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Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina. Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Médicas.
Caso clínico 2a
Se trata de femenino de 64 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus tipo II de 17 años de evolución, actualmente tratada con metformina + sitagliptina, así misma portadora de hipertensión arterial sistémica de 15 años de evolución controlada con losartan y metoprolol, tabaquismo crónico intenso desde su juventud hasta la actualidad a razón de 2 cajetillas por día, claudicación intermitente a más de 300 mts. Se presenta al servicio de urgencias por padecimiento de 6 horas de evolución caracterizado por dolor intenso en 2º dedo del pie izquierdo, hiperestesia y amoratamiento del mismo. A la exploración física encontramos una paciente obesa bien hidratada orientada en las tres esferas, cuello con pulsos normales, campos pulmonares y ruidos cardiacos sin alteraciones, abdomen blando depresible no doloroso con soplo holosistólico en mesogástrio, pulsos femorales con soplos bilaterales, buena intensidad, pulsos poplíteos, tibiales anteriores y posteriores disminuidos, en pie izquierdo se observa 2º dedo con cianosis intensa, hipotermia de todo el dedo e hiperalgesia.
1.- El diagnóstico clínico más probable de la paciente es: a) Ateroembolismo distal b) Insuficiencia arterial aguda de extremidad pélvica izquierda c) Síndrome de Leriche d) Pie del diabético
2 .-Una de las características más importantes en esta patología es:
a) Afectar únicamente arterias de gran calibre b) Asociarse frecuentemente a enfermedad ateroesclerosa c) Presentarse de manera súbita en arterias sanas d) Asociarse generalmente a trastornos autoinmunes
RESPUESTA 1 Y 2
Ateroembolismo:
Pequeños émbolos que se desprenden de placas de ateroma de arterias de gran calibre (aorta, iliacas, femorales) o de aneurismas. Afectan arterias pequeñas (digitales) generalmente de los pies Síndrome del dedo azul
Localización más frecuente de los embolismos:
El síndrome de los dedos azules se define como isquemia aguda de uno o varios dedos de una o ambas extremidades que súbitamente se vuelven fríos, dolorosos y adquieren un tinte cianótico, conservando los pulsos distales palpables [1]. Es secundario a la liberación de fragmentos de trombo mural de un aneurisma arterial (aortoilíaco o femoropoplíteo) que se desplazan distalmente con el torrente sanguíneo, o a la degeneración y rotura de una placa ateroesclerótica en las arterias proximales, liberando microémbolos o material trombótico adherente a la placa. Tanto los aneurismas como las placas se pueden localizar en cualquier punto desde la aorta torácica hasta las arterias poplíteas, habitualmente en el segmento aortoilíaco.
La embolia Colesterínica es no infrecuentemente un desorden multiorgánico. Su presentación
clínica varía desde solo un dedo de pie cianótico o con lividoreticularis hasta un fallo sistémico multiorgánico que puede simular otras enfermedades sistémicas. Las formas leves tienen buen
pronóstico y evolucionan sin secuelas, sin embargo, las formas de fallo multisistémico tienen un pésimo pronóstico.
El diagnóstico diferencial más frecuente es el Fenómeno de Raynaud, predominantemente el secundario. Las lesiones isquémicas del Raynaud son usualmente más difusas, comprometen
áreas mas grandes de los dedos (raramente el primer dedo del pie), y además su etiopatogenia es diferente (desordenes vasoespasticos. Los pacientes son más jóvenes y no son portadores
de enfermedad ateroesclerotica conocida.
- Rutherford RB. Options in the surgical management of aortoiliac occlusive disease: a changing perspective. Cardiovasc Surg 1999; 7: 5-12.
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3.- El síndrome de Leriche se refiere a: a) Afectación de la aorta abdominal y arterias iliacas por enfermedad ateromatosa b) Imágenes radiológicas de estenosis aortoilica c) Soplo abdominal, disfunción eréctil y claudicación glútea d) Ausencia de pulsos femorales, disfunción eréctil y claudicación glútea
El síndrome obliteración aortoiliaca, descrito por Graham en 1914 que debe su nombre René LeRiche (1879-1955) que operó a un joven con esta condición en 1940, pertenece al grupo de arteriopatías de las extremidades inferiores. Es un proceso crónico asociado a claudicación intermitente en las nalgas y muslos e impotencia para la erección. Los pulsos femorales y distales están ausentes
Los hallazgos patológicos característicos son lesiones arterioscleróticas progresivas de la pared de la aorta abdominal con una trombosis superpuesta que afecta en mayor o menor grado la bifucarción aortoilíaca. La obliteración se extiende en sentido proximal hasta llegar a las arterias renales a las que suele respetar. Aunque la mesentérica inferior puede estar afectada, el colon transverso no es afectado por ser suministrado por la mesentérica superior
El síndrome de Leriche se manifiesta por un intenso dolor de las extremidades durante la marcha que obliga al paciente a detenerse. Esto se debido a que el aporte de sangre a las extremidades no es suficiente para hacer frente a la demanda energética que supone el aumento del trabajo muscular. El dolor desaparece cuando el sujeto se para. Por la misma razón, la cicatrización de heridas es más lenta.
Como todas las arteriopatías obstructivas de las extremidades, la gravedad el síndrome de Leriche sigue la clasificación de Fontaine (), aunque algunos autores prefieren la de Rutherford (), más descriptiva y práctica.
Diagnóstico
El diagnóstico se lleva a cabo a partir de la exploración clínica. Los pacientes con síndrome de Leriche suelen presentar una desproporción del desarrollo de los miembros inferiores (siendo normales los superiores), frialdad y palidez en las piernas y en los pies. Los pulsos femorales y periféricos están ausentes.
Kasper DL et al. Principles of Internal Medicine. 16 th edition. McGraww-Hill. 2005
4.-De acuerdo a los hallazgos clínicos la decisión que debe tomarse es:
a) Manejo conservador e iniciar estudio de patología aórtica. b) Ingresar a la paciente para cirugía de urgencia c) Realizar radiografías AP y oblicua del pie d) Iniciar trombolisis con activador tisular del plasminogeno
- La causa más probable que originó la patología que llevo a urgencias a la paciente es:
a) Disfunción endotelial secundaria a hipoxia tisular b) Estenosis arterial por formación de placa de ateroma c) Oclusión de la luz arterial a nivel de arterias femorales. d) Ulceración y Embolización de placa de ateroma
La embolización puede suceder en el momento de la ruptura de la placa ateromatosa en la superficie laminal y desprende el contenido del ateroma al torrente sanguíneo o tras la agregación secundaria de plaquetas o de trombos dentro de la zona irregular ulcerada de la superficie de la placa.
Clasificación de acuerdo a la oclusión:
Tipo I (10%) Tipo II (25%) Tipo III (65%)
PRESENTACIÓN CLÍNICA
En 1920 se estableció la clasificación de La Fontaine que divide a la isquemia crónica de los miembros inferiores en cuatro grados clínicas. Su carácter práctico hace que se siga utilizando en la actualidad en Europa.
- Grado I A pesar de existir lesiones ateromatosas el paciente se encuentra asintomático, ya sea porque la obstrucción del vaso no es completa o porque se han desarrollado mecanismos de compensación a expensas de arterias colaterales.
- Grado II Se caracteriza por la presentación de claudicación intermitente. Al fracasar los mecanismos de compensación el paciente presenta dolor muscular a la de ambulación por hipoxia tisular. La gran mayoría de las veces se localiza a nivel de masas gemela res y el dolor obliga al paciente a detenerse tras recorrer algunos metros; con el reposo desaparece el dolor. A efectos prácticos dividimos este grupo en dos subgrupos:
· II-A : el paciente claudica a distancias superiores a 150 m. · II-B: el paciente claudica a menos de 150 m.
- Grado III Se caracteriza porque el paciente presenta dolor en reposo. Se suele localizar en dedos y pies, es continuo, progresivamente intolerable, empeora con la elevación de la extremidad y mejora con el declive de la misma. Se acompaña de alteraciones de la sensibilidad y la piel aparece fría y pálida, aunque a veces, con el pie en declive, éste puede verse eritematoso.
- Grado IV Se caracteriza por la aparición de úlceras y necrosis en la extremidad y con independencia de la capacidad del paciente para caminar. Pueden ser lesiones más o menos extensas y aparecen entre el 1% y el 3% de todos los pacientes que desarrollan síntomas. Además de esta clasificación clínica, habitualmente utilizada en España, en la literatura anglosajona nos encontraremos un término: isquemia crítica, que tiene especial relevancia para definir la situación de alto riesgo. Se define como " una isquemia en la que potencialmente puede perderse una extremidad o parte de ella " y debe cumplir dos criterios: dolor de reposo persistente que requiere analgesia de forma habitual durante mas de dos semanas y/o úlceras o gangrena en el pie o Estudio de la Incapacidad Laboral por Enfermedades Cardiocirculatorias Los dedos, además de presión sistólica en tobillo inferior a 50 mm Hg. Este criterio de isquemia crítica equivaldría a los grados III y IV de la clasificación de la Fontaine. 5.1. Formas de presentación clínica Dependiendo de la topografía de las lesiones estenosantes u obstructivas podemos distinguir 3 formas clínicas: · Obstrucción aorto-ilíaca (enfermedad aorto-ilíaca 24% e ílio-femoral 4%). · Obliteración femoro-poplítea (enfermedad femoro-poplítea 50% y poplítea 5%). · Obliteración tibio-peronéa (17 %).
7.- A continuación, se decide realizar toma de presiones arteriales con Doppler en brazos y piernas, el cual arroja los siguientes resultados: Presión sistólica en brazos de 120 mmHg, presión en arteria tibial posterior de 60, tibial anterior de 80. Con base a estos resultados usted determina que el índice tobillo-brazo es de:
a) 2. b) 1. c) 0. d) 0.
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8.- Debido a los antecedentes de la paciente se decide que es necesario descartar la presencia de aneurisma de la aorta abdominal, De los siguientes el mejor estudio para descartar o corroborar este diagnóstico es:
a) Angiografía con sustracción digital b) Ultrasonograma duplex abdominal c) Angiotomografía d) Tomografía lineal
Los recientes avances tecnológicos aplicados al diagnóstico y tratamiento del aneurisma de aorta abdominal (AAA) y la enfermedad vascular renal (EAR) están ocasionando un cambio en el abordaje terapéutico de los pacientes que experimentan estas enfermedades.
La prevalencia de ambas enfermedades tiene tendencia a aumentar. Ello se debe a la prolongación de la esperanza de vida en los pacientes que presentan arteriosclerosis, factor etiopatogénico fundamental de ambas enfermedades.
La aplicación de métodos de diagnóstico por la imagen en enfermedades no vasculares permite el diagnóstico precoz de AAA. La sospecha de EAR se puede confirmar fácilmente con el uso de elementos diagnósticos de alta definición, como la angiotomografía o la angiorresonancia.
La tomografía computarizada con contraste (angio-TC) ofrece imágenes de alta resolución y posibilidad de reconstrucción tridimensional. Es la exploración de elección en el diagnóstico y el estudio preoperatorio. La evaluación de la anatomía aortoiliaca, las características de la pared (inflamación, calcificación, signos de rotura, trombo), los vasos viscerales y las variaciones anatómicas (riñón en herradura, vena renal izquierda o VCI izquierda) se obtienen de forma detallada (fig. 1). Sus inconvenientes son la irradiación y el empleo de contraste. La resonancia magnética (RM) con contraste presenta las mismas propiedades que la angio-TC, pero elimina el riesgo de nefrotoxicidad y radiaciones.
9.-De acuerdo a los resultados de los estudios realizados cual sería el tratamiento médico de elección para disminuir la claudicación de la paciente.
a) Medidas de higiene arterial + clopidogrel b) Medidas de higiene arterial + cilostazol c) Medidas de higiene arterial + pentoxifilina cada 24 hrs d) Medidas de higiene arterial + warfarina
El uso del cilostazol se aprobó de forma reciente para el tratamiento de la claudicación intermitente. Se demostró que el cilostazol es beneficioso en cuanto a la mejoría de la distancia de caminata sin dolor en las personas con claudicación intermitente. No existen datos sobre si produce una reducción de los eventos cardiovasculares. TRATAMIENTO
Ácido acetilsalicílico 90mg c/24 hrs. VO
Clopidogrel + ASA
Pentoxifilina 400 mg VO c/12 hrs.
Cilostazol 100 mg VO c/8 hrs
Medidas de higiene arterial
El cilostazol es un nuevo compuesto que podría ser útil para el tratamiento de la enfermedad vascular periférica crónica y para aliviar los síntomas de claudicación intermitente. Mecanismo de acción: Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, que aumenta los niveles intracelulares de AMP cíclico en las plaquetas, con lo cual inhibe la agregación plaquetaria estimulada por sustancias como el ADP, colágeno, epinefrina, ácido araquidónico y tromboxano A21 y produce vasodilatación. También podría aumentar el flujo sanguíneo dérmico, y la vasodilatación con hiperemia reactiva en los pacientes con enfermedad arterial periférica de miembros inferiores. Es por ello que podría ser útil en el manejo de las úlceras cutáneas2.
TABLA 1. Listado de complicaciones potenciales del tratamiento endovascular del aneurisma de aorta abdominal y sus soluciones
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