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CASO CLINICO CRANEOTOMIA, Monografías, Ensayos de Enfermería Clínica

CASO CLINICO CRANEOTOMIA CON PLAN DE ENFERMERIA DIAGNOSTICO

Tipo: Monografías, Ensayos

2024/2025

Subido el 23/05/2025

sherly-nayeli-yapias-cirineo
sherly-nayeli-yapias-cirineo 🇵🇪

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ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ENFERMERIA
ESPECIALIDAD
ENFERMERIA EN EL CUIDADO ESPECIALIZADO
OCTAVO CICLO
ESTUDIO DE CASO DE PACIENTE PO. CRANEOTOMÍA + CLAMPAJE DE ANEURISMA
JEFE DE PRACTICA: Lic.
ALUMNA:
2024
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ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE ENFERMERIA

ESPECIALIDAD

ENFERMERIA EN EL CUIDADO ESPECIALIZADO

OCTAVO CICLO

ESTUDIO DE CASO DE PACIENTE PO. CRANEOTOMÍA + CLAMPAJE DE ANEURISMA

JEFE DE PRACTICA: Lic. ALUMNA: 2024

ÍNDICE

  • CAPITULO I: VALORACIÓN...............................................................................................................
  • CAPITULO II DIAGNOSTICO..............................................................................................................
  • III. PLANIFICACIÓN...........................................................................................................................
  • IV. CONCLUSIÓN................................................................................................................................
  • V. RECOMENDACIONES...................................................................................................................
  • VI. REFERENCIAS...............................................................................................................................
  • VII. ANEXOS........................................................................................................................................

Glasgow: 12/ II. Examen FísicoEstado general: Paciente masculino de 71 años de edad en cubito dorsal ventilando espontáneamente, con vía periférica en brazo derecho, portador de sonda nasogástrica. ● Cabeza y cuello: Normocefalo, con herida quirúrgica en proceso de cicatrización, cuello simétrico móvil, cilíndrico, no se palpan adenopatías ● Tórax y sistema cardiovascular: Simétrico no lesiones aparentes. ● Abdomen: Blando depresible a la palpación sin dolor. ● Genitourinario: Deposición y micción a voluntad en pañal. ● Extremidades: Simétricas y móviles. ● Sistema nervioso central (SNC): Despierto, pupilas fotoreactivas, Glasgow 11/ ● Temperatura: 36.7 ºC III. Enfermedad actual: a. Tiempo de enfermedad  7 días b. Síntomas principales  Cefalea intensa  Nauseas

 Perdida de conciencia c. Datos de hospitalización:  Motivo de ingreso (relato).  Familiar de paciente refiere que sufre caída hace 7 días de su misma altura presentando cefalea y perdida de conciencia, menciona que también la presentaba cefalea intensa, paciente lega del hospital de Jauja presentando Glasgow 14/15, al ingresar se le realiza una evaluación presenta Glasgow 13/15, se le realiza un hemograma.

  • Hipertensión arterial: incrementa el riesgo de formación y ruptura del aneurisma.
  • Tabaquismo: contribuye al deterioro de las paredes arteriales.
  • Uso de drogas: como cocaína o anfetaminas, que elevan la presión arterial. Manifestaciones clínicas:  Asintomáticos: en aneurismas no rotos.  Cefalea intensa y repentina: en caso de ruptura (hemorragia subaracnoidea).  Alteraciones neurológicas: como diplopía, pérdida de conciencia, convulsiones o déficits focales.  Rígidez de nuca: asociado a hemorragia subaracnoidea. Paciente presenta cefalea intensa y tras la caída una perdida de conciencia Medios de diagnóstico.  Angiografía cerebral: considerado el estándar de oro para identificar y caracterizar aneurismas.  Tomografía computarizada (TC): útil para detectar hemorragias subaracnoideas.  Resonancia magnética (RM) y angiografía por RM (ARM): alternativas no invasivas para evaluar los vasos cerebrales.  Punción lumbar: indicada si se sospecha hemorragia subaracnoidea y la TC es negativa Se le realiza un angiografía cerebral y tomografía computarizada

Tratamiento médico- quirúrgico: Tratamiento médico :  Control de la presión arterial.  Uso de antagonistas del calcio (nimodipino) para prevenir vasoespasmo cerebral.  Terapia anticonvulsiva en pacientes con crisis.  Analgesia para el control del dolor. Tratamiento quirúrgico: Clampeo del aneurisma:  Procedimiento invasivo que implica craneotomía.  Se coloca un clip de titanio en el cuello del aneurisma para aislarlo de la circulación sanguínea. Embolización endovascular:  Alternativa menos invasiva que utiliza coils (espirales) para rellenar el aneurisma y prevenir su ruptura. Se le realiza un clampaje en el aneurisma Evolución y pronostico:  Aneurismas no rotos: tienen un mejor pronóstico, con bajas tasas de complicaciones tras el tratamiento quirúrgico.  Aneurismas rotos: el pronóstico depende de la gravedad de la hemorragia subaracnoidea, el tiempo transcurrido hasta el tratamiento y las complicaciones como el vasoespasmo o hidrocefalia.  La mortalidad por hemorragia subaracnoidea puede alcanzar hasta el 50%, mientras que los sobrevivientes tienen riesgo de secuelas neurológicas permanentes. La paciente se queda en observación

CAPITULO II DIAGNOSTICO

Diagnóstico de medicina.Diagnóstico de ingreso

  • Aneurisma cerebral  Diagnóstico definitivo Post Operado:
  • Craneotomía + Clampaje De Aneurisma Diagnóstico de enfermería.  Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio ventilación / perfusión E/P Sat 90% con FiO 2 24%, patrón respiratorio anormal, inquietud  Riesgo de aspiración R/C alimentación entera, portador de sonda nasogástrica  Riesgo de caída R/C alteración psicomotor  Riesgo de respiración ineficaz R/C proceso patológico Diagnóstico de enfermería priorizado:  Deterioro del intercambio de gases R/C desequilibrio ventilación / perfusión E/P Sat 90% con FiO 2 24%, patrón respiratorio anormal, inquietud  Riesgo de aspiración R/C alimentación entera, portador de sonda nasogástrica

CAPITULO III PLANIFICACIÓN

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DATOS SIGNIFICATIVOS QUE OBSERVA EN LA PERSONA USUARIA:

1. Sat 90% con FiO 2 24% 4. 2. Patrón respiratorio anormal 5. 3. Inquietud ESPECIALIDAD SERVICIO (^) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) EMERGENCIA CRITERIO DE RESULTADO (S) INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA EN LA EVALUACIÓN VALORACIÓN AUMENTAR/ MANTENER / DISMINUIR DOMINIO:3 (^) Eliminación e Intercambio (0402) Estado respiratorio: intercambio gaseoso adecuado  Saturación de oxígeno  Frecuencia respiratoria  Patrón respiratorio  Coloración de la piel y mucosas  Nivel de oxígeno arteria 1 Desviación grave del rango normal. 2 Desviación sustancial del rango normal Aumentar 4 Leve El estado del paciente se encontró valorizada con 2 (desviación sustancial del rango normal), en la cual se aplicó la monitorización de los signos vitales y se llegó a la escala de 4 (desviación leve del rango normal) CLASE: 4 Función respiratoria 2 Desviación sustancial del rango normal. CODIGO DX: (^) 00030 3 Desviación moderada del rango normal. DIAGNÓSTICO: Deterioro del intercambio de gases 4 Desviación leve del rango normal. 5 Sin desviación del rango normal. (0415) Estado respiratorio

  • Sensación de falta de aire
  • Dificultad para hablar por disnea
  • Uso de músculos accesorios al respirar
  • Incremento de la frecuencia respiratoria
  • Relajación después de intervenciones respiratorias 1 Desviación grave del rango normal. 2 Sustancialmente comprometido Aumentar 4 Leve RELACIONADO CON: Desequilibrio ventilación / perfusión 2 Desviación sustancial del rango normal. 3 Desviación moderada del rango normal. 4 Desviación leve del rango normal. EVIDENCIADO POR: Sat 90% con FiO2 24%, patrón respiratorio anormal, inquietud 5 Sin desviación del rango normal. COMPLICACIÓN POTENCIAL

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA Manejo de las vías respiratorias (3140) ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA FUNDAMENTACIÓN

  • Evaluar la permeabilidad de las vías aéreas y auscultar sonidos respiratorios
  • Aspirar las secreciones de la vía aérea superior según sea necesario, utilizando técnica estéril.
  • Posicionar al paciente en decúbito lateral o Fowler alto para facilitar el drenaje de las secreciones.
  • Fomentar la hidratación adecuada, ya sea vía oral o intravenosa, según la condición del paciente.
  • Instruir al paciente (si es posible) en técnicas de tos asistida o controlada para movilizar secreciones. - Identificar signos de obstrucción respiratoria permite determinar la necesidad de intervención inmediata (Herdman & Kamitsuru, 2021). - La aspiración reduce el riesgo de hipoxemia al eliminar secreciones que comprometen la ventilación (Pérez-Rodríguez et al., 2020). - La posición adecuada utiliza la gravedad para favorecer el drenaje y prevenir la acumulación de secreciones (Smeltzer et al., 2021). - La hidratación promueve la fluidificación de secreciones, facilitando su movilización (Brunner & Suddarth, 2018). - La tos es un mecanismo natural de limpieza que puede mejorarse con técnicas adecuadas, incluso en casos de debilidad muscular (García-Martínez et al., 2021).

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

DATOS SIGNIFICATIVOS QUE OBSERVA EN LA PERSONA USUARIA:

1. Alimentación enteral 4. 2. Portador de sonda nasogástrica 5. 3. ESPECIALIDAD SERVICIO (^) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC) CRITERIO DE RESULTADO (S) INDICADOR (ES) ESCALA (S) DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN DIANA EN LA EVALUACIÓN VALORACIÓN AUMENTAR/ MANTENER / DISMINUIR DOMINIO:11 (^) Seguridad/Protección (0410) Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias  Frecuencia respiratoria dentro de límites normales  Ausencia de sonidos respiratorios adventicios  Coloración de piel y mucosas adecuada  Patrón respiratorio regular  Ausencia de signos de aspiración 1 Desviación grave del rango normal. 2 Desviación sustancial del rango normal Aumentar 4 Leve El estado del paciente se encontró valorizada con 2 (desviación sustancial del rango normal), en la cual se aplicó la monitorización de los signos vitales y se llegó a la escala de 4 (desviación leve del rango normal) CLASE: 2 Lesión física 2 Desviación sustancial del rango normal. CODIGO DX:^00039 3 Desviación moderada del rango normal. DIAGNÓSTICO: Riesgo de aspiración 4 Desviación leve del rango normal. 5 Sin desviación del rango normal. (1004) Estado nutricional: ingestión de nutrientes

  • Posición adecuada durante la alimentación
  • Tolerancia adecuada al régimen alimentario
  • Ausencia de signos de aspiración durante la ingesta
  • Ausencia de regurgitación o vómitos
  • Mantiene un índice de masa corporal (IMC) adecuado 1 Desviación grave del rango normal. 2 Sustancialmente comprometido Aumentar 4 Leve RELACIONADO CON: alimentación enteral, portador de sonda nasogástrica 2 Desviación sustancial del rango normal. 3 Desviación moderada del rango normal. 4 Desviación leve del rango normal. 5 Sin desviación del rango normal. COMPLICACIÓN POTENCIAL

IV. CONCLUSIÓN

En conclusión, La craneotomía con clampaje de aneurisma es un procedimiento quirúrgico que se realiza para tratar aneurismas cerebrales, previniendo su ruptura y las complicaciones potencialmente letales asociadas, como hemorragias subaracnoideas. Esta intervención implica la apertura del cráneo para acceder al aneurisma y colocar un clip metálico en su base, interrumpiendo el flujo sanguíneo hacia el saco aneurismático. El éxito del procedimiento depende de varios factores, incluidos la localización y tamaño del aneurisma, el estado clínico del paciente, y la experiencia del equipo quirúrgico. A pesar de ser una técnica invasiva, los avances en neurocirugía, como la monitorización intraoperatoria y el uso de imágenes de alta resolución, han reducido significativamente los riesgos y mejorado los resultados a largo plazo. Las complicaciones potenciales incluyen infecciones, edema cerebral, daño neurológico y recanalización del aneurisma, pero estas se mitigan con cuidados postoperatorios intensivos y seguimiento periódico. Este tratamiento es especialmente efectivo en pacientes jóvenes y en aquellos con aneurismas en etapas tempranas. En conclusión, la craneotomía con clampaje de aneurisma es una intervención clave en la neurocirugía moderna, ofreciendo una solución definitiva para pacientes seleccionados y mejorando significativamente su pronóstico y calidad de vida.

V. RECOMENDACIONES

 Realiza estudios de imágenes como angiografía cerebral, TC angiográfica o RMN, para localizar el aneurisma, evaluar el tamaño y la relación con estructuras adyacentes.  Evalúa el estado clínico del paciente con escalas como Hunt-Hess o Fisher para valorar el riesgo quirúrgico.  Selecciona un equipo quirúrgico con experiencia en neurocirugía vascular.  Asegúrate de contar con microscopios quirúrgicos de alta resolución y clips de aneurisma específicos.  Mantén una presión arterial media adecuada para evitar hipertensión o hipotensión extrema, que puedan provocar ruptura o hipoperfusión cerebral.  Realiza una craneotomía bien planificada, basada en la localización del aneurisma.  Disecciona el cuello del aneurisma cuidadosamente para evitar ruptura intraoperatoria.  Si la visualización es difícil, aplica clamps temporales en las arterias principales para reducir la presión del flujo, pero limita su uso a 10-15 minutos para evitar daño isquémico.  Administra medidas profilácticas como nimodipino y asegura una hidratación adecuada.  Considera técnicas como terapia triple H (hipervolemia, hipertensión controlada y hemodilución) en casos indicados.  Asegúrate de un control riguroso del sangrado antes de cerrar.  Coloca el colgajo óseo y realiza un cierre hermético de la duramadre para evitar fístulas de LCR.  Traslada al paciente a UCI para vigilancia neurológica intensiva.  Realiza imágenes postoperatorias (TC o angiografía) para confirmar la oclusión completa del aneurisma y descartar complicaciones.

Wiebers, D. O., Whisnant, J. P., Huston, J., Meissner, I., Brown, R. D., Piepgras, D. G., ... y Torner, J. C. (2003). Aneurismas intracraneales no rotos: historia natural, resultado clínico y riesgos del tratamiento quirúrgico y endovascular. The Lancet, 362 (9378), 103-110. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(03)13860-

VII. ANEXOS

Figura 01. Lista de verificación de a seguridad de la cirugía Figura 02. Hoja grafica de controles vitales