CASO CLINICO
NOMBRE:J.M.E. EDAD :19 años
DX: HIDROCEFALIA CONGENITA+VENTRICULOSTOMIA IZQUIERDA+VALVULA VENTRICULOPERITONEAL+ESCOLIOSIS.
Se trata de paciente femenino que es traída por familiares al servicio de urgencias por presentar dolor intenso a nivel de
columna dorso-lumbar de 2 dias de evolución, a la exploración física se encuentra consciente, sin orientación en tiempo y
espacio por discapacidad neuromotora , Glasgow 13 pts ,campos pulmonares con buena entrada y salida de aire , ruidos
cardiacos rítmicos en intensidad y frecuencia, abdomen blando y resistente a la palpación , con peristalsis disminuida,
escoliosis visible con lateralización hacia lado izquierdo, se identifica dolor por respuesta motora a palpación dorso lumbar
sin zonas aparentes de inflamación, genitales acorde a edad y sexo sin control de esfínteres referido por familiar,
miembros pélvicos con atrofia de arcos articulares rotulares y distrofia maleolar e hipotermia distal , ROTS normales .
Se inicia tratamiento antiinflamatorio esteroideo de rescate, y relajante muscular, se envía a domicilio con plan de
alta acorde a situación generalizada.
SIGNOS VITALES
TEMP:35.6º TA:92/56 mmHg FR:24 RXP FC: 92 LXM SO2:89%
PESO:45 KG
TALLA:1.57 MTS
ACTIVIDADES.
ELABORA UN PLAN SE CUIDADOS CON DOS DIAGNOSTICOS (1 REAL Y 1 POTENCIAL)
DESCRIBE UN PLAN DE ALTA INCLUYENDO AL MENOS 3 RECOMENDACIONES SOBRE LOS SIGUIENTES ASPECTOS.
*Medidas Higienico-dieteticas.
*Medidas de rehabilitación
*Medidas de medicación
UTILIZA EL FORMATO ANEXO PARA EL PLAN DE CUIDADOS.
