Cancer de colon y recto, Resúmenes de Gastroenterología

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ENFERMEDADES DEL APARATO

DIGESTIVO

CÁNCER DE

COLÓN Y RECTO

RESUMEN

(FISIOPATOLOGÍA, MANIFESTACIONES CLÍNICAS, DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO)

Cáncer de colón y recto El cáncer colorrectal representa una de las principales causas de mortalidad por neoplasias malignas en México y ocupa el quinto lugar entre los varones y el octavo entre las mujeres. En EUA representa la afección maligna más frecuente del tubo digestivo y la segunda causa de muerte. El riesgo de presentar cáncer colorrectal se estima en una de cada 17 personas. En los últimos años se logró disminuir la mortalidad gracias a los programas de detección temprana y a los adelantos de los cuidados médicos y quirúrgicos. Por desgracia, su descubrimiento es tardío porque se diagnóstica erróneamente como entidades nosológicas diversas pero de naturaleza benigna, como enfermedad hemorroidal y síndrome de intestino irritable. Factores de riesgo Es esencial identificar los factores de riesgo del cáncer colorrectal, para establecer programas de diagnóstico temprano y vigilancia en poblaciones seleccionadas de manera apropiada. Edad El envejecimiento es el factor de riesgo predominante del cáncer colorrectal, cuyo incremento de incidencia es constante después de los 50 años de edad (el 90% de los casos se diagnostican en los mayores de 50 años). Los programas de detección temprana nosológica inician a esa edad. Dieta La carne roja, la grasa de origen animal y las concentraciones elevadas de colesterol en la materia fecal se han relacionado con el desarrollo de cáncer colorrectal. Una dieta alta en grasas saturadas o poliinsaturadas eleva el riesgo de carcinoma en el colon y el recto, mientras que el ácido oleico (aceite de oliva, coco y pescado) no lo incrementa. El incremento del consumo de fibra, calcio, selenio, carotenoides y fenoles vegetales puede disminuir la incidencia de cáncer. Factores hereditarios Cerca de 80% de los cánceres colorrectales ocurren en forma esporádica, mientras que el 20% restante se origina en sujetos con antecedentes familiares de esta enfermedad. Existen valoraciones para detectar en forma temprana los defectos más comunes en el gen APC y otros de reparación desigual. Enfermedad inflamatoria intestinal La colitis ulcerativa crónica inespecífica implica un riesgo hasta 30 veces mayor para desarrollar cáncer colorrectal en comparación con la población general. La enfermedad de Crohn también hay un mayor riesgo de desarrollar cáncer. La

Histiopatogénesis El cáncer de colon y recto se origina de pólipos en la mucosa de esta parte del tubo digestivo. El parámetro crítico de pólipos en términos de historia natural y potencial de malignidad es la histología. Pólipo es un término clínico inespecífico que describe cualquier saliente de la superficie mucosa, que desde el punto de vista histológico se clasifica en neoplásico (adenomatoso, que puede ser benigno o maligno) y no neoplásico (hamartomatoso, inflamatorio, hiperplásico y mucoso). Los dos tipos histológicos más frecuentes son el adenomatoso y el hiperplásico. Pólipos adenomatosos Por definición son displásicos y su potencial malignidad se relaciona con el tamaño y tipo de pólipo. Los núcleos generalmente son hipercromáticos, grandes y con disposición en palizada. Las lesiones son menores de 1 cm y pueden presentarse como lesiones únicas (60%) o múltiples (40%). Dos terceras partes se encuentran distales al ángulo esplénico. El riesgo de carcinoma en un pólipo mayor de 2 cm es de 35 a 50%. Los pólipos coexisten con cáncer colorrectal en 60% de los pacientes y se relacionan con neoplasias sincrónicas o metacrónicas. 24% de los pacientes con pólipos sin tratamiento desarrollan cáncer invasor en el sitio del pólipo en los próximos 20 años. El riesgo de cáncer colorrectal se incrementa en presencia de un mayor número de pólipos adenomatosos. El tejido adenomatoso suele ser contiguo a las zonas de carcinoma. Los tres tipos histológicos de pólipos adenomatosos son:

1. Adenomas tubulares: 75 y 85% de los pólipos por frecuencia, con igual distribución a nivel colorrectal, y menos de 5% de ellos se vuelven malignos.
2. Adenomas tubulovellosos: 8 a 15% de los pólipos, con igual localización en los segmentos anatómicos del colon y el recto, de 20 a 25% de ellos sufren una transformación maligna.
3. Adenomas vellosos: son los menos frecuentes, se localizan principalmente en el recto y de 35 a 40% de ellos son precursores de cáncer. Alrededor de 5 a 7% de los adenomas se categorizan por displasia severa, que no invade la muscular de la mucosa y representa carcinoma in situ. El 8.5 y 17% de los pólipos invasores presentan metástasis regional a los ganglios linfáticos, debido a cuatro factores relacionados: escasa diferenciación, invasión vascular y linfática, invasión más allá de la submucosa y margen de resección endoscópica positiva. Sólo de 4 a 8% de los pólipos malignos son escasamente diferenciados o mal diferenciados; la invasión linfática se presenta en 12% de los pólipos malignos y es

un dato importante de mal pronóstico. Pacientes que rechazan una polipectomía, 4% presentarán cáncer después de cinco años, 14% después de 10 años. Pólipos hiperplásicos Contienen un mayor número de células glandulares con una disminución en la cantidad de moco en el citoplasma, sin hipercromatismo nuclear, estratificación o atipia. Son pequeños (< 5mm) y no se consideran premalignos, pero no pueden diferenciarse macroscópicamente de los adenomatosos. Los factores de riesgo de los pólipos hiperplásicos para malignidad incluyen: pólipos grandes (> 1 cm de diámetro), localización en el colon derecho, un foco de adenoma dentro del pólipo, presencia de más de 20 pólipos hiperplásicos en el colon, historial familiar de poliposis hiperplásica y antecedentes de cáncer colorrectal en un miembro de la familia. Pólipos hamartomatosos (pólipos juveniles) En general no son premalignos y son característicos de la niñez, aunque pueden aparecer a cualquier edad. Un síntoma común es la hemorragia y deben resecarse, debido a su semejanza macroscópica con los pólipos adenomatosos. Los pacientes con poliposis juvenil familiar presentan cientos o miles de pólipos en el colon y el recto, estos desarrollan cáncer de colon si no se someten a una colectomía. Si el recto está diseminado, se realiza una proctocolectomía. En caso contrario, puede llevarse a cabo una colectomía total con ileorrectoanastomosis con vigilancia periódica endoscópica. Síndrome de Peutz-Jeghers: se caracteriza por la presencia de pólipos en el intestino delgado, y en menor porcentaje en el colon y el recto. No tienen un riesgo importante de malignidad. Muchas veces se observan puntos de melanina en la mucosa vestibular y en los labios de estos pacientes. Síndrome de Cronkite-Canadá: trastorno caracterizado por la presencia de pólipos gastrointestinales acompañados de alopecia, pigmentación cutánea y atrofia de las uñas de las manos y los pies. Los síntomas prominentes son la diarrea, el vómito y la malabsorción. Síndrome de Cowden: trastorno autosómico dominante con hamartomas en las tres capas de células embrionarias. Son típicos de este síndrome los triquilemomas faciales, el cáncer de mama, el distiroidismo y los pólipos gastrointestinales. Pólipos inflamatorios Se presentan principalmente en la enfermedad inflamatoria intestinal y después de una colitis amibiana, isquémica o esquistosomal.

Se hereda con un patrón autosómico dominante y se caracteriza por el desarrollo de cáncer a una edad temprana (40 a 45 años), tienen un mejor pronóstico sin importar el estadio en comparación con los casos esporádicos de cáncer. El riesgo de cáncer sincrónico o metacrónico es de 40%. Los criterios de Amsterdam II para efectuar el diagnóstico incluyen:

• Tres o más familiares con cáncer de colon, uno es familiar en primer grado.
• Cáncer de colon que ha afectado al menos a dos generaciones en la familia.
• Un familiar con diagnóstico de cáncer antes de los 50 años de edad. Se han relacionado algunas mutaciones y errores en la reparación de genes, que incluyen el hMSH2, el hMSH6, el hMLH1, el hMLH3, el hPMSI y el hPMS2. Hay una alta incidencia de cáncer intestinal en una familia a través de varias generaciones, se describió las presentaciones clínicas: síndrome de Lynch I, donde sólo el colon resulta con neoplasia maligna, y síndrome de Lynch II, que comprende tumores de colon, mama, páncreas y endometrio, con un riesgo de cerca de 80% de presentar cáncer de colon en algún momento de la vida. Comparado con los pacientes con cáncer esporádico de colon, los pacientes con CCRHNP presentan una mayor incidencia de neoplasias malignas en el colon derecho o proximales al ángulo esplénico (de 60 a 70%), que ocurren a edad más temprana (45 años de edad) y se diagnostican en estadios más iniciales, aunque con mayor frecuencia son neoplasias sincrónicas o metacrónicas (20%). Tamizaje Es la realización de estudios clínicos y paraclínicos en individuos asintomáticos que no presentan factores considerados de riesgo para desarrollar cáncer colorrectal. Cerca de la quinta parte de la población tiene el riesgo de presentar pólipos adenomatosos, de los cuales se estima que alrededor de 5% progresarán a cáncer. La prueba de sangre oculta en heces (Hemoccult o Hemoquant) y la colonoscopia constituyen las principales herramientas para efectuar el tamizaje. La confiabilidad de la prueba de sangre oculta en heces oscila entre 40 y 68%, con una sensibilidad de 30 a 90% y una especificidad de 90 a 99%. Ésta representa un estudio calorimétrico de reacción de guayaco catalizada por la seudoperoxidasa presente en la sangre. Su especificidad aumenta al restringirle al paciente el consumo de brócoli, coliflor, carnes rojas y AspirinaR durante 72 h previas al estudio. Los lineamientos recomiendan realizar una prueba de SOH en los pacientes con riesgo alrededor de los 50 años de edad.

El valor de la colonoscopia se aprecia al considerar que 40% de los tumores malignos son proximales al ángulo esplénico. La mayoría de los estudios reportan una detección de alrededor de 30% en los pacientes con riesgo promedio. La colonoscopia constituye el método más preciso y completo para examinar el colon, ya que es muy sensible para detectar pólipos menores de 1 cm y permite tomar biopsias y resecar lesiones. El enema de doble contraste puede detectar pólipos o neoplasias mayores de 1 cm (90% sensibilidad); es barato, poco invasivo, tiene un riesgo de perforación en uno de cada 25, exámenes y expone al paciente a 0.03 Gy de radiación. Es de utilidad en pacientes en los que no se pudo obtener una colonoscopia completa, en pacientes con rectosigmoidoscopia flexible y en pacientes que se rehúsan a realizarse una colonoscopia. La colonoscopia es altamente sensible para diagnosticar lesiones mayores de 1 cm, se ha reportado hasta 6% de falla en el diagnóstico de tumores colorrectales de entre 0.6 y 1 cm, la cual aumenta hasta 27% en la detección de neoplasias y pólipos menores de 0.6 cm. La colonoscopia virtual (colonoscopia con TAC) reconstruye una imagen tridimensional de la luz colónica. Estos estudios han permitido el diagnóstico precoz de neoplasias malignas. La TAC de abdomen constituye el estudio de elección para el estadiaje de la lesión, ya que presenta mayor sensibilidad y precisión en el tamaño de la lesión (74 a 80%), para el diagnóstico de lesiones metastásicas en el hígado, disminuye significativamente su sensibilidad (50 a 70%) para determinar la invasión a los ganglios linfáticos. La resonancia magnética (RMN) parece ser superior que la TAC para el diagnóstico de enfermedad metastásica del hígado. El USG transrectal establece con mayor precisión la profundidad de la invasión de la neoplasia (91%) y la invasión a los ganglios linfáticos (80% de precisión). Las recomendaciones indican la realización de estudios diagnósticos en pacientes de 50 años de edad o más, con SOH anual. Si resulta positivo, hay que efectuar una colonoscopia completa o un colon por enema con sigmoidoscopia flexible. El tamizaje se inicia a los 40 años de edad en pacientes que presenten importantes factores de riesgo para cáncer colorrectal. Los enfermos con poliposis adenomatosa familiar deben iniciar su tamizaje en la pubertad, mientras que los pacientes con CCRHNP deben hacerlo entre los 20 y los 30 años de edad cada dos años. Sigmoides contrastado: estenosis Colonoscopia con tumor vegetante

colon derecho. La obstrucción intestinal parcial produce estreñimiento, náusea, distensión abdominal y dolor abdominal tipo cólico. Los tumores del colon derecho se presentan con sangrado oculto del tubo digestivo y síndrome anémico (debilidad, fatiga, palpitaciones y disnea). Los tumores rectales causan hemorragia, tenesmo y dolor. Dos terceras partes de los pacientes presentarán enfermedad local o regional, mientras que una tercera parte de los casos cursarán con enfermedad metastásica. Presentaciones clínicas poco frecuentes incluyen intususcepción y vólvulus. Diagnóstico La historia clínica completa será una herramienta determinante en el diagnóstico precoz de tumores. Igual que ocurre con la sintomatología, los signos clínicos se hacen evidentes en los estadios avanzados de la enfermedad. La anemia puede producir palidez tegumentaria, mientras que la ferropenia ocasiona coiloniquia, glositis y queilitis. La hipoalbuminemia se refleja clínicamente con la presencia de edema periférico, ascitis o anasarca. El tacto rectal, la anoscopia y la rectosigmoidoscopia flexible y rígida son muy útiles y necesarios en el diagnóstico de tumores rectales. En las pruebas de laboratorio destaca la presencia de anemia ferropénica, hipoalbuminemia, alteración del funcionamiento hepático, en caso de enfermedad metastásica, y elevación de DHL. Los estudios paraclínicos, como la búsqueda de sangre oculta en heces (SOH), la colonoscopia y el colon por enema, son de gran relevancia. La valoración clínica y estadiaje de los pacientes con diagnóstico de cáncer de colon se completa con la práctica de una tele de tórax, urianálisis y determinación de ACE, el cual no es útil para el diagnóstico de cáncer colorrectal, porque es moderadamente sensible y poco específico, aunque es útil para el seguimiento de los pacientes. La TAC de abdomen y pelvis se recomienda para un estadiaje más preciso, aunque se recomienda en pacientes con neoplasias grandes (descartar invasión por contigüidad a los órganos vecinos) o en pacientes con pruebas de funcionamiento hepático alteradas. En las neoplasias del recto, la rectosigmoidoscopia rígida es el método más exacto para definir la distancia del tumor con respecto del margen anal. Estadiaje La estadificación del cáncer colorrectal se basa en la profundidad de la penetración del tumor a través de la pared intestinal y la presencia o ausencia de metástasis Localización de tumores (fx)

ganglionares o a distancia. La clasificación TNM ha sustituido a la clasificación de Dukes y la modificación de Astler-Coller, donde la “T” representa la profundidad de invasión en la pared, la “N” constituye la presencia de ganglios linfáticos con células neoplásicas y la “M” implica metástasis a distancia. El carcinoma in situ o displasia de alto grado se encuentra confinado a la mucosa sin penetrar en la muscular.

• Enfermedad en etapa I: incluye adenocarcinoma que invade a través de la muscular de la mucosa, pero se limita a la submucosa (T1) o a la muscular propia (T2) sin metástasis ganglionar.
• Enfermedad en etapa II: está representada por neoplasias que penetran la pared del intestino hacia la subserosa o los tejidos pericolónicos o perirrectales sin peritoneo (T3), o a los órganos o tejidos a través del peritoneo visceral (T4), sin metástasis ganglionares.
• Enfermedad en etapa III: incluye cualquier T con metástasis ganglionares
• Enfermedad en etapa IV: implica metástasis a distancia. En los tumores del recto, el ultrasonido endorrectal reconoce en el preoperatorio la etapa en la que se encuentra el tumor, aunque la determinación final depende del estudio anatomopatológico del tumor y los ganglios resecados. El estadio de la enfermedad se relaciona con la supervivencia a cinco años. Los pacientes con enfermedad en estadio I tienen una supervivencia de 70 a 95% a cinco años, que en la etapa II es de 54 a 65%. En el estadio III disminuye la supervivencia a 39% (seis o más ganglios positivos) y a 60% (un ganglio positivo), mientras que en la etapa IV va de 0 a 16%. El factor pronóstico aislado más importante en el carcinoma colorrectal es la invasión ganglionar, aunque también influyen el grado de diferenciación del tumor, la histología mucinosa o de células en anillo de sello, la invasión neurovascular, la aneuploidía del DNA y la pérdida alélica del cromosoma 18q, expresión de timidilato sintetasa. Estadios de acuerdo con la clasificación: TNM Características (^) “clásico”Dukes^ Astler Coller- Estadio 0 (^) Tis, N0, M0 -- A Estadio I T1, N0, M T2, N0, M A A B B Estadio II T3, N0, M T4, N0, M B B B B Estadio III T1, N1 o N2, M T2, N1 o N2, M T3, N1 o N2, M T4, N1 o N2, M C C C C C C C C Estadio IV Cualquier T, cualquier N v con M -- D Estadificación del cáncer AJCC Tumor primario T TX. Tumor primario no puede evaluarse T0 No hay signos de tumor primario Tis Tumor mucosa^ in situ: tumor^ que no invade la muscular de la T1 Tumor que invade la^ submucosa T2 Tumor dentro de la muscular propia, sin atravesarla de manera transmural T Tumor que atraviesa de manera transmural la muscular propia, invadiendo la subserosa o los tejidos perirrectales no recubiertos del peritoneo T Tumor que invade directamente otros órganos o estructuras y perfora el peritoneo visceral, o ambas cosas Ganglios linfáticos N NX. Los ganglios linfáticos regionales no pueden evaluarse N0 No hay metástasis a los ganglios linfáticos regionales N1 Metástasis en 1 a perirrectales^3 ganglios^ pericólicos o N2 Metástasis en cuatro o más ganglios pericólicos o perirrectales Metástasis M MX. Metástasis no puede evaluarse M0 No hay metástasis M1 Presencia de metastasis

Hemicolectomía izquierda Resección de colon transverso distal a la rama derecha de la arteria cólica media, de colon descendente y de colon sigmoides con ligadura y división de la arteria mesentérica inferior. Este procedimiento se indica en los casos con presencia de neoplasias en estos segmentos del colon y la principal morbilidad la constituyen la lesión esplénica transoperatoria y la dehiscencia de la anastomosis. Resección anterior baja Excisión del colon descendente distal, el colon sigmoides y los dos tercios superiores del recto con ligadura en su origen de los vasos mesentéricos inferiores. El procedimiento se indica en tumores de colon sigmoides y en el recto proximal, presentando como principales morbilidades la dehiscencia de la anastomosis y la isquemia intestinal (flujo inadecuado por la arteria marginal de Drummond). Colectomía total Implica la resección de ciego, colon ascendente, ángulo hepático, colon transverso, ángulo esplénico, colon descendente y sigmoides, para restituir el tránsito intestinal con una ileorrectoanastomosis. Se indica en tumores múltiples sincrónicos. Las principales complicaciones incluyen diarrea, excoriación perianal y dehiscencia de la anastomosis. Hemicolectomía derecha Hemicolectomía derecha radical Hemicolectomía transversa Resección del tumor en Hemicolectomía izquierda ángulo esplénico Simoidectomía

Tratamiento quirúrgico de la poliposis adenomatosa familiar Este tratamiento depende de la edad del paciente y del tiempo de evolución de la afección. La colectomía total con ileorrectoanastomosis presenta una baja tasa de complicaciones con buenos resultados funcionales. Los pacientes deben tener un seguimiento y vigilancia cada seis meses, para identificar pólipos en el recto o la presencia de tumores malignos. En caso de un alto número de pólipos en el recto, el procedimiento se convertirá a una ileoanoanastomosis previa proctectomía con mucosectomía. El riesgo de cáncer en el muñón rectal residual es de 8% a los 50 años de edad y de 29% a los 60 años. Tratamiento quirúrgico laparoscópico o de mínima invasión Las resecciones oncológicas de colon son seguras y factibles, y no comprometen los resultados en los pacientes, en comparación con los procedimientos quirúrgicos convencionales o abiertos. Estas resecciones reducen en forma estadísticamente significativa la hemorragia transoperatoria, el requerimiento de analgésicos en el posoperatorio, la estancia hospitalaria, la morbilidad y el periodo de convalecencia, facilitando el inicio rápido de la vía oral y la recuperación pulmonar. Sin embargo, los costos y el tiempo quirúrgico son mayores que los de la técnica convencional. Tratamiento en neoplasias con invasión a otros órganos Una falla local para una resección curativa de 36 a 53%, se presenta en el momento de la cirugía hasta en 10% de los pacientes e implica una mayor recurrencia local. Para ello, deberá efectuarse una resección oncológica en bloque. Cáncer de recto El recto es la porción más distal del tubo digestivo e inicia a 15 cm del margen anal a nivel del promontorio sacro. El recto se divide en tres regiones en relación con el margen anal: el tercio superior se encuentra proximal a una distancia de 11 a 12 cm del margen anal; los tumores a más de 12 cm del margen anal se comportan como los de colon, los tumores que se localizan entre 6 y 10 cm del margen anal se consideran de tercio medio del recto y los que se hallan entre 0 y 5 cm del margen anal corresponden al tercio inferior. El tratamiento implica la resección del tumor, un control local (márgenes de resección negativos con resección de todos los ganglios linfáticos), una restauración del tránsito intestinal y la preservación del complejo del esfínter anal, la función sexual y la continencia urinaria. El margen libre de enfermedad se contempla en este tipo de neoplasias de 1 o 2 cm, lo cual ha permitido efectuar procedimientos quirúrgicos que preservan el complejo del esfínter anal. Se debe obtener un margen radial libre de enfermedad, para lo cual se requiere la excisión total del mesorrecto.

Seguimiento Los pacientes con historial de cáncer colorrectal requieren una vigilancia estrecha. En algunos centros se recomienda una cita cada seis meses durante los tres primeros años (realización de prueba de SOH, colonoscopia y tele de tórax), mientras que en otros se solicita biometría hemática, determinación de ACE y pruebas de funcionamiento hepático cada tres meses durante los tres primeros años, después cada seis meses durante el cuarto y quinto año y posteriormente cada año. La colonoscopia debe efectuarse al año y después a los tres años. La TAC abdominal basal se realiza entre tres y cuatro meses después de la cirugía; la tele de tórax se recomienda cada seis meses durante los dos primeros años de seguimiento y después cada año. En todos los centros oncológicos se recomienda un seguimiento estrecho durante los primeros dos años posquirúrgicos, debido a que es en ese lapso cuando ocurre la mayor cantidad de recurrencias.