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Beneficio de historias clínicas electrónicas en el Perú, Monografías, Ensayos de Medicina

Beneficio de historias clínicas electrónicas en el Perú

Tipo: Monografías, Ensayos

2018/2019

A la venta desde 19/11/2022

D1ngorojo
D1ngorojo 🇻🇪

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INTRODUCCIÓN
En este presente trabajo, redactaremos los beneficios de las historias clínicas electrónicas
frente a las historias clínicas convencionales, por lo tanto, dando a conocer nuestra
problemática de esta investigación.
Sabemos que hoy en día cuando una persona o paciente tiene que acudir a un
establecimiento de salud, público, privado o mixto para ser atendido, requiere contar con
una historia clínica, ya que es muy importante conocer los antecedentes médicos del
paciente, que va a servir de materia prima para los diagnósticos y tratamientos posteriores,
pues con este informe le permitirán al médico evaluar la condición actual del paciente.
En la situación del Perú, la mayoría de las historias clínicas están contenidas en papel
(HCP), este procedimiento el cual los doctores solicitan se da cuando el paciente acude
por primera vez a un establecimiento de salud, ya sea público, privado o mixto, el cual va
a consistir en llenar formularios en donde se registren los datos del paciente, esto va a
implicar tanto administrativos como clínicos. Por ende, esto se hara cada determinado
tiempo si es que el paciente cambia de domicilio, de establecimiento o si en el caso que
se encuentre fuera del país.
Frente a estos extensos procedimientos de las historias clínicas que están contenidas en
papel (HCP), surge la historia clínica electrónica (HCE), el cual se creó mediante Ley
30024.
La historia clínica electrónica es un repositorio, puesto que estarán todos los datos
almacenados de manera segura de los pacientes, asimismo solo tendrán accesibilidad los
autorizados, entre estos los pacientes, profesionales de la salud y técnicos vinculados al
sector Salud. De lo que concluye que habrá un cumplimiento de las leyes de reserva,
protección de datos personales y seguridad de acceso, por lo tanto, el HCE va a brindar
ventajas a comparación con la HCP (Véase en anexo 1).
Dando a conocer un poco acerca de las historias clínicas electrónicas (HCE) y las
convencionales (HCP), podemos dar a relucir la problemática de esta investigación,
también de los beneficios que hay entre la HCE en comparación con la HCP.
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INTRODUCCIÓN

En este presente trabajo, redactaremos los beneficios de las historias clínicas electrónicas frente a las historias clínicas convencionales, por lo tanto, dando a conocer nuestra problemática de esta investigación. Sabemos que hoy en día cuando una persona o paciente tiene que acudir a un establecimiento de salud, público, privado o mixto para ser atendido, requiere contar con una historia clínica, ya que es muy importante conocer los antecedentes médicos del paciente, que va a servir de materia prima para los diagnósticos y tratamientos posteriores, pues con este informe le permitirán al médico evaluar la condición actual del paciente. En la situación del Perú, la mayoría de las historias clínicas están contenidas en papel (HCP), este procedimiento el cual los doctores solicitan se da cuando el paciente acude por primera vez a un establecimiento de salud, ya sea público, privado o mixto, el cual va a consistir en llenar formularios en donde se registren los datos del paciente, esto va a implicar tanto administrativos como clínicos. Por ende, esto se hara cada determinado tiempo si es que el paciente cambia de domicilio, de establecimiento o si en el caso que se encuentre fuera del país. Frente a estos extensos procedimientos de las historias clínicas que están contenidas en papel (HCP), surge la historia clínica electrónica (HCE), el cual se creó mediante Ley

La historia clínica electrónica es un repositorio, puesto que estarán todos los datos almacenados de manera segura de los pacientes, asimismo solo tendrán accesibilidad los autorizados, entre estos los pacientes, profesionales de la salud y técnicos vinculados al sector Salud. De lo que concluye que habrá un cumplimiento de las leyes de reserva, protección de datos personales y seguridad de acceso, por lo tanto, el HCE va a brindar ventajas a comparación con la HCP (Véase en anexo 1). Dando a conocer un poco acerca de las historias clínicas electrónicas (HCE) y las convencionales (HCP), podemos dar a relucir la problemática de esta investigación, también de los beneficios que hay entre la HCE en comparación con la HCP.

PROBLEMÁTICA

¿Cuáles son los beneficios de las historias clínica electrónicas frente a las historias clínicas escritas? ¿Por qué presentan dificultades en su implementación? HIPÓTESIS Los beneficios que trae son:  Permite mantener la información de cada paciente evitando su multiplicidad en cada centro de salud ya sea público o privado.  Conocer la información del paciente de manera inmediata en caso de emergencia. Problema que obstaculiza su implementación en nuestro país:  La fragmentación del sistema de salud en el Perú (MINSA, gobiernos regionales, EsSalud, FF.AA. y FF.PP.)  La falta de acceso a internet en muchos lugares del Perú especialmente en la zona andina y amazónica.

MARCO TEÓRICO

1. Definición de Historia Clínica. La historia clínica, en principio, es un documento de registro obligatorio, personal y por ende privado que posee información y características principalmente médico y legal (1). Este documento ayuda mucho a la relación médico-paciente puesto que alberga información de extrema intimidad sobre el paciente, información que le sirve de base al médico para poder ejercer los protocolos de diagnóstico y manejo de la afección que presenta el paciente (2). Puesto que para un médico cada paciente es sujeto de su propia investigación científica para poder llegar a un diagnóstico efectivo, las historias clínicas deben permanecer inalterables y con información completamente verídica, ya que algún tipo de dato erróneo o distorsionado podría efectuar negativamente en el manejo clínico del paciente (2). 2. Origen de las Historias Clínicas: Este documento como muchos, tiene antecedentes que fueron evolucionando hasta llegar a los que hoy en día es considerado como una historia clínica. Su origen se remonta en épocas griegas, donde se les denomina Prehistorias clínicas por los historiadores, se tiene como primer registro a las primeras lápidas votivas en el “Santuario de Asclepio” en donde antes se ubicaba la antigua ciudad griega “Epidauro”, estas lápidas contenían información como el nombre del enfermo, el mal que padeció y el tipo de ofrenda que ofreció hacia sus dioses (3). Por otro lado, en Egipto por los años 1501 a.C. ubicado en la XVIII Dinastía, se encuentra la redacción del documento médico conocido como “El Papiro de Edwin Smith” el cual contiene información muy precisa de 48 soldados, con sus prescripciones y tratamientos médicos de la época y mayormente descripciones quirúrgicas que se le realizaron al herido (1). Posteriormente Hipócrates crea el “Corpus Hippocraticum”, el recopila saberes médicos- científicos y el cual incluye a las 42 primeras historias clínicas de las “Epidemias I y III”, esto daría el nacimiento del documento elemental de la experiencia y del saber médico. Esta Historia Clínica Hipocrática cuenta con una estructura muy bien ordenada como la numeración del paciente atendido, antecedentes familiares, localización social, síntomas del paciente, prescripciones médicas, etc. (3) 3. Composición de una Historia Clínica: La estructura de una Historia clínica según el MINSA puede variar su formato por diversos factores como el grupo etario del paciente por ejemplo si es un adulto de la tercera edad, un adolescente o un niño, así como también pueden variar por ejemplo según el nivel de atención que se requiere. Aun dependiendo de estos factores, las historias clínicas están divididas por partes fundamentales variables según las características que puede presentar el paciente, estas partes fundamentales son las siguientes:  Anamnesis próxima: Es la información que surge de la entrevista con el paciente; en principio, es un medio para su identificación del paciente y el problema principal o el motivo por el cual se hace la consulta. (4)

 Anamnesis remota: Esta es la información que el paciente da sobre los antecedentes tanto personales como familiares relacionados a su salud mental o física (4).  Examen físico: Es la información resultante del examen y observación física del paciente.  Impresiones diagnósticas: Este registra diversos diagnósticos, realizados a partir de la información que se recogió en el examen físico, este punto fundamental está sustentado por la anamnesis. Comprende los nombres de las enfermedades sistémicas y orales.(5)  Exámenes complementarios: Es la recopilación de información sobre los resultados de biopsias, resonancias magnéticas, radiografías, análisis de laboratorio como inmunohistoquímica, entre otras(5). Esto para que el médico pueda realizar un segundo diagnóstico más preciso y detallado del problema inicial.  Diagnósticos definitivos: Es la información asimilada gracias a los exámenes complementarios y físicos para dar al paciente los resultados sobre las enfermedades o afecciones que presenta.(1)  Pronóstico: Este indica la probabilidad de éxito o fracaso del procedimiento que se realizará según el protocolo de manejo ya sea un tratamiento o una terapia.(5)  Plan del tratamiento: Se selecciona y organiza todas las etapas del tratamiento. Se realiza en forma ordenada y lógica. Aquí se debe contemplar el tratamiento ideal o sea el que se espera tener y el tratamiento real para que el paciente escoja según sus condiciones el plan que más se adecue a sus necesidades y capacidades.(4)  Evolución: Se registra paso a paso cada uno de los procedimientos del manejo clínico aplicado y las posibles complicaciones que se pueden producir por este, a su vez hace un registro de la medicación ordenada, los materiales utilizados durante el tratamiento, la técnica anestésica utilizada, la hora de la atención y duración, la evolución de salud del paciente. (5)  Epicrisis: Es el último punto en donde se presenta un resumen de los aspectos más relevantes de la atención que se brindó al paciente, en donde se debe anotar la identificación del paciente, el motivo de consulta, la historia de la enfermedad actual y los aspectos más sobresalientes de la evolución de la enfermedad.(5)

4. Historia Clínica Electrónica.

básica e información clínica resumida dentro de los términos necesarios para alcanzar la calidad de la atención. Asimismo, los pacientes al ser titulares de sus Historias Clínicas Electrónicas deben expresar su autorización para que el personal de salud pueda acceder a las mismas (7). 4.4. Objetivo de las Historias Clínicas Electrónicas. Con la creación de las Historias Clínicas Electrónicas se busca asegurar el acceso a la información oportuna en el ámbito estricto de la salud del paciente, para asegurar la continuidad de atención en las IPRESS, mediante el intercambio de información que estas requieran; garantizando, la seguridad y confidencialidad de los datos. Además, se desea lograr la interoperabilidad en el sector salud, optimizar el uso de recursos y reducir la duplicidad de procedimientos de apoyo diagnóstico que hayan sido aplicados al paciente (7). 4.5. Definiciones Operativas. 4.5.1. Certificado Digital. Documento electrónico generado y firmado digitalmente por una Entidad de Certificación. 4.5.2. Datos Personales. Toda información sobre una persona natural que la identifica o la hace identificable a través de medios que puedan ser razonablemente utilizados. 4.5.3. Datos sensibles. Datos biométricos como origen racial y étnico, ingresos económicos, opiniones o convicciones políticas, religión, información relacionada con la salud u orientación sexual. (8) 4.5.4. Documento Nacional de Identificación Electrónico. El Documento Nacional de Identidad electrónico (DNIe) es el documento que acredita física y digitalmente la identidad personal de su titular, permite la firma electrónica de documentos y otorga la posibilidad a su portador de

utilizar la identidad electrónica en cuantos servicios digitales estén disponibles.( 9 ) 4.5.5. Epicrisis La epicrisis, en definitiva, es un documento que el médico confecciona en el momento del alta , donde resume los aspectos más relevantes de la enfermedad que cursó el paciente. Muchas veces esta información se utiliza a modo de cierre de una internación u hospitalización, aunque también sirve para iniciar la etapa de seguimiento. ( 10 ) 4.5.6. Establecimiento de Salud. Es aquel que realiza atenciones de salud con fines de prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación; dirigidas a mantener o restablecer el estado de salud de las personas. 4.5.7. Firma Digital. Es la firma electrónica que utiliza una técnica de criptografía asimétrica, basada en el uso de un par de claves único; asociadas a una clave privada y una clave pública relacionadas matemáticamente entre sí, de tal forma que las personas que conocen la clave pública no pueden derivar de ella la clave privada (7). 4.5.8. Firma Electrónica. Se refiere a cualquier símbolo basado en medios electrónicos usados o adoptados por una parte con la intención precisa de vincularse, autenticar y garantizar la integridad de un documento electrónico. 4.5.9. Información Clínica. Es toda información contenida en una historia clínica ya sea electrónica o física, que registra el profesional de salud que atiende al paciente, concerniente a la salud pasada, presente o pronosticada. Puede incluir la información de exámenes auxiliares mas no podrá incluirse los datos de filiación, la información de la historia clínica se considera como dato sensible.

4.5.14. Tratamiento de Datos. Se le denomina de esta manera a cualquier forma de procesamiento que facilite el acceso, interconexión o correlación de los datos del paciente incluyendo a cualquier tipo de almacenamiento, recopilación, modificación, extracción, bloqueo, suspensión, registro, elaboración o comunicación por transferencia o por difusión de estos. ( 14 ) 4.5.15. Base de Datos. Una Base de datos es un programa informático capaz de almacenar, recopilar, relacionar, estructurar y clasificar datos personales de los pacientes funcionando así como una biblioteca virtual en donde se almacenaran todo tipo de información concerniente a los usuarios o pacientes para su posterior consulta en las diversas IPRESS, así se evitaría la renovación de la historia clínica por cada centro de salud al que el paciente ingrese. ( 15 ) 4.5.16. Interoperatividad En relación a los Sistemas de Información Documental, la interoperatividad es la capacidad de sistemas múltiples con diversas plataformas del hardware y del software, estructuras de datos e interfaces, para intercambiar datos con la pérdida mínima de contenido y de funcionalidad. En la aplicación del Registro de Historias Clínicas Electrónicas, esto posibilitaría que distintos tipos de ordenadores, redes, sistemas operativos, y aplicaciones de las IPRESS trabajen juntos de forma eficaz, si la necesidad de métodos manuales de por medio de tal forma que puedan intercambiar la información de los pacientes o usuarios de los centros de salud de manera útil y con sentido. ( 16 ) 4.5.17. Seguridad de la información. Los datos de las historias clínicas será protegida por un Sistema Informático Integral de Gestión que se basa en un enfoque de riesgo de negocio para operar, monitorear, establecer, revisar, mantener e incluso mejorar la seguridad de la información.

4.5.18. Inclusión Informática. La inclusión informática hace referencia más que nada a la accesibilidad que se aspira tener en todos los centros de salud a nivel Nacional, o sea, que se debe tener la mayor accesibilidad de las historias clínicas electrónicas sin tener de limitante a los mismos ordenadores o servidores informáticos, ya que se debe tener en cuenta que algunos centros de salud solo cuentan con los elementos básicos en cuanto a tecnología, por lo que se debería tener una gestión más accesible en la interoperatividad de ordenadores, servidores, softwares, etc.

5. Implementación La implementación del sistema de gestión de historias clínicas reducirá notablemente el tiempo de atención a los pacientes en los centros de salud, lo que tendrá un impacto positivo tanto a pacientes como a los profesionales que brindan los servicios de salud, logrando una mejor calidad de vida para los pacientes. El sistema a desarrollar reducirá los errores de registros también evitara la duplicidad de información y la posible pérdida de historias clínicas, logrando así una estandarización e integración de la información clínicas de las HCE. INSTRUMENTO Y RECOPILACIÓN DE LA INFORMACIÓN La recolección de datos es un paso importante en el proceso de investigación. Es por ello que hemos utilizado diferentes instrumentos para recaudar toda la información posible, estas son:  Documentos del Minsa sobre las normas técnicas de salud para la gestión de la historia clínica (Véase anexo 3).  Decretos legislativos emitidos por la Ley de Organización y Funciones del Ministro de Salud (Véase anexo 4 ).  Respuesta ante la solicitud de acceso a la información pública sobre la implementación del RENHICE (Véase anexo 5 ).  Encuestas realizadas a pacientes y profesionales de salud.

Encuesta dirigida a profesionales de salud:

ANALISIS DE LA INFORMACIÓN

Uno de los retos del desarrollar un sistema para centros de salud de primer nivel de atención es el de utilizar los recursos tecnológicos que poseen y el presupuesto restringido, es por ello que, al utilizar herramientas libres, lo cual no tiene costo de licencia y de bajo impacto en los requerimientos de hardware para su instalación, así se logra con los objetivos planteados en el desarrollo de sistema. Logrando que el usuario (personal del centro de salud) no tenga problemas en el manejo del sistema y uso de herramientas tecnológicas. De forma que sé minimizara el archivamiento de las historias clínicas, así como el traslado y movilización por parte del personal de salud.

REFERENCIAS

  1. Lanza IJLA. La historia clínica electrónica: ideas, experiencias y reflexiones. [Online].Acceso 19 de Octubre de 2021. Disponible en: http://scielo.sld.cu/pdf/aci/v13n5/aci02505.pdf.
  2. Arias FGyCA. La historia clínica: elemento fundamental del acto médico. [Online].Acceso 19 de Octubre de 2021. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v27n1/v27n1a2.pdf.
  3. Mª José Fombella Posada MJCQ. Historia de la historia clínica. [Online].Acceso 19 de Octubre de 2021. Disponible en: https://galiciaclinica.info/PDF/16/291.pdf.
  4. MINSA. "NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA". [Online].Acceso 20 de OCTUBRE de 2021. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4379.pdf.
  5. I PDJACCM. HISTORIA CLINICA. [Online].; 2006. Acceso 19 de Octubre de 2021. Disponible en: https://med.unne.edu.ar/sitio/multimedia/imagenes/ckfinder/files/files/Carrera- Medicina/MEDICINA-I/semio/h_clini1.pdf.
  6. Daniel Luna ESyFGBdQ. Historia clínica electrónica. [Online].Acceso 19 de Octubre de
    1. Disponible en: https://www.hospitalitaliano.org.ar/multimedia/archivos/servicios_attachs/5056.pd f.
  7. Adriana Serna OO. Ventajas y Desventajas de la Historia Clínica Electrónica. encolombia. [Online] Acceso 19 de Octubrede 2021. Disponible en: https://encolombia.com/medicina/revistas-medicas/enfermeria/ve- 82/Enfermeria8205-ventajas/?xmbdt=d.
  8. Salvador JC. Gestión Sanitaria-Historia clínica electrónica. [Online] Acceso 19 de Octubrede 2021. Disponible en: https://www.gestion-sanitaria.com/1-historia- clinica-electronica.html.
  9. MINISTERIO DEL INTERIOR “Dirección General de la Policía Cuerpo Nacional de Policía” [Online].Acceso 11 de Noviembre de 2021. Disponible en: https://www.dnielectronico.es/PortalDNIe/PRF1_Cons02.action?pag=REF_1001&id_ menu=[50]
  10. El Peruano. “REGLAMENTO DE LEY N°29733, LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS PERSONALES”. [Online].Acceso 31 de Octubre de 2021. Disponible en: https://diariooficial.elperuano.pe/pdf/0036/ley-proteccion-datos-personales.pdf
  11. Definición de Epicrisis [Online].Acceso 11 de Noviembre de 2021. Disponible en: https://definicion.de/epicrisis/
  12. Minsa. “Términos de referencia para la contratación de IPRESS para el primer nivel de atención en la población” [Online].Acceso 31 de Octubre de 2021. Disponible en: http://www.essalud.gob.pe/downloads/ipress_p_nivel_aten_pob_aseg_RAR_ 015.pdf
  13. Maritza Rojas Eliana G, Aristizábal A. Liliana, Babilonia N. Vicky. Alcance del concepto del médico tratante en las acciones de tutela para proteger el derecho al diagnóstico. [Online] Acceso 06 de Noviembre de 2021. Disponible en: http://www.scielo.org.co/pdf/cesd/v5n2/v5n2a07.pdf
  1. Natalia Hernández Lotero. “CLASIFICACIÓN DE LOS DATOS PERSONALES E IMPLICACIONES LEGALES” UPB. [Online].Acceso 07 de Noviembre de 2021. Disponible en: https://repository.upb.edu.co/bitstream/handle/20.500.11912/3595/Clasificaci%C %B3n%20de%20los%20datos%20personales%20e%20implicaciones%20legales.pdf?s equence=
  2. Rafael Camps Paré. “BASES DE DATOS” UOC. [Online].Acceso 07 de Noviembre de
    1. Disponible en: https://www.uoc.edu/pdf/masters/oficiales/img/913.pdf
  3. Laureano Felipe Gómez, Revista Códice 3 (1). “Interoperabilidad en los Sistemas de Información Documental (SID): la información debe fluir” CORE enero 2007 [Online].Acceso 08 de Noviembre de 2021. Disponible en: https://core.ac.uk/download/pdf/290487285.pdf
  1. ANEXO 2: “Corpus Hippocraticum”
  1. ANEXO 3: Documento del Minsa.