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CASO CLINICO CRANEOTOMIA CON PLAN DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO
Tipo: Monografías, Ensayos
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¡No te pierdas las partes importantes!
JEFE DE PRACTICA: Lic. ALUMNA: 2024
● Glasgow: 12/ II. Examen Físico ● Estado general: Paciente masculino de 71 años de edad en cubito dorsal ventilando espontáneamente, con vía periférica en brazo derecho, portador de sonda nasogástrica. ● Cabeza y cuello: Normocefalo, con herida quirúrgica en proceso de cicatrización, cuello simétrico móvil, cilíndrico, no se palpan adenopatías ● Tórax y sistema cardiovascular: Simétrico no lesiones aparentes. ● Abdomen: Blando depresible a la palpación sin dolor. ● Genitourinario: Deposición y micción a voluntad en pañal. ● Extremidades: Simétricas y móviles. ● Sistema nervioso central (SNC): Despierto, pupilas fotoreactivas, Glasgow 11/ ● Temperatura: 36.7 ºC III. Enfermedad actual: a. Tiempo de enfermedad 7 días b. Síntomas principales Cefalea intensa Nauseas
Perdida de conciencia c. Datos de hospitalización: Motivo de ingreso (relato). Familiar de paciente refiere que sufre caída hace 7 días de su misma altura presentando cefalea y perdida de conciencia, menciona que también la presentaba cefalea intensa, paciente lega del hospital de Jauja presentando Glasgow 14/15, al ingresar se le realiza una evaluación presenta Glasgow 13/15, se le realiza un hemograma.
Tratamiento médico- quirúrgico: Tratamiento médico : Control de la presión arterial. Uso de antagonistas del calcio (nimodipino) para prevenir vasoespasmo cerebral. Terapia anticonvulsiva en pacientes con crisis. Analgesia para el control del dolor. Tratamiento quirúrgico: Clampeo del aneurisma: Procedimiento invasivo que implica craneotomía. Se coloca un clip de titanio en el cuello del aneurisma para aislarlo de la circulación sanguínea. Embolización endovascular: Alternativa menos invasiva que utiliza coils (espirales) para rellenar el aneurisma y prevenir su ruptura. Se le realiza un clampaje en el aneurisma Evolución y pronostico: Aneurismas no rotos: tienen un mejor pronóstico, con bajas tasas de complicaciones tras el tratamiento quirúrgico. Aneurismas rotos: el pronóstico depende de la gravedad de la hemorragia subaracnoidea, el tiempo transcurrido hasta el tratamiento y las complicaciones como el vasoespasmo o hidrocefalia. La mortalidad por hemorragia subaracnoidea puede alcanzar hasta el 50%, mientras que los sobrevivientes tienen riesgo de secuelas neurológicas permanentes. La paciente se queda en observación
Diagnóstico de medicina. Diagnóstico de ingreso
DATOS SIGNIFICATIVOS QUE OBSERVA EN LA PERSONA USUARIA:
1. Sat 90% con FiO 2 24% 4. 2. Patrón respiratorio anormal 5. 3. Inquietud ESPECIALIDAD SERVICIO (^) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) EMERGENCIA CRITERIO DE RESULTADO (S) INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA EN LA EVALUACIÓN VALORACIÓN AUMENTAR/ MANTENER / DISMINUIR DOMINIO:3 (^) Eliminación e Intercambio (0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso adecuado Saturación de oxígeno Frecuencia respiratoria Patrón respiratorio Coloración de la piel y mucosas Nivel de oxígeno arteria 1 Desviación grave del rango normal. 2 Desviación sustancial del rango normal Aumentar 4 Leve El estado del paciente se encontró valorizada con 2 (desviación sustancial del rango normal), en la cual se aplicó la monitorización de los signos vitales y se llegó a la escala de 4 (desviación leve del rango normal) CLASE: 4 Función respiratoria 2 Desviación sustancial del rango normal. CODIGO DX: (^) 00030 3 Desviación moderada del rango normal. DIAGNÓSTICO: Deterioro del intercambio de gases 4 Desviación leve del rango normal. 5 Sin desviación del rango normal. (0415) Estado respiratorio
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Manejo de las vías respiratorias (3140) ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN
DATOS SIGNIFICATIVOS QUE OBSERVA EN LA PERSONA USUARIA:
1. Alimentación enteral 4. 2. Portador de sonda nasogástrica 5. 3. ESPECIALIDAD SERVICIO (^) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) CRITERIO DE RESULTADO (S) INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA EN LA EVALUACIÓN VALORACIÓN AUMENTAR/ MANTENER / DISMINUIR DOMINIO:11 (^) Seguridad/Protección (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias Frecuencia respiratoria dentro de límites normales Ausencia de sonidos respiratorios adventicios Coloración de piel y mucosas adecuada Patrón respiratorio regular Ausencia de signos de aspiración 1 Desviación grave del rango normal. 2 Desviación sustancial del rango normal Aumentar 4 Leve El estado del paciente se encontró valorizada con 2 (desviación sustancial del rango normal), en la cual se aplicó la monitorización de los signos vitales y se llegó a la escala de 4 (desviación leve del rango normal) CLASE: 2 Lesión física 2 Desviación sustancial del rango normal. CODIGO DX:^00039 3 Desviación moderada del rango normal. DIAGNÓSTICO: Riesgo de aspiración 4 Desviación leve del rango normal. 5 Sin desviación del rango normal. (1004) Estado nutricional: ingestión de nutrientes
En conclusión, La craneotomía con clampaje de aneurisma es un procedimiento quirúrgico que se realiza para tratar aneurismas cerebrales, previniendo su ruptura y las complicaciones potencialmente letales asociadas, como hemorragias subaracnoideas. Esta intervención implica la apertura del cráneo para acceder al aneurisma y colocar un clip metálico en su base, interrumpiendo el flujo sanguíneo hacia el saco aneurismático. El éxito del procedimiento depende de varios factores, incluidos la localización y tamaño del aneurisma, el estado clínico del paciente, y la experiencia del equipo quirúrgico. A pesar de ser una técnica invasiva, los avances en neurocirugía, como la monitorización intraoperatoria y el uso de imágenes de alta resolución, han reducido significativamente los riesgos y mejorado los resultados a largo plazo. Las complicaciones potenciales incluyen infecciones, edema cerebral, daño neurológico y recanalización del aneurisma, pero estas se mitigan con cuidados postoperatorios intensivos y seguimiento periódico. Este tratamiento es especialmente efectivo en pacientes jóvenes y en aquellos con aneurismas en etapas tempranas. En conclusión, la craneotomía con clampaje de aneurisma es una intervención clave en la neurocirugía moderna, ofreciendo una solución definitiva para pacientes seleccionados y mejorando significativamente su pronóstico y calidad de vida.
Realiza estudios de imágenes como angiografía cerebral, TC angiográfica o RMN, para localizar el aneurisma, evaluar el tamaño y la relación con estructuras adyacentes. Evalúa el estado clínico del paciente con escalas como Hunt-Hess o Fisher para valorar el riesgo quirúrgico. Selecciona un equipo quirúrgico con experiencia en neurocirugía vascular. Asegúrate de contar con microscopios quirúrgicos de alta resolución y clips de aneurisma específicos. Mantén una presión arterial media adecuada para evitar hipertensión o hipotensión extrema, que puedan provocar ruptura o hipoperfusión cerebral. Realiza una craneotomía bien planificada, basada en la localización del aneurisma. Disecciona el cuello del aneurisma cuidadosamente para evitar ruptura intraoperatoria. Si la visualización es difícil, aplica clamps temporales en las arterias principales para reducir la presión del flujo, pero limita su uso a 10-15 minutos para evitar daño isquémico. Administra medidas profilácticas como nimodipino y asegura una hidratación adecuada. Considera técnicas como terapia triple H (hipervolemia, hipertensión controlada y hemodilución) en casos indicados. Asegúrate de un control riguroso del sangrado antes de cerrar. Coloca el colgajo óseo y realiza un cierre hermético de la duramadre para evitar fístulas de LCR. Traslada al paciente a UCI para vigilancia neurológica intensiva. Realiza imágenes postoperatorias (TC o angiografía) para confirmar la oclusión completa del aneurisma y descartar complicaciones.
Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., Huston, J., Meissner, I., Brown, R. D., Piepgras, D. G., ... y Torner, J. C. (2003). Aneurismas intracraneales no rotos: historia natural, resultado clínico y riesgos del tratamiento quirúrgico y endovascular. The Lancet, 362 (9378), 103-110. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)13860-
Figura 01. Lista de verificación de a seguridad de la cirugía Figura 02. Hoja grafica de controles vitales