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NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIA Y COMUNIDAD
ANEXO N° 4-A: REGISTRO DE CASO Y CONTROL DE TRATAMIENTO DE CASOS CON
ESQUEMA PARA TB SENSIBLE
Institución: DIRIS/DIRESA/GERESA: Red de Salud: Microrred de Salud: E.S: N° de caso: Fecha de registro: Código SIGTB: N° Historia Clínica: Tipo de seguro: N° afiliación: Datos de la persona afectada por tuberculosis Apellidos: Sexo Nombres: Edad Tipo de Doc. de identidad: DNI Pasaporte Carnet de extranjería Otro N° de documento Lugar de residencia Dirección: Departa mento Provin cia Distrito Pertenen cia étnica Fecha de DX. Esquema de tto. Transferencia recibida (especificar en siglas) (indicar fecha) Situación inicial Inició tratamiento Fallecido (sin iniciar tratamiento) Especificar:En espera de tto Fecha de fallecimiento: Pérdida en el seguimiento (sin iniciar tratamiento)Sin tto definido Lugar de fallecimiento: Causa asociada a tuberculosis: SI NO Localización de la TB Pulmonar Extrapulmonar Especificar TB miliar SI NO (^) Confirmación histopatológica SI Condición de ingreso Bateria de análisis Nuevo Pérdida en el seguimiento recuperado RecaídaTratamiento fallido Completa Parcial No realizada TAMIZAJE DE VIH Fecha Resultado TAMIZAJE DE DM Fecha Resultado Consejería pre test VIH Prueba de Glicemia en ayunas (si el resutado es ≥ 126 mg/dl repetir el examen en menos de 72 hrs) Prueba de VIH Prueba de Glicemia en ayunas TB-VIH TB-DM NO Domicilio Hospital Otro
Dx. VIH previo a TB. Dx. DM previo a TB Dx. VIH durante tto TB Dx. DM durante tto TB CD4 (último resultado) Inicio de TPC Inicio de TARV
NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA PERSONA AFECTADA POR TUBERCULOSIS, FAMILIA Y COMUNIDAD
ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICO
(Solo si es personal de salud) Antecedente de contacto Caso índice Contacto TB sensible Contacto TB RR/MDR Contacto TB pre XDR/XDR Contacto de fallecido por tuberculosis Contacto otros TB DR Recibió TPTB Administración de tratamiento (solo si inicio tratamiento) DOT domiciliario DOT institucional DOT con red de soporte comunitario DOT con red de soporte familiar Comorbilidad y condiciones de riesgo Cáncer Alcoholismo Tabaquismo Gestante/ puérpera Desnutrición Drogodependencia Factores sociales Antecedente de internamiento en un penal Antecedente de delincuencia Chofer o cobrador de transporte público Persona en estado de abandono Paciente perdido en el seguimiento recurrente del tratamiento antituberculosis Ninguno El paciente estudia o labora en una institución educativa SI Nombre de la institución educativa (I. E.) Tipo de institución educativa Rol del paciente en la I. E. RESULTADO DE BACTERIOLOGÍA Mes Baciloscopía/PMMA Cultivo Fecha obt. Código Resultado F. resul. Fecha obt. Código Resultado F. resul. 0 1 2 3 4 de síntomas Fecha de inicio Ocupación actual PAT es personal de salud: SI NO
Criterio de
Dx.Bacteriológ
icoClínic
oRadiológi
co
Epidemiológ
icoOtros
Especificar:
N
O
IR
C
Ningu
no
Otros
Especificar:
E.S. donde labora Profesión Condición laboral Servicio donde labora Tiempo en meses que labora en el servicio
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Día 17 16 15 14 13 12 20 19 18 8 7 6 5 4 3 2 1 Mes - año 11 10 9 Fecha Talla Peso Control mensual 23 22 21 29 28 27 26 25 24 Acum. Mensual N° dosis^ completas 31 30 R: Periodo de reto S: Periodo de suspensión cia X: Toma completa O: Toma inco Marque según corresponda para el d II. SEGUNDA FASE
1. DATOS DEL E.S.: Escribir el nombre de la institución, DIRIS/DIRESA/GERESA, Red de Salud, Microrred y E.S. 2. Anotar la fecha en que se registra el paciente TB con medicamentos de primera línea y el número de caso en el E.S. 3. Anotar el código del SIGTB, número de historia clínica y tipo de seguro (si tiene seguro SIS, anotar número de afiliación). 4. DATOS DE LA PAT: Escribir apellidos y nombres, sexo y edad. Marcar con una equis (X) un tipo de documento de identidad y escribir el número de documento 5. LUGAR DE RESIDENCIA: Escribir dirección (una referencia del domicilio), distrito, provincia, departamento y pertenencia étnica. 6. Anotar fecha de diagnóstico de tuberculosis sensible, esquema de tratamiento en siglas. Para la transferencia recibida anotar la fecha de recepción. 7. SITUACIÓN DEL CASO DE TB: Marcar una casilla según corresponda. Si marcó la opción Fallecido sin iniciar tratamiento, anotar fecha y marcar si la causa es asociada a tuberculosis y lugar de fallecimiento. 8. LOCALIZACIÓN DE LA ENFERMEDAD: Marcar con una equis (X) la localización de la TB: pulmonar o extrapulmonar. En caso de ser extrapulmonar, especificar la localización (ejemplo: meníngea, pleural, mal de Putt, otros). 9. CONDICIÓN DE INGRESO: Marcar una casilla según corresponda. 10. BATERÍA DE ANÁLISIS: Marcar una casilla según corresponda. 11. TAMIZAJE VIH/DM: Registrar fechas de las pruebas de VIH y glicemia. Registrar el resultado de la prueba de VIH (reactivo, no reactivo) y valor de glicemia. Anotar fecha de diagnóstico de la comorbilidad. En casos de coinfección TB- VIH, anotar fecha y resultado del conteo de linfocitos T CD y la fecha de inicio de terapia preventiva con cotrimoxazol (TPC) y TARV. 12. ANTECEDENTES EPIDEMIOLÓGICOS DE LA PAT: En PAT es personal de la salud, marcar SI o NO. Si marca SI, anotar E.S., profesión, condición laboral, servicio y tiempo en meses en el servicio donde labora. Anotar fecha de inicio de síntomas de tuberculosis. En criterio de Dx: Marcar una o más casillas según corresponda. En antecedente de contacto: De ser caso índice, solo marcar la casilla del mismo nombre. De lo contrario, marcar las casillas que correspondan. Anotar administración de tratamiento: Solo para los casos que inician tratamiento, marcar una opción según corresponda al inicio de tratamiento. En comorbilidad, condiciones de riesgo y factores sociales: marcar las casillas que correspondan. En paciente que estudia o labora en una institución educativa (I.E.), marcar SI o NO. Si marca SI, anotar nombre, tipo y rol que cumple en la I.E. 13. RESULTADO DE BACTERIOLOGÍA: Anotar la fecha de obtención de muestra, código y fecha de resultado de la baciloscopía o PMMA y el cultivo. Los resultados positivos de baciloscopía/PMMA y cultivo se escriben en color rojo.
El mes “0” indica el resultado de la muestra tomada para el diagnóstico inicial de TB.
14. LLENAR SOLO SI INICIÓ TRATAMIENTO CON
MEDICAMENTOS DE PRIMERA LÍNEA
Anotar esquema de tratamiento en siglas, fecha de inicio de tratamiento y estimar la fecha cuando el paciente debe ser dado de alta si recibe un tratamiento regular. Registrar peso inicial en kilogramos y talla en centímetros.
15. PRIMERA FASE: Registrar el esquema de tratamiento utilizando siglas. Anotar la dosis en el primer y segundo mes de la primera fase en miligramos por día 16. Anotar apellidos y nombres del médico tratante en el E.S. Registrar firma y sello del responsable del inicio de tratamiento. 17. TRATAMIENTO DIARIO DIRECTAMENTE OBSERVADO: Cada fila representa un mes calendario. Anotar en la primera columna el mes y año correspondiente, ubicar la fecha del mes cuando inicia el tratamiento y proceder a llenar cada casillero con una equis (X) con color azul cuando la dosis ha sido administrada y un F con lapicero rojo, cuando la dosis del día no ha sido administrada. Los domingos de no usarse quedan en blanco. Al culminar el mes, anotar el número de dosis recibidas del mes y el acumulado desde el inicio de tratamiento en las columnas correspondientes, anotar también el peso en Kg. El paciente debe completar 50 dosis para pasar a segunda fase. 18. SEGUNDA FASE: Anotar la dosis por día de Isoniacida, Rifampicina u otro medicamento usado en segunda fase, en los meses 3, 4, 5 y 6. Marcar una casilla en frecuencia de dosis para administración de tratamiento intermitente o diario. 19. CONTROL DE CONTACTOS: Registrar los datos del contacto: nombre, edad, sexo y parentesco con el caso. Anotar si tiene cicatriz de BCG, lectura de PPD en mm, antecedente de TPTB. Por cada control: SR (Si/No)/resultado del estudio bacteriológico, evaluación médica, rayos X (N: normal, AN: anormal y NR: no realizado). Anotar fecha Dx. de TB, indicación de la TPTB. 20. RAM: Si el paciente desarrolló RAM, anotar fecha de inicio de RAM, gravedad, reacción adversa, el medicamento causante, si se procedió a la suspensión del medicamento y observaciones. 21. ENTREGA MENSUAL DE CANASTA: Anotar fecha de entrega de canasta y la modalidad de entrega. 22. RESULTADO DE PRUEBA DE SENSIBILIDAD: Anotar fecha de obtención de muestra, código, laboratorio que procesa la PS, tipo de PS (método), fecha y resultado de resistencia. 23. PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES DE MONITOREO DEL TRATAMIENTO: Anotar las fechas programadas para los controles médicos, entrevista de enfermería, evaluación social, evaluación psicológica y nutricional; así como las fechas de las visitas domiciliarias. Anotar también el motivo de las visitas programadas 24. RESULTADO DE TRATAMIENTO: Marcar con una equis (X), sólo uno, en el casillero correspondiente resultado de tratamiento del paciente: curado, tratamiento completo, fallecido, tratamiento fallido (especificar la causa) y pérdida en el seguimiento. Colocar fecha y total de dosis. 25. Anotar firma y sello del responsable de asignar el resultado de tratamiento del paciente.
