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(^50) Parra Peláez JC, Ávila Lozano DM, Villada Ochoa OA Rev Col Med Fis Rehab
DOI: http://dx.doi.org/10.28957/rcmfr.v28n1a
Rev Col Med Fis Rehab 2018;28(1):50-60 - http://revistacmfr.org DOI: http://dx.doi.org/10.28957/rcmfr.v28n1a
A RTÍCULO O RIGINAL
Autor: (^1) Especialista en Medicina Física y Rehabilitación, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia
(^2) Fisioterapeuta, Departamento de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia
(^3) Dirección de Investigaciones, Hospital Universitario San Vicente Fundación, Medellín, Colombia Recibido: 27de marzo de 2018 Aceptado: 11 de abril de 2018 Correspondencia: Juan Carlos Parra Peláez, jcpp@sanvicentefundacion.com Conflictos de interés: No tiene conflicto de interés.
Características clínicas y de estancia
hospitalaria en pacientes de unidad de
cuidados intensivos que reciben terapia física
en un hospital de alta complejidad
Clinical characteristics and hospital stay in intensive
care unit patients who receive physical therapy in a
high complexity hospital
Juan Carlos Parra Peláez 1 , Dora Marcela Ávila Lozano 2 , Oscar Alonso Villada Ochoa 3
R ESUMEN
Objetivo: Determinar las características clínicas y de estancia hospitalaria de pacientes que recibieron fisioterapia y terapia respiratoria durante su hospitalización en las unidades de cuidado crítico. Materiales y métodos: Estudio descriptivo, retrospectivo, en mayores de 16 años hospitaliza- dos en unidades de cuidado crítico del Hospital Universitario San Vicente Fundación en el año 2014 que recibieron fisioterapia durante su estancia. Se estudió una muestra probabilística de 195 pacientes. El muestreo fue aleatorio estratificado. Resultados: Se estudiaron 181 pacientes; el 60,2% fueron hombres; la mediana de edad fue 57 años (Rq: 35-69,5). Se realizaron 861 sesiones de fisioterapia; la mediana fue de 2(Rq: 1- 5). La mediana del día del inicio de la fisioterapia fue 8 días (Rq: 4-11). El 47,5% inició en la primera semana y 34,8% en la segunda. El 45,3% recibió terapia pasiva y el 17,14%, activa. El 89,5% recibió terapia respiratoria. La mediana de terapia respiratoria fue 12,5 (Rq: 6-24). El 77,9% requirió ventilación mecánica; la mediana de días entre inicio de la terapia física y liberación del ventilador fue 7 días (Rq: 3,7-12). La mortalidad fue de 13,8%. Conclusiones : Los pacientes a quienes se realiza fisioterapia en las unidades de cuidado inten- sivo de adultos del hospital son una población de alta complejidad. Las estrategias de rehabi- litación temprana en esta población son seguras y se deben fortalecer. Se requieren estudios de seguimiento de estos pacientes con el fin de determinar sus secuelas funcionales y su calidad de vida. Palabras clave: Fisioterapia, terapia respiratoria, cuidados críticos, rehabilitación. DOI: http://dx.doi.org/10.28957/rcmfr.v28n1a
ABSTRACT
Objective: To determine the clinical and hospital stay characteristics of patients who received physiotherapy and respiratory therapy during their hospitalization in the Critical Care Units. Materials and methods : A descriptive, retrospective study in patients older than 16 years hospitalized in Critical Care Units of the San Vicente University Hospital Foundation in 2014 who received physiotherapy during their stay. A probabilistic sample of 195 patients was studied. The sampling was randomized stratified. Results: 181 patients were studied, 60.2% were men, the median age was 57 years (Rq: 35- 69.5). 861 sessions of physiotherapy were performed; the median was 2 (Rq: 1-5). The median of the day of the start of physiotherapy was 8 days (Rq: 4-11). 47.5% started in the first week
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and 34.8% in the second. 45.3% received therapy passive and 17.14% received active therapy. 89.5% received respiratory therapy. The median of respiratory therapy was 12.5 (Rq: 6-24). 77.9% required mechanical ventilation; The median of days between onset of physical therapy and ventilator release was 7 days (Rq: 3.7-12). Mortality was 13.8%. Conclusions: The patients who undergo physiotherapy in the adult intensive care units of the hospital are a population of high complexity. Early rehabilitation strategies in this population are safe and should be strengthened. Follow-up studies of these patients are required in order to determine their functional sequelae and their quality of life. Key words: Physical Therapy, Respiratory Therapy, Critical Care, Rehabilitation. DOI: http://dx.doi.org/10.28957/rcmfr.v28n1a
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instrumento de recolección se realizó una prue- ba piloto en 10 historias clínicas antes de ini- ciar la recolección de la información.
Muestra: Considerando una población to- tal de 391 pacientes que recibieron terapia físi- ca en las cuatro UCI de adultos del HUSVF durante el año 2014, con un poder del 80%, una confianza del 95% y una proporción del 50%, se calculó un tamaño de muestra a estu- diar de 195 pacientes.
Se realizó un muestreo probabilístico alea- torio estratificado proporcional al número de pacientes que recibieron terapia física en cada una de las cuatro UCI a estudiar durante el año 2014. La escogencia de los pacientes se rea- lizó para cada estrato de la muestra de estudio mediante muestreo aleatorio simple, utilizan- do el programa EPIDAT de libre uso.
Análisis estadístico : El procesamiento de los datos se realizó en el programa SPSS (IBM, ver- sión 21.0). Las variables categóricas se expresan en frecuencias absolutas y relativas. Las varia- bles cuantitativas se expresan como promedio y desviación estándar o mediana y rango intercuartil según sigan o no una distribución cercana a la normal de acuerdo con la prueba de Kolmogorov-Smirnov (distribución normal p > 0,05).
El estudio fue aprobado por la Dirección de Investigaciones y el Comité de ética de la investi- gación del Hospital San Vicente Fundación.
RESULTADOS
Se estudió un total de 181 pacientes, a los cuales se les realizó terapia física durante su es- tancia en las unidades de cuidado intensivo de adultos del Hospital Universitario de San Vi- cente Fundación. El hospital cuenta con cua- tro unidades de cuidado intensivo que atienden a los pacientes mayores de 15 años: dos unida- des atienden principalmente a pacientes con entidades traumáticas o posquirúrgicos; otra de las unidades atiende a pacientes con enferme-
dades crónicas, y la UCI cardiovascular atiende principalmente a pacientes con enfermedades cardiovasculares.
Características sociodemográficas
El 60,2% fueron hombres; la edad mínima fue de 15 años y la máxima de 90 años; el cin- cuenta por ciento de la población estudiada tenía 57 años o menos (Rq: 35-69,5). Respec- to a los rangos de edad, la mayor proporción (19,89%) tenía entre 61 y 70 años, seguida de pacientes entre 51 y 60 años.
Cerca de la mitad de los pacientes (49,7%) pertenecían al régimen subsidiado y la tercera parte (33,7%), al régimen contributivo. Los res- tantes pertenecían a regímenes especiales, póli- zas o SOAT, y solo el 0,6% fueron particulares.
El 60,8% de los pacientes desarrollaba al- guna actividad laboral. Solo uno de cada 5 pa- cientes (21%) se encontraba desempleado en el momento que ocurrió su hospitalización en UCI.
Más del 90% de los pacientes residen en alguno de los municipios de Antioquia y cer- ca de la mitad (49,7%) reside en Medellín (tabla 1).
Características clínicas
Al evaluar el número de días de hospitaliza- ción en la UCI, el mínimo fue de dos y el máxi- mo de 136 días; el 50% de los pacientes tuvo una estancia de 15 días o menos (Rq: 8-22). El 12,2% (22 pacientes) fueron pacientes que pre- sentaron reingresos a la UCI durante el episo- dio de hospitalización estudiado.
De los 22 pacientes que presentaron rein- gresos a la UCI durante el episodio de hospita- lización estudiado, la mediana en los días de hospitalización fue de 21,5 días (Rq: 15,7 a 36,5), mientras que en los pacientes que no presentaron reingreso a la UCI la mediana en los días de hospitalización fue de 14 días (Rq: 8 a 21). Tabla 2.
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encefalocraneano (n = 14, 7,73%), quemadu- ras (n = 13, 7,18%), sepsis (n = 12, 6,63%), neumonía (n = 6, 3,31%) y el resto, otras cau- sas en menor proporción.
El 40,3% (70 pacientes) tenían anteceden- tes de hipertensión arterial; 28 pacientes (15,5%), diabetes mellitus; 16 (8,8%), falla cardiaca; 16 (8,8%), falla renal, y 16 (8,8%), antecedente de enfermedad reumatológica.
Características de la fisioterapia
El mínimo de sesiones de terapia física reci- bidas fue de una y el máximo de 61; la mediana en el número de sesiones de terapia física fue de 2 (Rq: 1-5). Se evaluó el día de estancia en UCI en que se inició la terapia física; la media- na fue de 8 días (Rq: 4-11) con un mínimo al primer día y un máximo al día 32. Al avaluar la semana en que los pacientes estudiados inicia- ron la fisioterapia, el mayor porcentaje (47,5%) la inició en la primera semana, seguido de 34,8% en la segunda semana y el 12,7% en la tercera semana (tabla 3).
Del total de sesiones de terapia física realiza- das en la población de estudio (861 terapias), 45,3% fueron pasivas, 37,6% fueron combina- ción de terapias activas y pasivas y 17,1%, tera- pias activas.
Del total de sesiones de fisioterapia realiza- das en la población de estudio (861 terapias), la mayor proporción (58,49%) fue en estado de somnolencia o sedación (RASS -1 a -2 y -3 a -4), el 40,3% en estado de alerta (RASS 0) y el 1,27% en estado de inquietud (RASS +1 a +4).
Terapia respiratoria
Del total de pacientes estudiados, 162 (89,5%) recibieron al menos una sesión de te- rapia respiratoria. El mínimo de sesiones de terapia respiratoria fue de 1 y el máximo de 118 terapias. La mediana en el número de se- siones de terapia respiratoria fue de 12,5 tera- pias (Rq: 6-24).
Tabla 1. Características sociodemográficas de pacientes que recibieron fisioterapia en UCI, año 2014, HUSVF Edad, mediana (RIQ) 57 (35-69,5) Género n Porcentaje Hombres 109 60, Régimen en salud n Porcentaje Subsidiado 90 49, Contributivo 61 33, Régimen especial 15 8, Póliza de seguro 7 3, Vinculado 4 2, SOAT 3 1, Particular 1 , Ocupación n Porcentaje Trabajador 61 33, Ama casa 49 27, Desempleado 38 21, Jubilado 19 10, Estudiante 10 5, Sin dato 4 2, Lugar residencia n Porcentaje Medellín 90 49, Otro municipio de Antioquia 77 42, Otra ciudad del país 12 6, Extranjero 2 1, *Mediana (rango intercuartil)
Tabla 2. Días de hospitalización según UCI
UCI de hospitalización n Días de estanciaMe (Rq)
Santa Margarita 48 17 (9-29) San Miguel 61 14 (8-18) Médica 51 14 (8-24) Cardiovascular 21 16 (9-21) Total 181 21 (16-36) *Mediana (rango intercuartil)
Se evaluó el diagnóstico de ingreso a UCI de la población de estudio, encontrando que la mayor proporción presentaban enfermedad cerebrovascular (n = 25, 13,81%), seguida de falla respiratoria aguda (n = 23, 12,71%), trauma
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conectados a este, el mayor porcentaje (57,7%) trascurrió entre 7 días y menos, seguido de los pacientes que estuvieron conectados al ventila- dor entre 8 y 14 días con un 25,6%. En el 1,3% transcurrió entre 15 y 21 días y en 15,4%, 22 días o más. De los 141 sujetos que estuvie- ron conectados a ventilador, 41 (22,7%) pre- sentaron complicaciones asociadas, de las cuales la más frecuente fue la neumonía asociada al ventilador (tabla 5).
dos. En estos tres pacientes se observó una es- tancia con una mediana de 48 días. En todos los pacientes la terapia física se inició en las pri- meras 3 semanas de hospitalización y la media- na del número sesiones de terapia física realizadas durante su hospitalización fue de 13. Ninguno tenía antecedentes de diabetes, hipertensión o enfermedad renal crónica. Los tres recibieron furosemida, dos recibieron esteroides, a dos se les suministraron aminoglu- cósidos, dos presentaron sepsis y uno falleció.
Respecto al uso del ventilador, los tres re- quirieron ventilación mecánica, uno estuvo 23 días, otro 48 y el que más tiempo requirió ven- tilación fue por 114 días.
Medicaciones concomitantes y complicaciones
En cuanto a los medicamentos, se observa que más de la mitad de los pacientes (55,2%) recibió en algún momento de su estancia en la unidad de cuidado intensivo Furosemida y un poco más de la tercera parte de los pacientes recibió vasopresores o inotrópicos (35,4%) y esteroides (35,9%); 13,8% recibió amino- glucósidos.
El 35,9% (65 pacientes) presentó algún episodio de sepsis durante su estancia en la UCI y 16 pacientes (9,9%), disfunción orgá- nica múltiple.
Del total de pacientes, 22 (12,2%) tenían como diagnóstico asociado al ingreso a la UCI, enfermedad cerebrovascular; 9 pacientes (5%), trauma craneoencefálico, y 8 pacientes (4,4%), quemaduras. Del total de pacientes estudiados, 25 (13,8%) fallecieron durante su estancia en la UCI. En la tabla 6 se aprecia la semana de inicio de la terapia física en los pacientes que fallecieron.
DISCUSIÓN
El estudio adelantado nos permitió caracte- rizar los pacientes que ingresaron a las unida- des de cuidado intensivo de adultos del Hospital
*Tabla 4. Días de ventilación mecánica de acuerdo al día de inicio de terapia física Días de ventilación Día de inicio de la terapia n mecánica Me (Rq) Menos de 7 días 58 9,5 (5-15) 8 a 14 días 54 11,5 (8-17) 15 a 21 días 21 16 (10-25) 22 a 30 días 7 25 (10-49) 31 días o más 1 38 Total 141 22 (7-20) *Mediana (rango intercuartil)
Tabla 5. Complicaciones asociadas al ventilador, pobla- ción de estudio Complicación n Porcentaje Neumonía 17 41, Traqueítis 10 24, Neumotórax 6 14, Reintubación 5 12, Broncoaspiración 2 4, Edema laríngeo 1 2, Total 41 100,
La mediana de días entre el inicio de la tera- pia física y la liberación del ventilador fue de 7 días (Rq: 3,7-12), con un mínimo de un día y un máximo de 23 días.
Mononeuropatía
El diagnóstico de mioneuropatía del pacien- te crítico se estableció en tres pacientes, lo que corresponde a 1,7% de los pacientes estudia-
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Tabla 6. Semana de inicio de la fisioterapia según muerte en UCI
Día de inicio de la terapia Fallece No fallece Total n (%) n (%) n (%)
Menos de 7 días 8 (32) 78 (50) 86 (48) 8 a 14 días 12 (48) 51 (33) 63 (35) 15 a 21 días 4 (16) 19 (12) 23 (13) 22 a 30 días 1 (4) 7 (4) 8 (4) 31 días o más 0 1 (1) 1 (1)
Total 25 156 181
Universitario de San Vicente Fundación, quie- nes durante su estancia en las diferentes unida- des recibieron como parte de sus intervenciones terapia física.
En cuanto a las características sociodemográ- ficas, se observó que la mitad de la población estudiada tenía una edad de 57 años o menos y el 60,2% fueron hombres. La mayoría de pa- cientes (90%) residen en alguno de los munici- pios de Antioquia y el 97,2% se encontró con afiliación al sistema de seguridad social por medio de los diferentes regímenes. Al ingreso a la unidad de cuidado intensivo, el 60,8% de los pacientes se encontraba realizando alguna actividad laboral. Estos resultados son simila- res a los reportados por la unidad de registros médicos de nuestro hospital 6.
La estancia en la UCI de este grupo de pa- cientes se encontró entre 2 y 136 días con una mediana de 15 días (Rq: 8 -22). Es decir que la mitad de los pacientes tuvo una estancia de 15 días o menos, la cual es un poco superior al compararse con los datos obtenidos por nues- tro hospital para la población global de las UCI, que es de 7,6 días 6 , y con los reportes de la literatura 7,8^. De igual forma, el 12,2% de los pacientes reingresó a la UCI durante el episo- dio de hospitalización estudiado, lo cual tam- bién se encuentra por encima de los valores referidos en la literatura 8-10.
El 77,9% de los pacientes requirió ventila- ción mecánica, con una mediana de 22 días de
ventilación (Rq: 7-20), estando por encima los valores conocidos en el hospital.
La tasa de sepsis fue de 35,9% y la mortali- dad de la población estudiada fue de 13,8%, valor que está dentro del amplio rango reporta- do en la literatura, que se encuentra entre el 6,4% y el 40% 7,^.
Estos resultados son interesantes, pues nos hacen pensar que la población estudiada y a la cual se realizó terapia física es una población más compleja, con una mayor estancia en UCI, una mayor tasa de reingresos y un mayor núme- ro de días con ventilación mecánica. A pesar de esta mayor complejidad, la mortalidad en este grupo de estudio se encontró dentro de los re- ferentes, como se mencionó previamente.
En las unidades de cuidado intensivo de nues- tra institución se desarrollan intervenciones de rehabilitación con el fin de evitar las complica- ciones por el reposo. Se ejecutan los programas: 1 ) Programa piel sana, 2) Programa de manejo de la vía aérea y 3) Programa de apoyo al inicio de la vía oral y manejo de la disfagia. Además, se realizan intervenciones específicas por los profe- sionales de medicina física y rehabilitación, fisioterapia, terapia ocupacional y fonoaudiología con el objetivo de prevenir complicaciones y fa- vorecer la movilidad temprana. Los resultados del presente estudio nos permiten conocer que la mediana en el número de sesiones de terapia física realizadas a estos pacientes fue de 2 y la mediana en el número de sesiones de terapia res-
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similar a la reportada para la población general de los pacientes en cuidado crítico. Los progra- mas de rehabilitación, las intervenciones espe- cíficas por los profesionales del equipo de rehabilitación y la participación activa del per- sonal de enfermaría y de la familia son estrate- gias que se consideran seguras y se deben analizar y fortalecer con el fin de disminuir o atenuar las complicaciones neuromusculares que se de- sarrollan con la inmovilidad y el reposo pro- longado. Así mismo se requiere evaluar los protocolos de sedación con el fin de posibili- tar la rehabilitación temprana efectiva. Final- mente, es necesario realizar estudios de seguimiento de estos pacientes posterior al alta hospitalaria con el fin de determinar sus secue- las funcionales y su calidad de vida.
CONTRIBUCIÓN DE LOS AUTORES
Todos los autores participaron en la reco- lección de la información, interpretación y aná- lisis de los resultados y escritura del manuscrito
CONFLICTOS DE INTERESES
Los autores manifiestan no tener conflicto de interés en este estudio.
RESPONSABILIDADES ÉTICAS
Protección de personas y animales
Los autores declaran que para esta investiga- ción no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento in- formado
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
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