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CÁNCER DE TIROIDES
INTRODUCCIÓN.
Los tumores tiroideos malignos son relativamente poco frecuentes si se les compara con los de otras localizaciones. Sin embargo, es esencial su perfecto conocimiento por el hecho singular de que se manifiestan inicialmente en la clínica, como una masa tiroidea , como un nódulo tiroideo , al que el paciente suele conceder poca importancia y al que, a menudo, se le diagnostica genéricamente como de “bocio nodular”. Este inicial planteamiento erróneo, al crear unas expectativas falsas, puede hacer demorar el proceso de diagnóstico clínico y consecuentemente, el tratamiento, lo que repercute muy directamente en la evolución, el pronóstico y la supervivencia. Por otra parte, los tumores malignos del tiroides tienen unas peculiaridades biológicas específicas que dependen de su variedad histológica y que les diferencia netamente entre sí y completamente con los de otras localizaciones. Entre ellas están las siguientes: - el carcinoma papilar , debido a su lento crecimiento, tiene supervivencias que se pueden contar por años e incluso por décadas, aún en presencia de metástasis a distancia. - el carcinoma anaplásico , por el contrario, es fulminante en su evolución, siendo rara la supervivencia superior al año, una vez de realizado el diagnóstico. - dado que el tejido tiroideo precisa yodo para sintetizar la tiroxina y por tanto este elemento fisiológico es captado con avidez por el tirocito, podemos usar el yodo en su variedad radioactiva (I 131 ) para el tratamiento. - el carcinoma medular (derivado de las células “C”) segrega calcitonina y otras sustancias químicas que, además de producir un cuadro clínico peculiar, pueden ser detectadas en el plasma y utilizadas como marcadores biológicos para el diagnóstico y para el seguimiento postoperatorio. Finalmente, su estudio clínico y tratamiento, aspectos en los que se ha progresado mucho en los últimos años, es interdisciplinar exigiendo del concurso de cirujanos, endocrinólogos y oncólogos. Aunque el conocimiento descriptivo y la terapéutica del cáncer de tiroides se inició el siglo pasado con los trabajos de Boyer, Nelaton, Reverdin, de Quervain y,
sobre todo T. Kocher (quien recibió , en 1.900, el premio Nóbel de Medicina por haber realizado más de 1.000 tiroidectomías con anestesia local y muy buenos resultados), ha sido en los últimos 20 años cuando más se ha progresado en el conocimiento de sus peculiaridades etiológicas, biológicas, histológicas, diagnósticas y terapeúticas, gracias a los trabajos de Woolner (anatomopatólogo de la Clínica Mayo), Hazard (que en 1.959 describió la existencia del carcinoma medular), Crile y Beahrs (cirujanos de la Clínica Mayo), Williams, Hedinger (anatomopatólogo suizo que ha realizado la última clasificación de la OMS, en el año 1.988) y otros, lo que ha repercutido directamente en el pronóstico y curabilidad de los pacientes.
FRECUENCIA.
Realmente es escasa , si se la compara con la de otras neoplasias. Aunque es la neoplasia más frecuente en cabeza y cuello y el tumor endocrino más común , solo supone del 0,5 al 1% de todos los tumores malignos que aparecen en el organismo, lo que hace que la experiencia personal de la mayor parte de los cirujanos que tratan estos problemas sea escasa. No obstante, hay escuelas quirúrgicas prestigiosas que tienen acumuladas amplias series, fruto de la experiencia de muchos años (Clínica Mayo con más de 2.000 casos publicados), lo que permite a este grupo de autores hacer valer sus criterios acerca de los distintos aspectos de esta patología. En EE.UU aparecen 25 nuevos casos por millón de habitantes y año , que producen una mortalidad de 8 casos, en mujeres y 5, en hombres, cada año. Estas cifras no son extrapolables al resto del mundo ya que la incidencia cambia en los diferentes países, siendo la mortalidad máxima en Austria (35 casos por millón de habitantes y año) y Suiza (28 casos) y mucho más baja en Japón (7 casos) y Venezuela (3 casos) por millón de habitantes y año, respectivamente. En general, tiende a admitirse que la frecuencia del cáncer de tiroides ha aumentado en torno al 14.6% en los últimos 40 años. El aumento puede guardar relación con la modificación de las circunstancias etiológicas o, más probablemente, con las mejoras introducidas en la detección. Los CPT pueden presentarse a cualquier edad, sin embargo, la mayoría afecta a personas entre los 30 y 50 años, siendo el promedio de 45 años. Con relación al género, las mujeres resultan con más frecuencia afectadas por este tumor maligno,
- Otros signos clínicos de alarma.
ETIOPATOGENIA.
C. G. Thomas considera que el cáncer de tiroides es el resultado de una conjunción de factores que actuarían sinérgicamente: sobre una base o soporte genético , la acción de un factor o factores inductores iniciales producirían los cambios permanentes, en la cantidad y características del DNA celular, propios de las neoplasias. En estas circunstancias, la acción de un factor o factores estimulantes del crecimiento (factores de progresión) , facilitarían el desarrollo de la neoplasia. Estudiaremos, por separado, cada uno de estos factores:
I. Base genética previa.
No está demostrado concluyentemente, que exista, en las variantes foliculares si bien los carcinomas bien diferenciados suelen presentarse en el S. de Gardner y en el S. de Cowden (que desarrollan un 3-10% de carcinomas) y también parece existir una forma de cáncer de tiroides familiar no medular (5%). El carcinoma medular hereditario (MEN II) , por el contrario, sí tiene una base genética (20%) asociándose a mutaciones del Gen RET. El carcinoma anaplásico parece obedecer a una mutación del Gen p53 (gen supresor de tumores). Wilson, en 1.973 afirmó que estos tumores tienen una “predisposición biológica”, siendo más frecuentes entre personas del grupo sanguíneo “A” (60%) y más raros en los del grupo “0”. Por otra parte, son más frecuentes en el género femenino que en los varones (en proporción de 3-4:1). Otras mutaciones presentes en algunos cánceres de tiroides son la mutación del gen BRAFV600E (La mutación ocurre en el cromosoma 7, exón 15, con un cambio de timidina por adenosina en posición 1799 (T1799A) del gen, que provoca el reemplazo del aminoácido valina por ácido glutámico en la proteína quinasa sintetizada). Es específico del cáncer papilar de tiroides, así como la mutación del gen RAS , presente en el cáncer Folicular.
II. Estímulo inicial.
- radiaciones.
- otros factores.
1.- Radiaciones.
Su importancia en la génesis del cáncer tiroideo es excepcional y demostrada mediante observaciones experimentales y clínicas. a) Observaciones experimentales. Doniach demostró que se podía producir experimentalmente cáncer de tiroides en las ratas, mediante la radiación externa y administración simultánea de metiltiouracilo. b) Observaciones clínicas. Entre 1.920 y 1.950 muchos procesos banales de cara, cuello y porción superior del tórax (adenoides, amigdalitis, infartos ganglionares, etc.) fueron tratados mediante radioterapia externa. En 1.949 Quimby y Werner sugirieron la asociación de cánceres e irradiación. En 1.950 Duffy y Fitzgerald publicaron los primeros casos de cáncer en pacientes que habían recibido previamente radiación. El riesgo de aparición del carcinoma es, como señala Mazzaferri, directamente proporcional a la dosis de radiación recibida. Schneider y Cols (1.980) encontraron cáncer de tiroides en 108 pacientes de un total de 1.712 irradiados, siendo el tiempo medio transcurrido entre ambos episodios de aproximadamente 8,5 años (Winship). Hempelman ha vigilado expresamente a 2.878 personas que fueron expuestas a radiaciones en su infancia y ha comprobado que la incidencia del cáncer en este grupo es 700 veces mayor que la correspondiente a la población general. El estudio de Scolow, realizado en 1.963 en los supervivientes de los bombardeos de Hiroshima y Nagasaki , demostró que, en estos pacientes:
- se producía una mayor incidencia de cáncer de tiroides que en el resto de la población japonesa.
- se desarrollaba el cáncer más precozmente que en otros pacientes sometidos a otro tipo de radiaciones.
- la frecuencia de aparición del cáncer guardaba relación directa con la proximidad al lugar de la explosión.
- la menor edad de los pacientes era también un factor de riesgo sobreañadido. Este mismo efecto se observó después en el accidente de la central nuclear de Chernobil (26 Abril 1.987). Ante estas evidencias, la importancia de las radiaciones , como una de las causas etiológicas de los tumores tiroideos, parece incuestionable.
inmediatamente de un brote evolutivo de metástasis (que estaban latentes), al liberarse la TSH en gran cantidad, como consecuencia de la depleción que se produce en las cifras de hormonas tiroideas libres. La administración de tiroxina consigue frenar el proceso evolutivo metastásico. Además del influjo de la TSH sobre las células foliculares, se han identificado receptores de TSH en las células parafoliculares. Este hecho es importante porque significaría que también estas células son sensibles a la acción de la TSH. Esta presunción parece haberse confirmado experimentalmente, en la rata, en la que la deficiencia de yodo, con el ulterior aumento de TSH, no solo provoca una hiperplasia de las células foliculares, sino también un aumento del número de células parafoliculares (células “C”) del tiroides y de los valores séricos de la calcitonina. La deficiencia de yodo en la alimentación también eleva la incidencia de carcinomas tiroideos medulares, en la rata. Clínicamente estos descubrimientos tienen un gran interés, porque la supresión de la secreción de TSH hipofisaria , mediante la administración de hormona tiroidea, en los pacientes operados de carcinomas tiroideos bien diferenciados, consigue disminuir la posibilidad de recidivas tumorales y mejorar la supervivencia del paciente por lo que, como veremos más adelante, la terapéutica hormonal supresiva con hormona tiroidea debe hacerse, como complemento de la cirugía. Otro hecho biológico importante, que permite explicar la distinta agresividad tumoral y el distinto grado de desarrollo que pueden experimentar las neoplasias y sus metástasis, es la reciente aceptación del hecho de que las células tiroideas son heterogéneas , en su capacidad de respuesta a la TSH: esto es, algunas células tiroideas reaccionan más que otras a la acción de esta. La TSH estimula el crecimiento celular, fijándose a los receptores de TSH de la membrana y activando los dos sistemas de transducción de señales de la célula : a) El sistema de la adenilciclasa que, al activarse, actúa sobre el ATP para formar AMP cíclico. Este actúa sobre la proteincinasa A (PKA-a) induciendo, mediante ella, la fosforilización de las proteínas del citosol y el crecimiento celular. El AMP cíclico, después de cumplir su función, es hidrolizado por una fosfodiesterasa (PDE) dando 5 AMP. b) El sistema de recambio de fosfoinosítido. En este caso, al fijarse la TSH al
receptor, se activa la fosfolipasa C (PLC) que actúa sobre los fosfoinosítidos de la membrana plasmática, (concretamente, sobre el fosfatidilinositol difosfato), provocando la formación de diacil glicerol (DG) e inositol trifosfato (IP 3). El DG (diacilglicerol) se fija a la proteincinasa C y la activa (PKC-a). Esta proteincinasa activada, fosforiliza las proteínas unidas a la membrana y las citosólicas. Una vez cumplida su función el DG se destruye formándose ácido araquidónico (que es sustancia precursora de las prostaglandinas). A su vez el IP-3 (inositol trifosfato), moviliza las reservas intracelulares de Ca y aumenta el Ca intracelular. Este se fija a la calmodulina y el complejo calcio- calmodulina activa otra proteincinasa (dependiente precisamente de este complejo calcio-calmodulina) la cual también actuará fosforilizando las proteínas del citosol y, por tanto, estimulando el desarrollo de las células
2. Otros factores de progresión.
Quang-Yang Duh y Clark, en 1.987, han señalado que, junto a la TSH, hay otros factores que estimulan el desarrollo del tiroides y de sus tumores. Entre ellos están:
- el “factor de crecimiento epidérmico” (EGF) que es un polipéptido de 53 aminoácidos, aislado de las glándulas submaxilares del ratón macho, el cual, fijándose a receptores específicos de la membrana celular, estimula la síntesis de DNA y la proliferación celular. El tejido tiroideo neoplásico fija más EGF que el tejido tiroideo normal. El factor de crecimiento epidérmico produce una proliferación celular más sostenida que la TSH y, al mismo tiempo, inhibe algunas de las funciones del tireocito (mediadas por la TSH) como: la síntesis de tireoglobulina, la captación y organificación del yodo y la diferenciación morfológica.
- algunos anticuerpos pueden estimular el crecimiento tiroideo, probablemente, fijándose a receptores de TSH.
- la gonadotropina coriónica (hCG), que bioquímicamente tiene una cadena similar a la TSH (cadena alfa).
- Otros (regulación nerviosa, pinealectomía, deficiencia de fósforo, prostaglandinas, etc.…) que se están estudiando experimentalmente, en el momento actual.
En 1.988 la propia OMS (WHO) ha emitido su nueva clasificación (segunda edición) que seguiremos, como guía, al abordar el estudio anatomopatológico. Esta clasificación, llevada a cabo por Ch. Hedinger, es la siguiente:
- TUMORES EPITELIALES.
- Benignos. 1.1.1. Adenoma folicular. 1.1.2. Otros.
- Malignos. 1.2.1. Carcinoma folicular. 1.2.2. Carcinoma papilar. 1.2.3. Carcinoma medular (carcinoma de células “C”). 1.2.4. Carcinoma indiferenciado (anaplásico). 1.2.5. Otros carcinomas. 1.3. NIFTP: neoplasia no invasiva de células foliculares del tiroides con patrón de crecimiento folicular y características nucleares de carcinoma papilar. Tiene baja agresividad biológica.
- TUMORES NO EPITELIALES.
- LINFOMAS MALIGNOS.
- TUMORES VARIOS.
- TUMORES SECUNDARIOS.
- TUMORES NO CLASIFICADOS.
- LESIONES SEUDOTUMORALES. 3. Concepto de MICROCARCINOMA : Según la OMS, Tumor < 1 cm de diámetro
CARACTERÍSTICAS ANATOMOCLÍNICAS.
Descartado, por definición, el estudio de los tumores benignos, repasaremos los principales aspectos del cáncer de tiroides desde el punto de vista anatomoclínico
A) TUMORES EPITELIALES.
- Carcinoma papilar.
Es el más frecuente de todos (80%). Aparece en todas las edades, siendo la media de edad de aparición de 42 años en la serie de Woolner, y es dos o tres veces más frecuente en la mujer que en el hombre. Es un tumor que crece muy lentamente y tiene escasa malignidad. Con frecuencia es multicéntrico (30-40% de los casos) aunque a veces el tamaño de los focos es tan pequeño que pasan desapercibidos, incluso en un examen minucioso. Metastatizan de manera fundamental, a veces con precocidad, por vía linfática a los ganglios vecinos (35% clínicas). Las metástasis por vía hemática, aunque posibles, son más raras. Cuando se producen suelen aparecer en el pulmón. También puede producirse su extensión extratiroidea (8-32%). Su tamaño puede ser variable, según el tiempo de evolución que lleven, y al corte suelen ser sólidos, aunque a veces se presentan en forma quística. Microscópicamente presentan un aspecto arborescente, en forma de papilas en las que las células epiteliales se disponen en torno a un eje. Estas suelen presentar un aspecto característico con el núcleo hendido (“granos de café”), aspecto vacío (“Orphan Annie eyes”) y con “cuerpos de Söderstrom” (inclusiones citoplasmáticas). Es también característico de estos tumores la presencia de cuerpos esféricos pequeños y calcificados que reciben la denominación de cuerpos de psamoma , calcosferitos ó microlitos. Variantes histológicas tumorales: Folicular Esclerosante difusa Células altas Son más agresivas que la variante folicular. Células columnares Insular Para el clínico es útil considerar cuatro variedades distintas que, dependiendo del tamaño y grado de invasión, plantean distintos problemas terapéuticos y producen muy distintas cifras de supervivencia ( Clasificación de la Clínica Mayo ):
Posee tendencia a la invasión de la cápsula y de los vasos (angioinvasión ), lo que se admite como prueba inequívoca de malignidad. Metastatizan por vía sanguínea (16%) y también por vía linfática (9%) , por lo que es más agresivo y maligno que el papilar. Microscópicamente está constituido por folículos de diferentes tamaños y por cordones celulares. Según el grado de diferenciación tumoral se describen dos variedades de carcinomas foliculares: Carcinomas mínimamente invasivos (bien diferenciados). Invaden focalmente la cápsula. Tienen comportamiento benigno. Carcinomas ampliamente invasivos (moderadamente diferenciados). Localmente agresivos. Tendencia a metastatizar. A veces aparecen tumores foliculares formados por células con citoplasma acidófilo (células de Hürthle) denominándose a los mismos, carcinomas de células de Hürthle, oxifílicas u oncocíticas. Sus principales características son: Constituyen el 15% de los foliculares Pico de edad 65 años. Presencia de mitocondrias. Oxifílico. Diseminación ganglionar (25%). Mayor que el folicular pero menos que el papilar. Es más agresivo (mayor incidencia de metástasis por vía hemática a distancia). Las desarrollarán hasta el 34%.
El pronóstico de los carcinomas foliculares es algo peor que para el de los papilares. En él influyen (y de forma desfavorable):
- la edad elevada.
- la existencia de metástasis a distancia.
- la evidencia histológica de invasión vascular en el tumor primario.
- el grado de diferenciación.
- Carcinoma anaplásico.
Aparece en edades más tardías que los anteriores, alrededor de los 60 años (carcinoma de la vejez ). Ocupa el tercer lugar, en cuanto a su incidencia, en la estadística de Woolner y Beahrs. En la última década se ha observado una disminución de la frecuencia relativa del carcinoma anaplásico sobre el resto de los cánceres de tiroides (desde un 15% hasta solo el 4% ) y se argumentan diferentes motivos para explicarlo. Se sabe que entre un 28 y un 80% de los carcinomas anaplásicos se originan sobre bocios de larga evolución y también que alrededor del 30-35% de los carcinomas anaplásicos asientan sobre un cáncer diferenciado. El diagnóstico y tratamiento más precoz de los carcinomas diferenciados y la Tiroidectomía total en BMN (lesiones precursoras) ha sido clave en esta disminución. Desde el punto de vista anatomopatológico el carcinoma anaplásico se comporta como un tumor total o parcialmente indiferenciado, pero algunos rasgos morfológicos de diferenciación epitelial, su comportamiento inmunohistoquímico o sus características ultraestructurales permiten diferenciarlo de otros tumores como el carcinoma medular, el linfoma o el hemangioblastoma, que hasta fechas recientes se incluían erróneamente en el grupo de los anaplásicos. Como hemos señalado, esta neoplasia se desarrolla a menudo sobre la base previa de un carcinoma bien diferenciado (papilar o folicular) y, según el tipo de células dominantes en la misma, se distinguen las variedades de células fusiformes y de células gigantes o pequeñas. En el examen histológico destacan las atipias celulares con numerosas mitosis. Con estudios inmunohistoquímicos se puede determinar la frecuencia de expresión de marcadores hormonales (tiroglobulina o calcitonina), epiteliales (queratina, antígeno de membrana epitelial o antígeno carcinoembrionario) y mesenquimales (vimentina). El uso de estos marcadores inmunohistoquímicos ha permitido establecer diagnósticos diferenciales precisos entre el carcinoma anaplásico y otros tumores. Entre el 70 y el 80% de los carcinomas anaplásicos son positivos para la queratina , lo que apoya su origen epitelial El 94% son positivos para la vimentina , pero, como dato aislado, no permite diferenciarlo de los sarcomas tiroideos, y sólo la realización de un segundo panel de anticuerpos y la aportación de los datos obtenidos por
Crece lentamente, pero da metástasis por vía sanguínea y linfática. El cáncer medular es sólido, no encapsulado y su característica microscópica más prominente es que poseen un estroma amiloide que se tiñe con el rojo congo o el azul alzián. Ocasionalmente es multicéntrico. La característica peculiar de estos tumores, además de su diferente origen histológico, es que segregan sustancias hormonales : calcitonina, ACTH, VIP, serotonina, histaminasa, sustancia P, somatostatina y prostaglandina. De ellas la más importante es la primera: la calcitonina cuya detección, en cantidad elevada, en plasma y la medición de sus valores, tras estimular su liberación con la inyección de Ca ó pentagastrina puede servir como marcador bioquímico diagnóstico. También producen CEA que sirve, igualmente, como marcador biológico. Por su origen y por sus peculiaridades bioquímicas, Pearse lo considera como un APUDOMA. En la clínica pueden aparecer de cuatro formas diferentes , que dan origen a otras tantas variedades:
- Variedad esporádica.
- Variedad familiar simple, sin asociación con otras endocrinopatías (no es MEN).
- Asociada con otras endocrinopatías (neoplasias endocrinas múltiples), de las que hay dos variedades, que estudiaremos después: la de tipo IIa (MEN IIa) y la de tipo IIb (MEN IIb).
- Otros carcinomas.
Grupo extremadamente raro de carcinomas caracterizados por la presencia de células productoras de mucina, queratina o ambas. Estos tumores han sido denominados como: carcinomas mucinosos y carcinoma de células escamosas (carcinoma epidermoide) , respectivamente. La denominación de carcinoma de células escamosas debe reservarse únicamente para aquellos tumores compuestos enteramente por células que muestran puentes intercelulares y/o queratina. Tiene un comportamiento similar al anaplásico.
B) TUMORES NO EPITELIALES.
Son muy raros. Este grupo está formado por los sarcomas y, fundamentalmente, por los fibrosarcomas. Estos pueden asemejarse, clínica e histológicamente, a los carcinomas anaplásicos. Para diferenciarlos pueden servir:
- la formación de sustancia intercelular (colágeno, reticulina y osteoide), en los sarcomas.
- la existencia constante, en áreas, de células epiteliales malignas (en los carcinomas). También se incluyen en este grupo los hemangioendoteliomas malignos , tumores de origen vascular con gran tendencia a la necrosis y a la producción de hemorragias. Se ha considerado, como característica peculiar de ellos, la eritrofagia.
C) LINFOMAS MALIGNOS.
Pueden afectar al tiroides de forma primitiva (primitivos) ó ser la manifestación local (tiroidea) de una afección sistémica (secundarios). Más frecuentes en torno a los 60 años. Los linfomas primitivos suelen originarse en glándulas afectas por una tiroiditis previa (Hashimoto). A veces, y sobre todo en tiempos pasados, algunos casos de linfomas eran diagnosticados erróneamente como de carcinomas anaplásicos de células pequeñas. La mayor parte de los linfomas tiroideos suelen ser de tipo no hodgkiniano. También se han descrito casos de plasmocitomas primarios de tiroides.
D) TUMORES VARIOS.
Excepcionalmente se han encontrado en tiroides paragangliomas , que pueden asemejarse al carcinoma medular, y teratomas (e n el recién nacido).
E) TUMORES SECUNDARIOS.
En tiroides pueden producirse metástasis , de otras neoplasias malignas, fundamentalmente carcinomas de pulmón y mama , así como de melanomas. También puede ser invadido e infiltrado, por neoplasias de órganos vecinos: laringe, faringe y esófago. Estas últimas neoplasias suelen ser carcinomas de células
A. Carcinoma Papilar o folicular.
Menores de 55 años Mayores de 55 años Estadio I Todos los T y N con M 0 T 1 N 0 M 0 Estadio II ,, ,, T y N con M 1 T 2 N 0 M 0 Estadio III T1-3 N1a M 0 Estadio IV T1-4 N1b M 1
B. Carcinoma Medular. Estadio I T 1 N 0 M 0 Estadio II T1-3 N 0 M 0 Estadio III T1-3 N1a M 0 Estadio IV Todos T N1b M 1
C. Carcinoma Anaplásico. Estadio IV Todos lo son desde el comienzo, independientemente del tamaño, de la existencia de ganglios o de la presencia de metástasis.
CLINICA.
En ella debemos estudiar por separado:
- los síntomas y signos comunes a todos y que son derivados de la presencia de la neoplasia.
- los síntomas específicos y propios del carcinoma medular.
I. Clínica común.
No es posible establecer un patrón clínico constante para todas las neoplasias tiroideas ya que este dependerá de múltiples variables como: la variedad histológica, el genio evolutivo de la neoplasia, el tiempo de evolución que lleve, etc. No obstante estudiaremos los datos semiológicos más significativos:
1. Aumento de tamaño o deformidad en el cuello.
El “ bocio ” es el signo clínico más común. Suele ser de tipo nodular y, en una gran mayoría de los casos, consiste en un
nódulo único ó solitario. El agrandamiento difuso (y rápido) con frecuencia indica la presencia de la variedad anaplásica. La sospecha aumenta si la piel se afecta (flogosis local, etc.). Aproximadamente en la mitad de los casos el “bocio” es de aparición reciente y crecimiento progresivo, pero en otras ocasiones existe ya un bocio previo que permanecía estable hasta que súbitamente inicia su desarrollo. La aparición súbita ó el crecimiento rápido de un “bocio”, son datos clínicos sugestivos de malignidad. La palpación de esta masa tiroidea, de crecimiento rápido, permite muchas veces fundamentar la sospecha de malignidad en base a: su irregularidad , dureza (a veces pétrea), su adherencia ó fijación a planos vecinos y, ocasionalmente, el dolor.
2. Dolor.
El bocio funcional no duele nunca. El cáncer de tiroides, por el contrario puede doler , o no, según su variedad histológica. El dolor es excepcional en el carcinoma medular, raro en el folicular, ocasional en el papilar y frecuente en el anaplásico. El paciente suele referirlo a la zona tiroidea (en el cuello) o irradiado a la zona del pabellón auricular, hombro, espalda y brazo (en los anaplásicos).
3. Compresión de estructuras vecinas.
Los síntomas derivados de la compresión, de estructuras vecinas suelen ser más llamativos, más precoces y más constantes que en el bocio simple por lo que, cuando se detecten, deben hacer pensar en la malignidad. Entre ellos están: a) Compresión traqueal. La compresión traqueal produce disnea y a veces tos irritativa. Si la neoplasia infiltra la pared puede provocar su ulceración y tos , con hemoptisis. b) Compresión esofágica. Produce disfagia. c) Compresión y/o infiltración del nervio recurrente. Su disfunción provoca alteraciones del tono de la voz ( disfonía , ronquera ó voz bitonal). d) Compresión del simpático cervical. Produce el Síndrome de Claudio Bernard-Horner : miosis, enoftalmos y
