (..) barreras: nivel de conciencia (..) Edad (..) cultural (..) Medicamentos (..) Barrera física (..) Autoestima (..) Barrera. Psicológica (..) Alt. Percepción(..) memoria conservada (..) (Escala de Glasgow) Apertura ocular ( )Respuesta verbal ( ) Respuesta motora ( ) Confuso ( ) Localiza el dolor ( ) 7. PATRON AUTOPERCEPCION AUTOCONCEPTO Concepto de sí mismo: Sensación de fracaso (..) con la familia (..) con el trabajo (..) otro (..) Cuidado de su persona aseado (..) vestimenta presentable y adecuada (..) Cuidado personal (..) 8. PATRÓN DE ROL–RELACIONES Estado civil soltera……..profesión / ocupación trabaja vendiendo abarrotes en el Mercado Unicachi ubicado en Comas……………………. Con quien vive: solo (..)con su familia (X). otros……………… Fuentes de apoyo: familia (.X.)amigos(..)otros(..) Composición familiar: Divorcio (..) viudez(..) nacimiento de un nuevo ser(..) Conflictos familiares: (..) ........................................…………........................................... Problemas de alcoholismo: .................................................................................................................... 9.PATRÓN SEXUALIDAD–REPRODUCTIVIDAD Última menstruación: ……......….. Problemas menstruales (..) Especifique …………………………... Problemas de identidad sexual Si (..) No (..) Problemas sexual con su pareja: Si (..) No (..) especifique …………………………................................................................................... Motivo de disfunción sexual: enfermedad biológica (..) edad (..) Enfermedad sicológica (..) otro (..) Secreciones anormales: Si (..) No (..) Especifique ..……......................... ….……… Otras molestias………………........................................................................ 10: PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS Acontecimientos relevantes en los últimos años (..) indique……………………………………. se observa palidez (..) presenta bradicardia (..) o taquicardia(..) Hipertensión (..) diaforesis (..) Signos: irritabilidad(..) nervioso (..)inquieto (..) Flacidez (..) movimientos descoordinados (..) otros................................. 11.PATRÓN VALORES–CREENCIAS Religión ……………….. Es creyente (..) Religión especificar ………………………………………………................ Restricciones religiosas (...) especificar...................................................................................... Solicita visita de capellán................................................................................... Comentarios adicionales.................................................................................... ............………………………………………………………………….
I. FORMATO VALORACIÓN: CORRESPONDENCIA CON LOS DOMINIOS ORGANIZACIÓN DE DATOS POR PATRONES FUNCIONALES MARJORY GORDON PATRÓN DATOS SIGNIFICATIVOS PATRONES ALTERADOS DOMINIO CLASE Datos Subjetivos Datos Objetivos Patrón 1: Percepción - manejo de la salud ● Refiere uso de mascarilla, guantes, lentes y mameluco para atender en su puesto, además de desinfectar el dinero que recibe de sus clientes. ● Presentó tos desde hace 3 días. ● Fiebre desde hace 2 días. Dominio 1. Promoción de la salud Clase 2. Gestión de la salud Patrón 2: Nutricional - metabólico ● Peso: 60 kg ● Talla: 1. ● IMC: 22 (parámetros normales) ● Temperatura de 38.7°C Patrón 3: Eliminación Patrón 4: Actividad - ejercicio ● Refiere dolor muscular y articular ● Saturación de 94% ● FR 28 por minuto. ● Placa de tórax donde se evidencia infiltrados en ambos campos pulmonares ● Frecuencia cardiaca de 90 por minuto. ● Presenta dificultad para respirar. ● Diagnóstico covid
Dominio 4. Actividad/re poso Clase 4. Respuestas cardiovascular es/pulmonares Patrón 5: Sueño - descanso
Patrón 6: Cognitivo - perceptual ● Refiere dolor muscular y articular Patrón 7: Autopercepción - autoconcepto Patrón 8: Rol - relaciones ●^ Madre soltera y vive con un hijo de 22 años. ● Refiere ser vendedora de abarrotes Patrón 9: Sexualidad - reproducción Patrón 10: Adaptación - tolerancia al estrés ● La paciente refiere dolor muscular y articular como nunca antes había tenido. Patrón 11: Valores - creencias
involucran componentes moleculares y celulares del sistema innato y adquirido. En la respuesta inmune antiviral contra los virus que afectan el tracto respiratorio, incluido el SARS-CoV-2, se involucran componentes moleculares y celulares del sistema innato y adquirido ● Dolor muscular y articular ● Temperatura de 38.7°C . ● Dominio 12: Confort ● Clase 1: Dolor agudo ● La temperatura corporal normal cambia según la persona, la edad, las actividades y el momento del día, la temperatura corporal normal promedio aceptada es generalmente desde 37 °C y rara vez por debajo de 36.5 °C, si se altera estos valores y baja la temperatura ocurre junto con otros síntomas, como temblores, problemas respiratorios, escalofríos, esto puede señalar una hipotermia, pero si la temperatura corporal es alta puede provocar un golpe de calor, confusión, delirio, enrojecimiento y dolores musculares y articulares , esto señala que el paciente presenta hipertermia². Las causas fundamentales de hipertermia son: infecciones producidas por bacterias,virus, Debido a la Temperatura de 38.7°C, esta elevación de temperatura depende de la independencia de algún patógeno que les provoque malestar o dolor corporal, por ello la paciente presenta como síntoma principal dolor en músculos y articulaciones, este malestar es más conocido como mialgia que viene a ser dolor muscular. Confort Lesión por agentes biológicos Dolor muscular y articular y T. 38.7°C
fármacos, enfermedades inflamatorias o endocrinas. ● FR 28 por minuto. ● Saturación de 94%. ● Dominio 4: Actividad/reposo ● Clase 4: Respuestas cardiovasculare s/pulmonares ●La FR es la cantidad de respiraciones por minuto. Generalmente, se mide al estar en reposo. Simplemente implica contar la cantidad de respiraciones durante un minuto contando la cantidad de veces que el tórax se eleva. Las causas más comunes de la frecuencia respiratoria elevada, son la ansiedad de las personas suelen respirar más rápido, fiebre al tener la temperatura corporal elevada, la frecuencia respiratoria también aumenta para deshacerse del calor. Afecciones respiratorias, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, neumonía, intoxicación por monóxido de carbono, derrames pleurales, embolia pulmonar, problemas cardíacos. Entre su rango tenemos: La frecuencia respiratoria normal de los adultos saludables es entre 12 y 20 rpm. Se considera taquipnea a una frecuencia respiratoria superior a 20 rpm. Se denomina bradipnea a una frecuencia respiratoria inferior a 12 rpm. El rango de F.R. superior a 20 rpm se considera taquipnea, la frecuencia respiratoria puede afectarse por daños en el pulmón, preocupación, etc. En relación con el paciente se encuentra con una cantidad de 28 rpm, reflejando en la taquipnea. Patrón respiratori o ineficaz Fatiga FR 28 por minuto Y Saturación de 94%.
IV. FORMATO FASE PLANIFICACIÓN (PLAN DE CUIDADOS EN FUNCIÓN A DIAGNÓSTICOS PRIORIZADOS) DOMINIO Y CLASE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA (PRIORIZADOS) OBJETIVOS/CRITERIOS DE RESULTADO NOC – INTERVENCIONES NIC - PUNTUACIÓN DIANA DOMINIO CLASE CÓDIGO ETIQUETA NOC Resultados esperados CODIGO INDICADORES ESCALAS NÚMERO NOMBRES DOMINIO CLASE CÓDIGO ETIQUETA INTERVENCIONES NIC PUNTUACIÓN DIANA DEL RESULTADO MANTENER A…. AUMENTAR A… NOC PUNTU ACIÓN DE INICIO PUNTU ACIÓN OBJETI VO PUNTUA CIÓN FINAL Dominio 12: Confort Clase 1: Dolor agudo Código: 00132 ● Dolor agudo R/c lesión por agentes biológicos E/p dolor muscular y articular y T 38.7°C Dominio V: Salud percibida Clase V: Sintomatología Código: 2109 Resultado: Nivel de malestar
Dolor 1.Grave
5.Nin guno Dominio 4: Actividad/Reposo Clase 4: Respuestas cardiovasculares/ pulmonares ● Patrón respiratorio Ineficaz R/c fatiga E/p FR 28 por minuto y saturación de 94%. Dominio (II): Salud fisiológica Clase (E): cardiopulmonar Código: (0415) Resultado: Estado respiratoria
Frecuencia respiratoria 1.Grave
V. FORMATO SOAPIE S Refiere^ uso^ de mascarilla,^ guantes, lentes y mameluco para atender^ en^ su^ puesto, además de desinfectar el dinero que recibe de sus clientes. El paciente presenta dolor muscular, articular como nunca había tenido, además presenta dificultad respiratoria, tos, fiebre. O -Temperatura de 38.7°C -Altura de 1.65 metros, -Peso de 60 kg. -Saturación de 94% -Frecuencia respiratoria de 28 por minuto -Frecuencia cardiaca de 90 por minuto -Placa de tórax donde se evidencia infiltrados en ambos campos pulmonares -Diagnóstico covid 19 A DIAGNÓSTICOS: ● Dolor agudo R/C lesión por agentes biológicos E/P dolor muscular y articular.TT. ● Patrón respiratorio Ineficaz R/C fatiga E/P FR 28 por minuto y saturación de 94%. ● Riesgo de infección R/C conocimiento inadecuado para evitar la exposición a los agentes patógenos. P Dominio V: Salud percibida Clase: V- Sintomatología Código: 2109 ● Resultado: Nivel de malestar Dominio NOC: Salud fisiológica (II) Clase NOC: cardiopulmonar (E)
Código: (0415) ● Resultado: Estado respiratoria Dominio: Salud fisiológica (II) Clase: Respuesta inmune (H) Código : (0703) ● Resultado: Severidad de la infección I Dominio 1: Fisiológico: Básico Clase: Fomento de la comodidad física Código: 1410 ● Intervención: Manejo del dolor agudo ACTIVIDADES: ● Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y agudizan. ● Preguntar al paciente sobre el nivel de dolor que permita su comodidad y tratar apropiadamente, intentando mantenerlo en un nivel igual o inferior. ● Asegurar de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen. Dominio 2. Fisiológico: complejo Clase: K. Control respiratorio Código: (3350) ● Intervención 1 : Monitorización respiratoria Actividades: ● Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones. ● Monitorizar los patrones de respiración : Bradipnea, Taquipnea, hiperventilación, respiraciones de Kussmaul, respiraciones de Cheyne-Stokes, respiración apneústica,Biot y patrones atáxicos.
