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SOLUCIONES DE

REHIDRATACIÓN ORAL

(OMS, R EQUERIMIENTOS EUROPEOS (ESPGHAN)

Y N UEVAS TENDENCIAS EN SRO)

100 DIARREA Y REHIDRATACIÓN ORAL

1. TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL

En todo el mundo hay más de mil millones de personas que su- fren uno o más episodios anuales de diarrea aguda, constituyendo la principal causa de deshidratación. En términos de mortalidad, la deshidratación producida por la diarrea infecciosa aguda provoca más de cuatro millones de muertes anuales, especialmente entre los niños que habitan en los países en vías de desarrollo.

1.1. REHIDRATACIÓN ORAL. L A SOLUCIÓN

La terapia de rehidratación es el método de elección para reem- plazar las pérdidas de líquidos y electrolitos de cualquier etiología. Esta terapia puede ser utilizada en todas las edades, independiente- mente del patógeno causante y, en principio, de los valores iniciales de Na +^ en sangre. El empleo de las soluciones de rehidratación oral (SRO) ha conseguido hacer descender a menos de la mitad el número de muertes de niños menores de cinco años por diarrea, e incluso se considera que el 95% de estas muertes se hubieran podido evitar con una adecuada política de suministro de rehidratación oral a las zonas geográficas más deprimidas. Probablemente la terapia de rehidratación oral sea uno de los mayores avances médicos del si- glo XX.

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Para ello es imprescindible: — La presencia de glucosa para la adecuada absorción de Na +^ y agua desde la luz intestinal. Actualmente se está ensayando el uso de alternativas en las fuentes de hidratos de carbono, como la ha- rina de arroz, que disminuyen la osmolaridad y aumentan el valor energético. — Una concentración de sodio adecuada. En estudios animales y hu- manos se ha demostrado que la máxima absorción de agua y elec- trolitos tiene lugar cuando el cociente glucosa/Na se aproxima a la unidad (la Academia Norteamericana de Pediatría recomienda una proporción carbohidratos-sodio menor que 2:1, mientras que la OMS recomienda una proporción menor que 1,4:1). — Deben contener K +^ , Cl –^ y bicarbonato. El K +^ porque se pierde en cantidades importantes en las heces diarreicas, en general se acepta como aporte adecuado 20 mEq/l. La presencia de Cl–^ es ne- cesaria para el óptimo cotransporte Na+/glucosa, por lo que su con- centración dependerá del contenido en Na+. El bicarbonato se in- cluye para corregir la acidosis y favorecer también la absorción de Na +^ y agua. En algunos preparados, este último ha sido reempla- zado por citrato para obtener mayor estabilidad en las soluciones.

2. SRO DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL

DE LA SALUD

En los años setenta la OMS formuló su conocida solución de rehi- dratación oral, cuya concentración de solutos por litro de agua es:

Esta solución ha representado un éxito incuestionable en la re- ducción de la morbi-mortalidad por diarreas agudas en países sub- desarrollados. A pesar de los años transcurridos, su vigencia es incuestionable y representa el referente obligado en materia de rehidratación oral. Sin embargo, puestos a discrepar, hay autores que indican que la SRO de la OMS fue diseñada para combatir las temibles diarreas pro-

Glucosa anhidra 20 g 110 mEq/l de glucosa Cloruro sódico 3,5 g 90 mEq/l de Na+ Cloruro potásico 1,5 g Equivalente a: 20 mEq/l de K+ Bicarbonato sódico 2,5 g 80 mEq/l de Cl– (o citrato trisódico 2,9 g) 30 mEq/l de bicarbonato

que proporciona una osmolaridad total de 330 mM/l

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ducidas por el cólera, en las que existe una pérdida excesiva de so- dio. En este sentido justifican la conveniencia de realizar nuevas for- mulaciones adaptadas a aquellas zonas geográficas donde las dia- rreas agudas originan menos pérdidas fecales y/o se elimina menos cantidad de sodio. Efectivamente, aunque la SRO de la OMS y otras similares, que contengan 90 mEq/l de Na+, son seguras y eficaces para el tratamiento de la deshidratación por diarrea aguda, un exceso en su consumo po- dría dar lugar a una hipernatremia, por lo que se aconseja administrar agua entre las tomas.

3. RECOMENDACIONES DE LA ESPGHAN

La ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition), a través del Grupo de Trabajo sobre Gas- troenteritis Aguda , estableció en 1992 unas pautas de comporta- miento alternativas, adaptadas a Europa, para el tratamiento de la gas- troenteritis aguda y la deshidratación de leve a moderada. Se trata de una variante respecto a la solución de rehidratación de la OMS y también se ha convertido en un referente obligado en las terapias de rehidratación oral, especialmente en los países desarro- llados. El fundamento de la SRO de la ESPGHAN reside en considerar que la SRO propuesta por la OMS (90 mEq/l de Na +^ y osmolaridad de 330 mM/l) puede dar lugar a hipernatremia en niños con diarrea no debida al cólera, generalmente residentes en países desarrollados. Efectivamente, en nuestro entorno la mayoría de los niños con diarrea no presentan signos de deshidratación; además, al tener éstas un origen mayoritariamente viral (diarrea osmótica y secretora) habrá menos pérdida de Na +^ que en la diarreas puramente secretoras. En consecuencia, la ESPGHAN propone una SRO hipoosmolar, conteniendo 60 mEq/l de Na +^ (véase tabla I). Adicionalmente, la ESPGHAN desarrolló en 1997 el protocolo completo de tratamiento de la deshidratación leve a moderada para niños en Europa:

— Utilización de una SRO hiposódica-hipoosmolar (60 mEq/l de Na +, glucosa 74-111 mEq/l). — Realizar la rehidratación durante tres o cuatro horas y continuar suministrando SRO para controlar las pérdidas adicionales de agua y electrolitos. — Reintroducir la alimentación normal lo antes posible (incluidos los sólidos).

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— En caso de alimentación con leche materna, continuar suminis- trando el pecho. — No está justificada la administración de alimentos sin lactosa (ex- cepto intolerancia diagnosticada a la misma).

Existe un consenso tan generalizado, que normalmente es inne- cesario cualquier otro tratamiento farmacológico. En el Anexo I se presenta el documento de la ESPGHAN referido a las recomendaciones respecto a la composición de soluciones de rehidratación oral para los niños de Europa.

4. PAUTA DE DOSIFICACIÓN DE LAS SRO

La dosificación de las SRO dependerá de la gravedad de la des- hidratación:

— En casos de diarreas leves, la SRO puede no ser necesaria, requi- riendo únicamente una alimentación adecuada y aumentar la in- gesta de líquidos. — En lactantes y niños pequeños no deshidratados, pero con dia- rrea aguda, se puede administrar 10 ml/kg después de cada de- posición. — En casos de deshidratación leve (pérdida de peso entre 3-5%) o intermedia (6-9%) se aconseja el empleo de 50-100 ml/kg, más las pérdidas fecales (10 ml/kg por deposición). Esta cantidad debe ser administrada durante 4-6 horas en el caso de deshidrataciones iso-hiponatrémicas (las más frecuentes) y hasta 12 horas si es hi- pernatrémica. (En los lactantes que toman más de 150 ml/kg en 24 horas deben beber agua normal para evitar hipernatremias y calmar la sed.) — En adultos se suelen administrar 200-400 ml después de cada de- posición. — En diarreas graves (pérdida de peso > 10%), con vómitos per- sistentes, está indicado el ingreso hospitalario para rehidrata- ción I.V.

En general la utilización de remedios caseros, como zumos de fruta, té, bebidas de cola, puede ser útil como aporte de líquidos en caso de diarreas leves. Sin embargo, no está justificado su empleo en caso de deshidratación, ya que presentan una concentración de carbohidratos y electrolitos inadecuada para una absorción apro- piada.

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La técnica de administración de las SRO recomienda la ingestión de pequeñas cantidades (sorbos o cucharaditas de <5 ml) frecuente- mente (cada 5-10 minutos), para favorecer la alternancia de absor- ción y reposo intestinal. El exceso de aporte inicial podría favorecer un incremento del peristaltismo intestinal y los vómitos. La incorporación de la alimentación ha de hacerse precozmente, para evitar la desnutrición y favorecer así la regeneración de la mu- cosa intestinal. Durante mucho tiempo se ha tenido la creencia que era conve- niente mantener una dieta estricta durante el período de diarrea y des- hidratación. La tendencia actual es diametralmente opuesta al haberse comprobado científicamente los claros beneficios de la in- corporación precoz de la alimentación.

5. NUEVAS TENDENCIAS EN LAS SRO

Las soluciones de rehidratación oral son formuladas para corregir la deshidratación y la acidosis, auténtica piedra angular del trata- miento. Sin embargo, este tipo de soluciones no promueve la repara- ción intestinal, circunstancia ésta a la que se le está prestando cada vez mayor atención. En este sentido los actuales estudios sobre SRO están evaluando el papel de la nutrición en la promoción de la reparación intestinal. Para ello se han llevado a la práctica diferentes estudios en los que se han incorporado aminoácidos, arroz y otros cereales a las SRO, con el fin de promover complementariamente la reparación del intestino. También se ha estudiado la incorporación a las SRO de malto- dextrinas, proteínas hidrolizadas, soluciones de baja osmolaridad y polímeros cortos de glucosa. Algunos investigadores han encontrado que agregando a las solu- ciones pequeñas moléculas transportadoras, como los aminoácidos, mejora su eficiencia. Los aminoácidos también pueden ayudar en la regeneración de la mucosa intestinal. En estudios recientes se ha indicado que estas soluciones polimé- ricas utilizadas en los niños disminuyen la evacuación de deposicio- nes y promueven una mayor absorción y retención de agua y electro- litos que una solución en base a glucosa. Sin embargo, las desventajas de las soluciones de arroz incluyen la necesidad de cocinarlo, la posibilidad de una preparación inco- rrecta y una rápida fermentación. Además, algunos lactantes no tole- ran el almidón entero. En algunos niños también se pueden producir descensos en los niveles de sodio y potasio en la sangre con las solu- ciones de arroz.

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A pesar que el uso de la rehidratación oral está cada vez más ex- tendido en los servicios de urgencia de pediatría como primera elec- ción en la deshidratación leve (3-5%) y moderada (6-9%) y la rehidra- tación oral se considera de elección frente a la endovenosa por ser más fisiológica, segura, económica e implicar una más rápida recupe- ración y tolerancia a la alimentación, el Grupo de Trabajo que ana- lizó las encuestas concluye que:

1. El concepto de SRO está ampliamente difundido y aceptado, pero es necesario insistir y mejorar en el conocimiento de sus indica- **ciones y técnicas de aplicación adecuadas.

2. La existencia de vómitos y/o una deshidratación moderada son** los principales aspectos clínicos que inducen al pediatra de forma **errónea a renunciar a su utilización.
3. La sonda nasogástrica se valora como una opción interesante para** **evitar la perfusión endovenosa.
4. Es necesario elaborar y aplicar pautas de utilización que incluyan** aspectos que permitan disminuir obstáculos como la falta de tiempo o la desconfianza de la familia.

7. CONTRAINDICACIONES DE LAS SRO

Entre las contraindicaciones y precauciones de la rehidratación oral se incluyen:

— Íleo paralítico. — Cólicos abdominales. — Deshidratación grave con inestabilidad hemodinámica. — Pérdida superior a 10 ml/kg/hora. — Vómitos fuertes. — Oliguria o anuria prolongada. — Niños prematuros y menores de un mes. — Insuficiencia renal. — Si la diarrea no cesa o incluso empeora debe cancelarse su admi- nistración y enviar al médico.

El efecto adverso más importante de la SRO es la sobrehidrata- ción en caso de dosificación excesiva. Alguno de los síntomas más característicos son: calambres musculares, hinchazón de pies y pár- pados, cansancio y debilidad, taquicardia, hipertensión, irritabilidad y convulsiones. En caso que esto suceda debe suspenderse el trata- miento y enviar al hospital.

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En ocasiones la rehidratación oral puede provocar hipernatremia, cuando se realiza la corrección demasiado rápida. En estas situacio- nes, además de ajustar la frecuencia de administración de SRO, es de utilidad la utilización de preparados hiposódicos. En el caso de rehidratación parenteral, el principal riesgo es la so- brehidratación, que puede cursar con convulsiones.

7.1. RIESGO DE PREPARACIÓN ERRÓNEA DE LAS SRO

En la tabla II se muestran las SRO comercializadas en España y la forma de preparación de cada una de ellas.

Como puede comprobarse, los distintos preparados comerciales requieren diluciones diferentes. Hay que extremar el cuidado en la preparación correcta de la SRO, ya que un error en las diluciones puede conducir a soluciones hiper o hipotónicas, con el consiguiente riesgo para la salud. En este sentido, los preparados que ya se presentan en forma de lí- quido completo, listos para su ingestión, representan una ventaja evidente. La propia opinión del grupo de expertos de la ESPGHAN con- cluye que las soluciones de rehidratación oral ya preparadas se con- sideran de mayor garantía tanto para el uso hospitalario como en el domicilio, al objeto de evitar los errores de preparación.

TABLA II Soluciones de Rehidratación Oral

Nombre Laboratorio Presentación Preparación Sueroral Casen Fleet Sobres Un sobre en 1 l de agua Sueroral hiposódico Casen Fleet Sobres Un sobre en 1 l de agua Isotonar Novartis Sobres Un sobre en 250 ml de agua GES 45 Milupa Sobres Un sobre en 200 ml de agua Bebesales Pharmacia Spain Sobres Dos sobres en 1 l de agua Citorsal Ern Bolsas Una bolsa en 500 ml de agua Didrica Pensa Sobres Un sobre en 250 ml de agua Oral Rehidr Sal Farmasur Farmasur Solución Un envase en 1 l de agua Oralesper Pharmacia Spain Líquido De 100, 200 y 500 ml Miltina electrolit Milte-Milk Líquido Brik de 500 ml Oralsuero Casen Fleet Líquido Brik de 1 l

NOMBRE LABORATORIO PRESENTACIÓN PREPARACIÓN

Regueiro I, Nunezar AR, Redondo I, Cia-Martinon JM. Hipernatremia letal se- cundaria a preparación incorrecta de una solución de rehidratación oral. Rev Esp Pediatr 1992;48:235-9. Rodés J, Guardia J. Medicina Interna. Barcelona: Ed. Masson; 1997. Water with sugar and salt (Editorial). Lancet 1978;2(8084):300-1. Wolth Health Organization. The world health report. WHO, Geneva, Switzer- land; 1999. Zarzuelo A, Gálvez J. Diarrea aguda. Plan Nacional de Formación Continuada en Especilidades Farmacéuticas Publicitarias. Consejo General de Farma- céuticos; 2001.