¡Descarga Bravo ortiz mari, psicofarmacologia para psicologos y más Guías, Proyectos, Investigaciones en PDF de Psiquiatría solo en Docsity!
PROYECTO EDITORIAL PSICOLOGÍA CLÍNICA Serie GUÍAS TÉCNICAS Directores: Manuel Muñoz López Carmelo Vázquez Valverde Y Quegaprenibida, savo excepción prevista sn la kay, cualquier forma de reproducción, [ «istibución, comunicación pública y (renstormación de esta obra sin contar on sutorización delos Ituaros de la pro piedad intelectual. La Infracción de tos des puede ser constitutiva de delo contra la propiedad 270 y slas. Código Penal). El Contra Español ee Derechos Fepmgrdficos (ova ccdn.oI vel por elespeto de las citados derchos, E i ; E : PSICOFARMACOLOGÍA PARA PSICÓLOGOS MARÍA FE BRAVO ORTIZ AH EDITORIAL SINTESIS Consulte nuestra página web: www.sintesis.com En ella encontrará el catálogo completo y comentado Diseño de cubierta: JV Diseño gráfico O María Fo Bravo Ortiz O EDITORIAL SÍNTESIS, $. A. lchermoso, 34. 28015 Madrid Reléfono: 91 593 20 98 Aup/Awwwsintesis.com ISBN: 84-9756-42-6 Depósito Legal M-49.071-2002 Impreso en España. Printed in Spain Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos cn las leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra 6 parcialmente, por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico, electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sín la autorización previa por escrito de Editoria] Síntesis, $, A. Capítulo |. Aspectos generales . indice 1.1, Presentación .. [.2. Bases teóricas 1,2.1. Mecanismo de acción 1.2.2. Farmacocinético 1.2.3, Fermocodinámico .. . 1.3. Principios generales del tratamiento psicofarmaco- lógico .. 1.4. Principales aplicaciones Cuadro resumen Exposición de casos clínicos .. Preguntas de autoevaluación 8 | Psicofarmacología para psicólogos Capítulo 3. Aplicación 3.1, Criterios de aplicación. Integración de la farmacote- rapia y la psicoterapia . . 3.2. Cuadro resumen de las indicaciones de tratamiento psicofarmacológico para los principales síndromes clínicos . . 3.3. Índice de nombres comerciales, presentaciones y prin- Ciplos activos Exposición de casos clínicos Preguntas de autoevaluación Clave de respuestas Bibliografía referenciada .. Lecturas recomendadas ... Relación de cuadros y figuras... 111 114 122 137 142 145 147 149 151 Aspectos generales 1.1. Presentación El trabajo actual en psicología clínica y en salud mental comu- nitaria hace imprescindible el conocimiento de las diferentes herramientas que los profesionales de las distintas disciplinas que forman parte de los equipos utilizan en su quehacer diario. En este sentido la psicofarmacología, que constituye una de las herra- mientas básicas empleadas por los psiquiatras y que tiene una gran influencia en el estado clínico del paciente y puede presen- tar interacciones con las otras técnicas terapéuticas, es una de esas materias sobre las que todos los profesionales deben conocer unas nociones básicas. Un texto de psicofarmacología para psicólogos se ha de plan- tear como objetivo describir los principales grupos de fármacos que se usan en la clínica psiquiátrica desde el punto de vista de su utilidad práctica y no desde sus características farmacológicas. Un psicólogo que está tratando a una persona a la que se le ha pres- crito una medicación tiene que saber para qué sirve, cómo actúa, qué efectos secundarios tiene, qué rango de dosis resulta el ade- cuado, qué instrucciones se le han dado y cómo puede influir en la realización de otras técnicas de tratamiento. El conocimiento mutuo de los tratamientos empleados por distintos profesionales puede ayudar, sin lugar a dudas, no sólo a lograr una continuidad en el mismo, sino a facilitar sinergias y potenciaciones de sus efectos. 10 | Psicofarmacología para psicólogos 1.2. Bases teóricas En las últimas décadas multitud de estudios han demostra- do que existe una serie de fármacos efectivos para tratar diver- sos síntomas psiquiátricos, como la depresión, la ansiedad, las alucinaciones, los delirios, etc. Las investigaciones, surgidas ini- cialmente de observaciones empíricas, sc han ido desarrollando paralelamente al conocimiento de los mecanismos neuroquími- cos de muchos de esos trastornos, logrando avances significati- vos en varios campos. Ahora bien, para que estos fármacos ten- gan esa eficacia en cada uno de los sujetos a los que se les indica, deben llegar en cantidades adecuadas al cerebro. Esto depende, además del cumplimiento del tratamiento indicado, de su absor- ción, distribución, metabolismo, climinación y paso a través de la barrera hematoencefálica. Desde el punto de vista farmacoló- gico son aspectos fundamentales para la actuación final de un fármaco su mecanismo de acción, su farmacocinética y su far- macodinámica. 1.2.1. Mecanismo de acción El mecanismo de acción define en qué modo cada uno de los psicofármacos actúa a nivel cerebral para producir los efectos tera- péuticos. Cada fármaco tiene un mecanismo de acción específico, aunque suelen agruparse en función de similitudes en su forma de actuación; así por ejemplo, el grupo de los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina o cl de los inhibidores de la mono- aminooxidasa. Para algunos fármacos puede que este mecanismo de acción conocido no sea realmente el que medie directamente sus efectos terapéuticos y sí lo sean otros procesos no conocidos hasta ahora, Los procesos bioquímicos implicados en el mecanismo de acción de los psicofármacos están relacionados con la transmi- sión sináptica neuronal; se pueden resumir según P. G. Janicak (7) en: » Enzimas responsables de la síntesis y degradación de los neurotransmisores, de los neuropéptidos y de las ncurohor- monas. Capítulo 1: Aspectos generales | 1! + Almacenamiento de los neurotransmisores en las vesículas, + Mecanismos de liberación. + Bombas de recaptación en la membrana presináptica. + Subtipos de receptores pre y postsinápticos, * Subcomponentes del receptor. + Sistema de segundo mensajero. + Canales iónicos. En la figura 1.1 se señalan cada uno de estos procesos. Precursor Enzima “.— de síntesis Neurotransmisor / ) O Neurotransmisor vesículas almacenamiento Receptor presináptico Mecanismos de liberación / Neurotransmisor MB Enzimas metabolizadoras Receptos postsináptico Enzimas metabolizadoras Bombas de recaptación Sistema de segundos mensajeros Figura 1.|. Procesos bioquímicos implicados en el mecanismo de acción de los psicofármacos. 14 | Psicofarmacología para psicólogos D) La excreción o eliminación La excreción de los psicofármacos y sus metabolitos se pro- duce fundamentalmente por el riñón, por lo que en los casos en los que existe una insuficiencia renal hay que disminuir la dosís, ya que si no se pueden provocar efectos tóxicos. En el caso del litio su eli- minación se produce a través del mismo mecanismo que el sodio, compitiendo por su reabsorción. Así, si hay menos cantidad de sodio (como en el caso de las dietas sin sal), se reabsorbe más litio y pueden darse niveles tóxicos de este fármaco en la sangre, con unas consecuencias muy peligrosas para la salud. En farmacocinética se suelen utilizar algunos conceptos que sintetizan el resultado de lo que ha hecho el organismo con el fár- maco en las cuatro fases anteriores y que definen el comporta- miento de cada uno de ellos: a) La vida media es el tiempo necesario para que se elimine del plasma el 50% del fármaco; también determina el tiem- po necesario para que se alcancen niveles estables de con- centración. b) La concentración plasmática estable de un fármaco se refie- re a la concentración alcanzada cuando la cantidad adminis- trada por unidad de tiempo iguala a la cantidad eliminada por esa misma unidad de tiempo. Sólo en algunos psicofármacos (Qitio, carbamacepina, valproato, etc.) estos niveles plasmáti- cos guardan relación directa con la respuesta terapéutica. c) La biodisponibilidad de una presentación de un fármaco es la eficiencia de absorción desde el lugar de administración al lugar donde se ejerce la acción neuronal. Puede variar de unas formas comerciales a otras, aceptándose una variación de hasta un 30% en las formulaciones genéricas. a) La eliminación puede hacerse en cantidades proporciona- les a las concentraciones plasmáticas (cinética de primer orden) o en cantidades fijas, independientemente de la con- centración en la sangre (cinética de cero orden). e) El aclaramiento indica el volumen de plasma preciso para eliminar completamente el fármaco por unidad de tiempo. Conocer estos factores farmacocinéticos permite saber el tiem- po que tardará en hacer efecto un fármaco una vez administrado Capitulo 1: Aspectos generales | 15 y su duración tras su supresión, así como la frecuencia de la admi- nistración para mantener los efectos deseados. Tanto el género como la edad afectan a la farmacocinética de los fármacos. En las personas mayores hay una serie de cambios cn las distintas Íases farmacocinéticas que hacen que los fármacos permanezcan más tiempo en el organismo, acumulándose y produciéndose efectos tóxicos si no se regulan las dosis, 1.2.3. Farmacodinámica La farmacodinámica describe qué produce el fármaco en el organismo, tanto los efectos descables como los indeseables. Estas respuestas dependen de: a) Las concentraciones críticas del fármaco en los lugares de acción: los receptores, los segundos mensajeros y las enzi- mas (7). ] b) Algunas propiedades dinámicas, como la curva dosis- respuesta, el índice terapéutico, los fenómenos de toleran- cia y la dependencia. La acción de un fármaco se desencadena tras su unión a un receptor, que es un componente celular específico al que, en gene- ral, también se une un neurotransmisor endógeno. Un fármaco pue- de ser agonista para su receptor (estimula de forma parcial o com- pleta su acción fisiológica) o antagonista (bloquea el receptor, desplazando a otras sustancias internas o externas y, en ocasiones también puede reducir su activación). De cada uno de los recep- tores (p. ej. dopaminérgicos, serotonérgicos, etc.) existen diferen- tes subtipos (D,, D,, D,, D,.... 5HT1, 5HT2...). Para que la activa- ción de estos receptores se traduzca en una señal intraneuronal deben producirse los llamados “segundos mensajeros”; entre los más comunes se encuentran el AMPc, el GMPc y el ión calcio. A veces la acción del fármaco tiene lugar por su actuación sobre las diferentes enzimas que intervienen en los procesos de síntesis o transformación de los neurotransmisores, ya sea a nivel intraneu- ronal o en el espacio intersináptico. La denominada “curva dosis-respuesta” nos indica el efecto terapéutico de un fármaco en función de la dosis administrada. En 16 | Psicofarmacología para psicólogos algunos casos la respuesta es lineal, es decir, a mayor dosis, mayor respuesta; en otros resuta sigmoidea, con un efecto terapéutico máximo que no se sobrepasa a pesar de aumentar la dosis; y en otros se produce el efecto “ventana terapéutica”, esto es: por enci- ma de una dosis no sólo no se incrementa el efecto terapéutico, sino que disminuye. En la figura 1.2 se recogen algunos ejemplos. Respuesta lineal El a ES E Dosis Sigmoidea g > E (_ __-
+— Dosis Ventana terapéutica Respuesta Dosis Figura H.2. Tipos de curva de dosis-respuesta, Capítulo 1: Aspectos generales | 17 Respecto al denominado “índice terapéutico” permite cono- cer el grado de seguridad de un fármaco, ya que se define como el cociente entre la dosis tóxica media (con la que el 50% de los pacientes experimenta cfectos tóxicos) y la dosis efectiva media (con la que el 50% de los pacientes experimenta efectos tera- péuticos). Hay fármacos en el que este índice resulta elevado, como en el caso del haloperidol, y el rango de dosis es muy amplio; en otros casos, como el del litio, este índice resulta muy bajo y los rangos de dosis son reducidos. La sensibilidad de respuesta a un determinado fármaco presenta diferencias de unos individuos a otros, encontrándose casos de hiporreactívidad y otros de hiper- sensibilidad, La “tolerancia” es el fenómeno según el cual un fármaco pro- duce menos efectos terapéuticos cuando se administra durante mucho tiempo. En la mayoría de estos casos la tolerancia se aso- cia a la aparición de dependencia, esto es, a la necesidad de seguir administrándose cl fármaco para que no aparezcan síntomas de abstinencia. No todos dan lugar al mismo grado de tolerancia y dependencia; muchos fármacos que no originan dependencia pueden dar lugar a una serie de síntomas adversos cuando se reduce de un modo brusco la dosis. Este fenómeno recibe el nom- bre de “síndrome de discontinuación”. Esto ocurre en el caso de algunos fármacos antidepresivos que actúan sobre la seroto- nina y puede reducirse si se disminuye la dosis de un modo pro- grosivo. 1.3. Principios generales del tratamiento psicofarmacológico En el tratamiento de los trastornos psiquiátricos hay que seguir una serie de principios generales que se pueden resumir en: a) La “evaluación integral” del paciente, que incluye el diag- nóstico clínico del trastorno (siguiendo clasificaciones inter- nacionalmente aceptadas, CIE-10 y DSM-IV), la valoración de sus discapacidades y la evaluación de sus necesidades (de cuidados básicos, alojamiento, económicos, laborales, relacionales, etc.) y de sus potencialidades de soporte per- sonal y social. 20 Y) 8) 1) Psicofarmacología para psicólogos — La pauta de tratamiento y cl tiempo previsible que ten- drá que tomarlo. — Los cfectos terapéuticos esperables y el tiempo que tar- dará cn actuar. — Los efectos secundarios adversos y su duración. — Las restricciones que implica. Favorecer el cumplimiento del tratamiento, para lo que ten- drá que estar convencido de la necesidad de tomar el fármaco y contar con suficiente información para climi- nar los temores sobre sus posibles efectos adversos; además debe poseer unas funciones cognitivas conservadas que le permitan recordar adecuadamente la pauta recomendada, Tener en cuenta que existen unos grupos especiales que por sus características modifican la farmacocinética de la mayo- ría de los fármacos y que requieren reajustes en las dosis habituales empleadas o la restricción en su uso por sus potenciales electos teratógenos sobre el feto o sobre el niño lactante. Estos grupos son: — Ancianos. — Niños. — Mujeres en períodos de embarazo y lactancia. Evalvar la respuesta terapéutica de los psicofármacos a tra- vés de la monitorización de: — La respuesta clínica mediante las entrevistas de segui- miento, en las que, además de la observación de su con- ducta, se debe preguntar por la evolución de los sínto- mas diana, ya sea formulando preguntas abiertas o utilizando algunas escalas que permiten medir los cam- bios en la intensidad de estos síntomas (p. ej. la escala de Fíamilton para la depresión y para la ansiedad, cl BPRS, etc.). La determinación de los niveles plasmáticos de los fár- macos. Aunque no cn todos los grupos de psicotrópicos existe una relación directa entre los niveles plasmáticos y la respuesta terapéutica, hay una serie de característi- cas que definen los casos en los que puede resultar de Capítulo 1: Aspectos generales | 21 utilidad la monitorización de dichos niveles plasmáticos, Janicak (7) señala las siguientes: + Que tenga múltiples mecanismos de acción. + Que exista una gran variabilidad en el metabolismo entre varios sujetos. + Que su índice terapéutico sea estrecho. + Que exista retraso en el comienzo de su acción. + Que haya dificultad para detectar precozmente los signos de toxicidad. El litio, la carbamacepina y el valproato son [árma- cos en los que se monitorizan habitualmente los niveles plasmáticos. Cuadro l.l. Principios de la farmacoterapia (anicak, P.G. [7] La valoración diagnóstica es fundamental, sujeta a revisiones, La farmacoterapía sola suele resultar insuficiente para una completa recu- peración; normalmente se necesitan la educación y la psicoterapia. La fase en la que se encuentra fa enfermedad tiene una importancia crf- tica en términos de la intervención específica y de la duración del trata- miento. La relación riesgo/bencficio debe considerarse cuando se desarrolla una estrategia terapéutica, Una historia de buena respuesta previa personal o familiar ante un agen- te específico ha de considerarse de primera elección para episodios pos- teriores. Es importante identificar síntomas diana específicos que sirvan como mar- cadores de la psicopatología subyacente y monitorizar su presencia o ausencia a lo largo del curso del tratamiento. Hay que observar el desarrollo de efectos adversos a lo largo del curso completo del tratamiento. Su monitorización a menudo supone la reali- zación de pruebas de laboratorio para garantizar su seguridad, así como su eficacia óptima. 22 | Psicofarmacología para psicólogos . Cuadro 1.2. Principios generales de la prescripción de psicotropos (The Bethlem 8: Maudsley NAS Trust 1999 Prescribing Guidelines [13)) Capítulo 1: Aspectos generales | 23 Cuadro 1.4. Recomendaciones a los pacientes (Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. [5]) + La decisión de instaurar un tratamiento psicofarmacológico debe produ- cirse después de valorar sus potenciales riesgos y beneficios, + Hay que realizar una completa evaluación de los síntomas del paciente que incluya un examen del estado mental y físico y test de laboratorios. Esta evaluación ha de permitir establecer un diagnóstico clínico. » Se tiene que evitar el uso de las combinaciones de fármacos (polifarma- dia) siempre que sea posible. Si es necesario, hay que tener en cuenta las interacciones farmacodinámicas y farmacocinéticas. » Se debe utilizar la dosis mínima efectiva. + Tanto la instauración de un fármaco como su retirada han de lleverse a cabo de forma gradual. En situaciones agudas en las que esto no sea posi- ble, tiene que valorarse qué fármaco permite la respuesta clínica más ade- cuada. En la retirada de los fármacos pueden aparecer fenómenos de dis- continuación, síntomas rebote o síntomas de abstinencia. + Enlos cambios de un fármaco a otro hay que considerar la vida media del que se va a retirar por la aparición de posibles síntomas de disconti- nuación o de potenciales interacciones. +- En la retirada de los fármacos se debe considerar cuánto tiempo ha esta- do tomando el paciente la medicación y la posible abstinencia física o psi- cológica. Cuadro 1.3, Recomendaciones sobre la prescripción de psicofármacos (Gelder, M.; Mayou, R. y Geddes, J. [5]) - Emplear fármacos ampliamente probados. - Cambiar de fármaco únicamente por una buena razón + Combinar fármacos sólo en situaciones especiales. + Ajustar cuidadosamente la dosis, + Considerar el intervalo de las tomas. - Decidirla duración del tratamiento » Hacer recomendaciones a los pacientes, = Efectos iniciales probables del fármaco. + Retraso de la aparición de la respuesta terapéutica. + Primeros signos de mejoría. + Efectos secundarios frecuentes. - Efectos secundarios graves que el paciente debe comunicar al médico sin demora. - Restricciones que supone tomar el fármaco, + Cuánto tiempo tendrá que tomar el fármaco. 1.4. Principales aplicaciones Las principales indicaciones de los tratamientos psicofarma- cológicos vienen recogidas en el siguiente cuadro: Cuadro |.5. Indicaciones de los tratamientos psicofarmacológicos Antidepresivos Depresión mayor Distimia. Trastorno obsesivo compulsivo. Trastorno de crisis de angustia, Fobia social Trastorno de control de impulsos. Antipsicóticos Esquizofrenia. Manía. Trastomo delirante. Ansiolíticos Trastorno de ansiedad generalizada. Hipnóticos Insomnio, 26 | Psicofarmacología para psicólogos Imidazopirinas Zolpidern Ciclopirrolonas Zopiclona Estabilizadores del humor — Litio Litio Antiepilépticos Carbamacepina Valproato Clonacepam Topiramato Gabapentina Lamotrigina Psicoestirnulantes Metilfenidato Fármacos Inhibidores de la Tacrina antidernencia acetilcolinesterasa Donecepilo Rivastigmina Fármacos para el Dependencia de alcohol Hemincurina tratamiento de la Tiapride dependencia Tetrabamato Disulfirarn (Colme) Acamprosato Dependencia de opiáceos Clonidina Buprenoríina Naltrexona Naloxona Exposición de casos clínicos CasoA Se trata de una mujer de 47 años de edad que acude a la consulta por- que hace un año que se separó de su marido y no logra encontrarse bien. No duerme bien, le cuesta mucho conciliar el sueño, no tiene ganas Capítulo 1: Aspectos generales | 27 de hacer nada, no disfruta con las cosas, come menos y ha perdido algún kilo de peso; piensa que ella no sirve para nada, pasa mucho tiempo llo- rando y con mucha frecuencia piensa en la muerte, aunque nunca ha ideado suicidarse porque tiene dos hijas adolescentes que la necesitan. La separación se produjo a iniciativa del marido porque había estableci- do una nueva relación de pareja, hecho que ella no logra aceptar. No ha establecido nuevas relaciones amistosas y todo el tiempo de ocio lo pasa en casa o con su familia de origen. Ha solicitado ayuda a petición de sus hijas. No tiene antecedentes de haber sufrido trastornos psicológicos pre- vios, Trabaja como secretaria en un ministerio y sus compañeros la esti- man mucho. Es la pequeña de Una familia de cuatro hermanos y siempre se ha sentido muy protegida por sus padres y hermanos. Es sociable, seria y responsable, pero nunca ha tenido mucha iniciativa. Siempre le ha pre- ocupado mucho el orden: su marido le decía que era una maniática de la limpieza. No había tenido otra relación afectiva estable que la que tuvo con su marido, al que conoció a los 15 años. Fuera del trabajo todo su mundo de amistades ha estado ligado a su matrimonio. No tiene enfer- medades somáticas de interés; ha comenzado a tener algún desarreglo menstrual. Caso B Se trata de un joven de 23 años de edad, estudiante universitario de segun- do curso, que durante la educación secundaria ha tenido muy buenos resultados escolares, pero del que desde hace más de un año sus padres dicen que lo notan raro, pues pasa casi todo el tiempo en su habitación, no quiere salir de casa, ha suspendido todos los exámenes del primer semestre y tiene pendientes algunas asignaturas del curso anterior: Tam- poco quiere ver la televisión y Últimamente está comiendo cada vez menos. Los padres notan que a veces les mira de forma rara; han pensado que pudiera estar triste. Se ocupa menos de su cuidado personal y su habi- tación resulta cada vez más desordenada. Siempre ha sido reservado y ha tenido pocos amigos, pero ha reducido progresivamente el contacto con ellos. Uno de estos amigos había llamado recientemente a sus padres porque sin motivo aparente se había puesto muy agresivo con un cono- cido que le saludó y le dio una palmadita en la espalda, Este hecho, junto con los cambios que habían venido notando los padres, les motivó para consultar con un psicólogo. 28 | Psicofarmacología para psicólogos En la entrevista está retraído, establece poco contacto visual y com- testa con pocas palabras a las preguntas que se le hacen. Dice que no quiere salir a la calle porque la gente le mira mal, hablan de él e incluso se han burlado alguna vez; en las paredes ha visto alguna pintada insul- tándole. No sabe por qué pasa esto, pero está seguro de que es así, inclu- so lo dicen en la televisión; y adernás muchas veces comentan lo que él está pensando. A veces ha pensado que pueden ser sus amigos porque le tienen envidia al haber sacado buenas notas en la selectividad. Ha nota- do que también le hacen daño en el estómago, no sabe si con radiacio- nes a distancia o porque le ponen algo en la comida. Hasta ahora pensa- ba que sus padres no estaban metidos en esto, pero alguna vez lo ha dudado, También le impiden concentrarse y estudiar; no sabe cómo, pero a veces le impiden pensar: Niega estar triste; sólo quiere que le dejen en paz. En genera! duerme bien, Caso E Se trata de una mujer de 25 años de edad que ha terminado Medici- na y está preparando el examen MIR por segunda vez. Hace años estu- vo en tratamiento por haber presentado trastornos de la conducta ali- mentaria, una preocupación excesiva por el control del peso corporal, restricción de los alimentos grasos, ejercicio excesivo, así como episo- dios de ingesta excesiva de alimentos que se seguían de vómitos auto- provocados. Este cuadro se acompañó de pérdida de peso, pero no lle- gó a ser importante, tampoco se presentaron trastornos en la menstruación. Con el tratamiento desaparecieron los atracones, pero no su preocupación por el control del peso y sus restricciones alimen- taras, que se han mantenido. Siempre ha sido muy responsable en sus estudios, se fija horarios de estudio muy estrictos y amplios y siente gran ansiedad si no los cumple, Además, está muy preocupada por el orden y la limpieza; con frecuencia tiene que ducharse más de una vez al día. Por su rigidez con respecto a estos temas suele discutir con su hermana pequeña. El motivo de volver a consultar es porque han reaparecido los atra- cones y los vómitos autoprovocados con intensidad mayor que la pri- Mera vez y sin que pueda controlarlo con las técnicas aprendidas. Des- de que suspendió el MIR la primera vez le cuesta más concentrarse; cuando se pone a estudiar se siente muy ansiosa pensando que no va a cumplir el horario previsto y esta ansiedad termina en atracón en un Capítulo |: Aspectos generales | 29 gran número de Ocasiones, Esto le hace sentirse culpable, no solamen- te por la posible repercusión en el peso, sino también porque cada vez le quita más tiempo de estudiar. La sensación de pérdida de contro! le hace sentirse cada vez más triste, así como la idea de pensar que tiene un trastorno psiquiátrico como los que ella ha estudiado. Se ve metida en una espiral de la que no puede salir y en ocasiones ha pensado en suicidarse, Caso D Se trata de un varón de 55 años de edad que acude a la consulta pre- sionado por su mujer porque cada vez tiene más problemas con el alco- hol. Trabaja desde su juventud corno camarero en un restaurante y siem- pre ha tomado más de un litro de vino en las comidas, una copa de coñac por las mañanas y después de comer, y seis o siete cañas de cer- veza. Cuando sale de trabajar se suele quedar con un compañero tomán- dose alguna copa de coñac y cada vez con más frecuencia se embriaga y al día siguiente no recuerda nada de lo ocurrido. En muchas ocasio- nes el matrimonio ha discutido porque la mujer dice que su marido se pone muy agresivo cuando bebe, “no es él” y cada vez es más celoso: “se enfada cuando se imagina que me miran los hombres”. En el último año ha tenido varios problemas en el trabajo porque ha discutido con los clientes; también ha faltado a trabajar después de haber tenido una embriaguez la noche anterior. Su mujer dice que ahora cuando empie- za a beber ya no puede parar y que, aunque beba menos cantidad, le afecta más, Por las mañanas suele encontrarse muy mal cuando se levan- ta, tiene temblores en las manos, náuseas y calambres en las piernas. Por las noches duerme cada vez peor, está muy intranquilo, suda mucho y tiene muchos sueños. No tiene bajo el ánimo y, aunque ahora es muy celoso y desconfiado, no parecen existir ideas extrañas de perjuicio O persecución. Él piensa que no le pasa nada y acude al médico sólo porque su mujer le ha amenazado con marcharse de casa. Se enfada cuando se le dice que tiene un problema con el alcohol y afirma que “lo deja cuando quiera”, Acepta realizar unos análisis para ver cómo está su hígado porque está seguro de que estará bien. Los resultados muestran un incremento mode- rado de las transaminasas, de la GGT y del VCM. Ha sido siempre una persona extrovertida y sociable, muy apre- ciada por sus amigos y sus compañeros de trabajo. No ha tenido pro- Grupos psicofarmacológicos 2.1. Antidepresivos 2.1.1. introducción Los antidepresivos se introdujeron en el uso clínico en psi- quiatría a partir de 1957 al observar Kuhn (4) (6) cómo la imipra- mina mejoraba el estado de ánimo de los pacientes deprimidos; en la década posterior se desarrolló la mayor parte de los antidepre- sivos denominados tricíclicos (ADT). Paralelamente se comenza- ron a utilizar también los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) al darse cuenta de que algunos fármacos antituberculo- sos (con actividad IMAO) producían euforia y mayor iniciativa en las personas que los tomaban. Estos fármacos antidepresivos tri- cíclicos, cuyo efecto terapéutico ha sido demostrado en reiterados estudios, logran la remisión o mejoría de los síntomas depresivos en más del 65% de los casos y siguen utilizándose como patrón de referencia; no han sido superados en cuanto a su efecto antide- presivo propiamente dicho. A diferencia de los estimulantes (anfe- taminas, metilfenidato, elc.), sólo mejoran cl estado de ánimo en personas que previamente están deprimidas; no elevan el ánimo en sujetos normales. Durante las décadas de los sesenta y los setenta se desarro- Hlaron muchos más principios activos de este grupo buscando redu- cir los importantes efectos secundarios que ocasionaban. Esto no 34 | Psicofarmacología para psicólogos se consiguió hasta mediados de los ochenta, cuando la introduc- ción de los primeros inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), como la fluyoxamina o la flvoxetina, supusie- ron el primer gran cambio terapéutico en el mundo de la psico- farmacología. Los ISRS mantenían un efecto antidepresivo simi- lar al de los ADT, pero con una reducción significativa de los efectos secundarios, que desaparecían tras las primeras semanas, y que tenían una pauta de administración más simple (derivada de su mayor vida media y de la existencia de una curva dosis-res- puesta plana). Su introducción en la práctica clínica psiquiátrica ha resultado masiva (siendo los antidepresivos de primera elección para la mayo- ría de las depresiones), se ve sólo frenada por su mayor coste eco- nómico relativo en comparación con los clásicos ADT, El empleo de los IMAO ha descendido notablemente (en España se han reti- rado todas sus formas comerciales) debido a sus interacciones medi- camentosas y dietéticas, pero sigue manteniendo algunas indica- ciones específicas (depresión atípica y fobias). En la década de los noventa han aparecido nuevos principios activos que actúan sobre la recaptación de otros neurotransmisores, como la noradrenalina o la dopamina, bien aisladamente, bien en conjunto con su acción sobre la serotonina. El abanico de posibilidades terapéuticas es muy amplio, pero no se han logrado superar por medio de la psicolarmacoterapia las tasas de recuperación de los trastornos depresivos que mos- traban los primeros antidepresivos. En cambio, sí existen impor- tantes estudios que han demostrado que la utilización conjunta de la farmacoterapia y de ciertos tipos de psicoterapia (terapia interpersonal de la depresión y terapia cognitivo-conductual de la depresión) incrementa significativamente las tasas de remi- siones. Otra constatación que se ha realizado es que las depre- siones se cronifican más de lo que se pensaba y que tienen mayo- res tasas de recurrencias. Este hecho ha llevado a centrar la atención en la necesidad de efectuar terapias de mantenimiento y en las pautas que se han de seguir en las depresiones resisten- tes. Otra tendencia que se ha producido consiste en ampliar el ámbito de uso de los antidepresivos a otros grupos diagnósticos distintos de los trastornos afectivos. Así, existen indicaciones reco- nocidas para muchos antidepresivos como el TOC, los trastornos Capítulo 2: Grupos psicofarmacológicos | 35 por angustia, las fobias, el síndrome de estrés postraumático, la buli- mia, el trastorno por control de impulsos, etc. 2.1.2. Tipos Los principales tipos de antidepresivos que se utilizan actual- mente son los siguientes: a) Tricíclicos y tetracíclicos (ADT), que se denominan así por su estructura química, que incluyen como base dos anillos bencénicos unidos por un anillo central de siete elementos que le dota de una estructura tridimensional que parece estar ligada a su actividad terapéutica. b) Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que agrupan diversos principios con diferentes estructuras químicas, que actúan en los receptores presi- nápticos de serotonina inhibiendo selectivamente su recap- tación. c) Inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenali- na (IRSN), que incluyen un principio que inhibe de forma no selectiva los receptores presinápticos de serotonina y noradrenalina al mismo tiempo. d) Inhibidores de la monoaminooxidasa irreversibles (IMAO) y reversibles (RIMA), cuya acción fundamental se centra en la inhibición de la enzima monoaminooxidasa, encar- gada de la metabolización de las aminas biógenas, como la serotonina, la noradrenalina o la dopamina. Esta inhi- bición puede ser irreversible e inespecífica, como ocurre en el caso de los IMAO clásicos, o selectiva y reversible, como en los RIMA. e) Noradrenérgicos y selectivamente serotonérgicos (NaSSA), que, a través de diversas acciones, dan lugar a un incre- mento de noradrenalina y serotonina en el espacio intersi- náptico. A) Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina (ISRN), cuya acción se limita fundamentalmente a la nora- drenalina g) Inhibidores selectivos de la recaptación de dopamina (ISRD), que, por el contrario, se dirigen a la dopamina. 38 | Psicofarmacología para psicólogos Capítulo 2: Grupos psicofarmacológicos | 39 Cuadro 2.2, Perfil neuroquimico de los antidepresivos presentan alguna recurrencia a lo largo de su vida. Algunos auto- res recomiendan que después de tres episodios se debe prolongar : indefinidamente la terapia de mantenimiento con AD (10). Amiespúlina + +. +1 Los factores clínicos que predicen una buena respuesta a los fármacos antidepresivos son: Ciorimipramina ++ + + aj Antecedentes personales de buena respuesta cn cpisodios previos. Imipramina ++ ++ + b) Antecedentes en familiares de primer grado de buena res- puesta al tratamiento. Moprotlina + +++ HH : c) Presencia de síntomas “somáticos” (CIE-10) o “melancó- H ticos” (DSM-IV) tales como: el empeoramiento matutino, Nefazodona ++ + Hi el despertar precoz, la pérdida marcada de peso y apeti- 2% to, la inhibición o agitación psicomotriz y una anhedonia Fluoxetino +++ + + marcada. d) Ideación delirante congruente con el humor. Sertrafina +++ +/- + e) Personalidad premórbida normal. Paroxetina +++ + He Cuadro 2.3. Indicaciones típicas de los antidepresivos Ventafoxino +++ ++ + » Trastomos afectivos (F30): Bupropion + + ++ — Episodios depresivos (F32). — Trastorno depresivo recurrente (F33). Reboxetina 0 ++ 0 — Trastorno bipolar (F31): - Fase depresiva. Mirtazapina ++ + - - Fase mixta. —— Trastornos del humor persistentes (F34): - Ciclotimia. - Distimia, Otros trastornos psicóticos: 2.1.4. Indicaciones . . — Trastorno esquizoafectivo (F25) tipo depresivo o mixto. — Depresión postesquizofrénica (F204). — Trastornos del humor (afectivos) orgánicos debidos a lesión o dis- función cerebral o a enfermedad somática (F06.3). — Trastornos del humor (afectivos) debidos al consumo de múltiples drogas o de otras sustancias psicotropas (F1x.8). El 65% de las personas con un episodio depresivo mayor mejo- ran con antidepresivos (frente al 35% que mejora con placebo). En un porcentaje alto los cuadros depresivos recurren, por lo que es necesario hacer una terapia de mantenimiento. Aproximadamente el 75% de las personas que han tenido un episodio depresivo mayor 40 | Psicofarmacología para psicólogos Cuadro 2.4. Otras indicaciones de los antidepresivos Capítulo 2: Grupos psicofarmacológicos | 41 Cuadro 2.5. Indicaciones específicas de los antidepresivos + Otros trastornos afectivos: — Demencia de Alzheimer con depresión. — Demencia vascular con depresión. — Trastorno disfórico premenstrual (F59). — Depresión postparto (£53). — Reacción a estrés grave y trastornos de adaptación (F43) con ánimo deprimido. + Otros trastornos psiquiátricos: — Trastornos neuróticos: - Trastornos de ansiedad fóbica (F10). - Otros trastornos de ansiedad (F41), - Trastorno obsesivo compulsivo (F42). - Trastornos disociativos (de conversión) (F49). - Trastornos somatomorfos (F45). - Otros trastornos neuróticos (F48), — Trastornos no orgánicos del sueño (F5 1). Trastornos de la conducta alimentaria (FS0). — Trastornos de los hábitos y del control de los impulsos (F63). - Trastornos hiperquinéticos (F90). lrastornos asociados al consumo de cocaína o craving (F14.3). + Otras enfermedades: — Dolor crónico o intratable. - Síndrome de colon irritable. — Fibrormialgias — Enuresis, > Algunos trastornos dermatológicos. Los factores clínicos predictores de mala respuesta al trata- miento psicofarmacológico son: a) Depresiones atípicas. b) Distimias. €) Trastornos de personalidad asociados. d) Idcación delirante no congruente con el estado de ánimo. ADT Depresión mayor. Trastorno obsesivo compulsivo (TOC). Crisis de angustia con o sin agorafobia. Trastorno de ansiedad gencralizada. Fobias. Trastornos somatomorfos y dolor crónico. Enuresis primaria. ISRS Depresión. TOC. Crisis de angustia con o sin agorafobia. Fobia social. Bulimia. Trastorno de estrés postraumático, IRSN—— Depresión mayor. IMAO Depresión atípica. Fobias, RIMA Depresión atípica. NassA Depresión con ansiedad e insomnio. ISRN Depresión ISRD Deshabituación del tabaco. A nivel psicosocial los factores que se han asociado con una mayor cronicidad y tasas de recurrencia son: a) Dificultades o conflictos en las relaciones interpersonales, b) Baja autoestima. c) Bajo soporte social. 
