CASO CLINICO: PEDIATRIA
DATOS DE FILIACIÓN:
Nombre: NN Sexo: Femenino Edad: 2 años Procedencia: Cuenca Residencia: Cuenca
Auto identificación Étnica: Mestiza Instrucción: Ninguna Ocupación: Ninguna Religión:
católica. Fuente: Indirecta (madre)
MOTIVO DE CONSULTA: Náusea, vómito, diarrea, dolor abdominal, fiebre.
ENFERMEDAD ACTUAL: Madre de la paciente indica que presenta desde hace 2 días dolor
abdominal generalizado, por lo que administra agua medicinal (Anís) con lo que cede levemente
el cuadro, desde hace 24 horas se suma diarrea con moco y sangre en poca cantidad por 8
ocasiones, por lo que administran probiótico 3 dosis no especifica el nombre del mismo con lo
que no cede el cuadro, desde hace 12 horas se suma fiebre no cuantificada por lo que administra
ibuprofeno 100 miligramos 1 dosis con lo que no cede la misma por un periodo de 6horas,
manteniéndose demás sintomatología, desde hace 3 horas además de diarrea de iguales
características por 6 ocasiones se suma aumento de dolor abdominal en región hipogástrica,
náusea que lleva al vómito por 5 ocasiones y sed intensa por lo que acude. Ultima diuresis hace
2horas.
REAS: No Refiere
ALERGIAS: Ninguna conocida
ANTECEDENTES PRENATALES: Madre de 22 años, hijo número 1, gestas 1, abortos 0,
partos 0, cesáreas 1, hijos vivos 1, hijos muertos 0, toma hierro y ácido fólico desde el primer mes
hasta el final del embarazo, controles 8, ecografías 4, con reporte normal. No se expone a tóxicos
ni radiaciones durante el embarazo. Hospitalización de 2 días a los 7 meses de gestación por
infección de vías urinarias.
ANTECEDENTES NATALES: nace por cesárea, a las 37 semanas de gestación por
oligohidramnios apego precoz: si, llanto inmediato: si, Apgar no recuerda medidas
antropométricas: no refiere. No requirió hospitalización, dado de alta con la madre.
ANTECEDENTES POSNATALES: lactancia materna exclusiva hasta los 8 meses, inicia
alimentación complementaria a los 8 meses a base de papillas. Desarrollo psicomotor: sostén
cefálico: 8 meses, sonrisa social 2 meses, sedestación: 8 meses, gatea: no, bipedestación: 2 años,
camina: 2años. Inmunizaciones: vacunación completa hasta el año de edad. Condición
socioeconómica: vive en casa arrendada, cuenta con todos los servicios básicos, vive con 12
personas y tiene 3 perros 1 gato. Denver: normal.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: No refiere.
ANTECEDENTES QUIRURGICOS: Ninguno.
ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES: Ninguno.
EXPLORACIÓN FÍSICA: TA: 78/45 mmHg, FC: 185 LPM, T: 38,5°C (axilar), FR: 45 RPM,
SPO2: 93%, FIO2: 0.21. Talla: 85 cm, Peso: 12 kg.
Apariencia general: regular.
Actividad psicomotora: conservada.
