¡Descarga bradicardias generalidades y más Esquemas y mapas conceptuales en PDF de Medicina solo en Docsity!
RESUMEN DE BRADICARDIAS
1. DEFINICIÓN Y GENERALIDADES DE LA BRADICARDIA
La palabra Bradicardia proviene del griego “Bradykardia” cuyo significado es corazón lento. Es una condición que implica una frecuencia del ritmo cardiaco en reposo por debajo de los 60 latidos por minuto.
- Esta frecuencia puede considerarse normal durante el sueño, en atletas y ancianos.
Clasificación Por estabilidad hemodinámica ● Estable: Sin síntomas graves ni compromiso hemodinámico. ● Inestable: Con síntomas graves (hipotensión, síncope, alteración mental).
Por origen eléctrico ● Sinusal: disminución de la frecuencia cardiaca por debajo de 60 latidos por minuto en presencia de ritmo sinusal. Hay una reducción en la descarga del nodo SA. Las causas pueden incluir: ○ Incremento del tono vagal (en deportistas) ○ Enfermedades sistémicas ○ Medicamentos: betabloqueadores, calcioantagonistas o antiarrítmicos ○ Quirúrgicas : daño del nodo sinusal al momento de la cirugía cardiaca. ● Bloqueos AV: interferencia en la conducción del estímulo que es generado en el nodo sinusal hacia el resto del tejido auricular. Se divide en 3 grupos: ○ Bloqueo de primer grado. ○ Bloqueo de segundo grado. ■ Tipo Mobitz I. ■ Tipo Mobitz II. ○ Bloqueo de tercer grado. ● Arritmias ventriculares lentas: Ritmos de escape lentos en situaciones severas.
Fisiopatología básica
- Disminución del automatismo del nodo sinoauricular (SA) : Disminución en la frecuencia de descarga.
- Alteración en la conducción AV : Retardo o bloqueo de los impulsos eléctricos.
- Tono vagal elevado : Estimulación parasimpática que reduce la FC.
- Isquemia o daño nodal : Compromiso de la irrigación del nodo SA o AV, alterando la conducción.
Requerimientos para el tratamiento
- Identificar los síntomas provocados directamente por la bradicardia per se
- Diagnosticar y clasificar los bloqueos AV
- Atropina como primera elección farmacológica
- Decidir cuando iniciar con electroestimulación cardiaca y conocer sus consecuencias
- Decidir cuando iniciar con adrenalina o dopamina
- Saber cuándo realizar una consulta a experto en cardiología
- Identificar cuando es necesario recurrir a marcapasos
2. RITMOS DE BRADICARDIA ACLS
Los ritmos de bradicardia se definen como aquellos con una frecuencia cardíaca menor a 50 lpm, cuando se asocian con inestabilidad hemodinámica o síntomas.
Clasificación de los ritmos de bradicardia
Ritmo Características en ECG Causas principales
Bradicardia sinusal Ritmo sinusal con FC <60 lpm. Ondas P presentes y regulares.
Hipotermia, hipotiroidismo, fármacos (β-bloqueadores, calcio-antagonistas, opioides).
Bloqueo AV de primer grado PR prolongado (>0.20 s) pero todas las ondas P conducen a un QRS.
Isquemia, enfermedad del nodo AV, fármacos.
Bloqueo AV de segundo grado tipo I (Mobitz I o Wenckebach)
PR progresivamente más largo hasta que una P no conduce a un QRS.
Isquemia, aumento del tono vagal, fármacos.
Bloqueo AV de segundo grado tipo II (Mobitz II)
PR constante pero algunas P no conducen a QRS. Riesgo alto de progresión a bloqueo completo.
Enfermedad del sistema de conducción, infarto, fibrosis del nodo AV.
Bloqueo AV de tercer grado (bloqueo completo)
Disociación AV: ondas P y QRS independientes, FC ventricular baja (ritmo de escape).
Infarto, daño del nodo AV, fibrosis avanzada.
Ritmo de escape ventricular (idioventricular)
QRS anchos, sin P visibles o disociadas, FC <40 lpm.
Falla del nodo AV y del sistema de conducción, infarto extenso, hipoxia severa.
Manejo de la bradicardia según ACLS Evaluación de signos de inestabilidad: ● Hipotensión ● Alteración del estado mental ● Signos de shock ● Dolor torácico isquémico ● Insuficiencia respiratoria aguda
Si el paciente está inestable: ● Atropina 1 mg IV (dosis máxima 3 mg). ● Si no hay respuesta: ○ Estimulación transcutánea (marcapasos externo). ○ Dopamina IV (2-10 mcg/kg/min). ○ Adrenalina IV (2-10 mcg/min).
Si el paciente está estable: ● Monitorización. ● Identificar y tratar causas subyacentes.
3. CLASIFICACIÓN EN BRADICARDIA ESTABLE E INESTABLE
◆ Hipotiroidismo subclínico: Niveles bajos de hormona tiroidea que ralentizan el metabolismo, pero sin síntomas evidentes. ◆ Alteraciones electrolíticas: Desequilibrios de niveles de potasio o magnesio que no generan complicaciones.
Ejemplos ● Atleta joven: Un corredor de maratón de 25 años tiene una frecuencia cardíaca en reposo de 45 lpm. No siente molestias y su médico lo considera normal por su nivel de entrenamiento. ● Adulto mayor sano: Una persona de 70 años registra 55 lpm durante un chequeo rutinario. No hay síntomas ni otras anomalías, por lo que no requiere intervención. ● Paciente medicado: Alguien que toma betabloqueantes para hipertensión tiene una frecuencia de 50 lpm, pero se siente bien y su presión arterial está controlada.
Diagnóstico Historia clínica y examen físico ● Síntomas leves o ausentes ➜ Fatiga, mareo ocasional ● Evaluar causas reversibles ➜ Medicamentos, hipoxia, desequilibrios electrolíticos ● Tomar en cuenta factores predisponentes: ○ Fisiológicos ➜ Atletas, edad avanzada, sueño. ○ Fármacos ➜ Betabloqueadores, digoxina, opioides, bloqueadores de canales de calcio. ○ Condiciones médicas ➜ Hipotiroidismo, hiperkalemia, hipertensión intracraneal, infarto del miocardio (IAM) ● Signos vitales normales o levemente alterados ○ Signos vitales: ■ Frecuencia cardíaca <60 lpm ■ Presión arterial normal o levemente disminuida ■ Evaluar frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno ○ Exploración general: ■ Buscar signos de hipoperfusión ➜ Palidez, cianosis, llenado capilar lento ■ Auscultación cardíaca para detectar bradicardia regular o arritmias.
Electrocardiograma (ECG) ● Bradicardia sinusal ➜ Ritmo regular, ondas P normales ● Bloqueo AV de 1er grado ➜ PR prolongado (>200 ms) ● Bloqueo AV de 2° grado Mobitz I ➜ Alargamiento progresivo del PR hasta que una P se bloquea
Estudios complementarios ● Electrolitos séricos ➜ Hiperkalemia / Hipocalcemia ● Hormonas tiroideas ➜ Hipotiroidismo ● Gasometría arterial ➜ Hipoxia / Acidosis ● Troponinas ➜ Infarto agudo al miocardio ● Holter 24 h ➜ Si la bradicardia es intermitente
Tratamiento ● No requiere tratamiento inmediato si el paciente está asintomático. ● Monitoreo continuo ➜ ECG, presión arterial y oximetría ● Buscar y corregir causas reversibles ➜ Hipoxia, hipotermia e hipotiroidismo ● Si hay síntomas leves: ○ Suspender medicamentos bradicardizantes ○ Reposición de líquidos si hay deshidratación
5. BRADICARDIA INESTABLE (SINTOMÁTICA)
Definición Se define típicamente como una FC <50 lpm. que ocasiona en el paciente signos y síntomas de bajo gasto. Generalmente se produce cuando se presentan 3 criterios:
- FC lenta
- Paciente con síntomas
- Los síntomas se deben a la lenta FC
Signos y síntomas ➢ Hipotensión ➢ Alteración aguda del estado mental ➢ Signos de shock ➢ Molestia torácica isquémica ➢ Insuficiencia cardíaca aguda
Manejo de la bradicardia: Algoritmo de la Bradicardia Aplicar el algoritmo en adultos
1. Identificar la bradicardia -Se evalúa si la FC es adecuada para el estado clínico -FC típicamente <50 lpm. 2. Identificar y tratar causa subyacente ➢ Mantener vía aérea permeable: ➢ Administrar oxígeno en caso de hipoxemia ➢ Conectar a monitor cardiaco para identificar ritmo, y monitor de PA y oximetría ➢ Acceso IV ➢ ECG de 12 derivaciones si estuviera disponible ➢ Considerar causas hipóxicas y toxicológicas. 3. ¿Son signos o síntomas causados por bradiarritmia persistente? ➢ Como Hipotensión, alteración mental aguda, signos de shock, molestia torácica isquémica, insuficiencia cardiaca aguda. ➢ De lo contrarios, monitorear y observar 4. Evaluar si se trata de una perfusión adecuada Si el paciente tiene una perfusión adecuada, observar y monitorear Si el paciente tiene una bradiarritmia persistente que causa una mala perfusión, seguir con el paso no. 5 5. Resumen de la secuencia de tratamiento Si el paciente tiene una mala perfusión como consecuencia de la bradicardia, seguir el siguente curso: ➢ Tratamiento de primera línea: 1 mg de atropina IV; puede repetirse hasta una dosis total de 3 mg IV. ➢ Si la atropina NO es efectiva, dar electroestimulación cardiaca transcutánea o una infusión de dopamina de 5 a 20 mcg/kg/min, o una infusión de adrenalina de 2 a 10 mcg/min. Nota: Evitar depender de la atropina en el bloque AV de segundo o tercer grado tipo II o en pacientes con bloqueo AV de tercer grado con un nuevo complejo QRS ancho donde es probable que la ubicación del bloqueo sea en tejido infranodal. 6. Secuencia de tratamiento; Atropina Si no se encuentran causas inmediatamente reversibles, la atropina sigue siendo el fármaco de primera línea.
electroestimulación cardiaca transvenosa en pacientes con bradicardia sinusal o bloqueo AV significativos. ➢ Si se opta por ECT y resulta ineficaz, iniciar una infusión de dopamina o adrenalina para una electroestimulación cardiaca transvenosa y solicitar la consulta de un experto.
8. Sedación y electroestimulación La mayoría de los pacientes conscientes deben ser sedados antes de la electroestimulación. Si el paciente está en colapso cardiovascular o en rápido deterioro, puede ser necesario iniciar la electroestimulación sin sedación previa, especialmente si los fármacos para la sedación no están disponibles inmediatamente. ➢ Administre un opiáceo parenteral para la analgesia ➢ Administre benzodiacepinas parenteral para la ansiedad y las contracciones musculares. ➢ Use una infusión de un agente cronotrópico cuando esté disponible. ➢ Consulte a un experto para la electroestimulación cardiaco transvenosa. 9. Secuencia de tratamiento: Adrenalina, dopamina Los agonistas betaadrenérgicos no son agentes de primera elección para el tratamiento de bradicardia estable, pero sí son una alternativa a la ETC o en ocasiones especiales, como en intoxicación por un betabloqueante o un antagonista del calcio.
Antes de usar estos medicamentos, se debe evaluar el estado de volumen intravascular del paciente y evitar la hipovolemia porque son VASOCONSTRICTORES. La DOBUTAMINA es apropiada cuando no se desea una vasoconstricción. ➢ Se pueden usar infusiones de adrenalina y de dopamina en pacientes con bradicardia estable, especialmente si es asociada a hipotensión, en los pacientes que resulta inadecuada la atropina o después de que la atropina resulte ineficaz. ➢ Iniciar la infusión de adrenalina a una dosis de 2 a 10 mcg/min y ajustar la respuesta del paciente. ➢ Iniciar la infusión de dopamina de 5 a 20 mcg/kg por minuto y ajuste según la respuesta del paciente. ○ A dosis inferiores, la dopamina tiene un efecto más selectivo sobre el inotropismo y la frecuencia cardiaca. ○ A dosis superiores (más de 10 mcg/kg/min), también puede tener efectos vasoconstrictores.
10. Acciones siguientes Tras la consideración de la secuencia de tratamiento en el paso 5, es posible que se deba realizar lo siguiente: ➢ Considerar la consulta con un experto, pero no demorar el tratamiento si el paciente está inestable. ➢ Preparar al paciente para una electroestimulación cardiaca transvenosa
Electroestimulación cardiaca transcutánea ● Función: ○ Dispositivos de electroestimulación generan impulsos eléctricos para despolarizar el corazón y causar contracción. ○ La ECT envía estos impulsos a través de electrodos cutáneos. ● Indicaciones: ○ Bradicardia hemodinámicamente inestable (hipotensión, shock, dolor torácico isquémico, insuficiencia cardíaca aguda). ○ Bradicardia con ritmos de escape ventricular estable. ● Precauciones:
○ Contraindicada en hipotermia grave. ○ Requiere analgesia en pacientes conscientes. ○ No usar el pulso carotídeo para confirmar la captura mecánica. ● Técnica: ○ Colocar electrodos según indicaciones del fabricante. ○ Encender el marcapasos. ○ Ajustar frecuencia entre 60-80/min y modificar según respuesta clínica. ○ Aumentar la corriente 2 mA por encima del umbral de captura. ● Modos: ○ Frecuencia fija (asincrónica) o a demanda.
Evaluar la respuesta al tratamiento ● Signos de alteración hemodinámica:
○ Hipotensión, alteración mental aguda, signos de shock, dolor torácico isquémico, insuficiencia cardíaca aguda. ○ El objetivo del tratamiento es mejorar síntomas, no alcanzar una frecuencia específica. ● Electroestimulación: ○ Iniciar a 60-80/min y ajustar según respuesta. ○ En pacientes inestables o con bloqueo AV de alto grado, no retrasar la electroestimulación. ○ En SCA, usar la frecuencia más baja que mantenga estabilidad para evitar isquemia y arritmias. ● Uso de Atropina y alternativas: ○ Atropina puede mejorar la hemodinámica y evitar la electroestimulación. ○ Si no es eficaz o se retrasa su administración, iniciar electroestimulación de inmediato. ○ Alternativas: ■ Adrenalina: 2-10 mcg/min. ■ Dopamina: 5-20 mcg/kg/min.
● Bradicardia con ritmos de escape: ○ Puede generar ritmos ventriculares inestables, algunos resistentes a fármacos. ○ Si hay latidos de complejo ancho, pueden evolucionar a TV o FV, requiriendo electroestimulación. ○ Ritmo idioventricular acelerado (RIVA) en infarto de pared inferior suele ser estable y no necesita estimulación. ○ Si hay alteraciones electrolíticas o acidosis, corregir antes de estimular.
● Electroestimulación en espera: ○ En SCA, las bradicardias pueden progresar a bloqueo AV completo y colapso cardiovascular. ○ Indicar ECT en pacientes con isquemia o IAM con: ■ Disfunción sintomática del nodo sinusal con bradicardia grave. ■ Bloqueo AV Mobitz II o tercer grado asintomático. ■ Bloqueo de rama izquierda, derecha, alterna o bifascicular reciente en IAM.
