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El presente libro está dirigido a satisfacer los objetivos terminales de la asignatura Psico- logía Médica en las distintas especialidades de los institutos superiores de ciencias médicas. Como estos objetivos terminales están regidos por la demanda del perfil de salida de los egresados, aspiramos a que este texto sea útil para responder a los requerimientos de los programas de dichas asignaturas y también como libro de consulta para el médico general básico, la enfermera de familia y el psicólogo del policlínico. En su confección, se han incluido algunos capítulos del texto anterior con modificacio- nes mínimas, porque consideramos que sus contenidos tienen plena vigencia para los obje- tivos que nos hemos trazado. Otros se han reescrito con el fin de perfeccionarlos, como La conciencia, Atención y memoria, Modo de vida, psiquis y salud, Psicología de las edades y Sexología. Pero lo realmente novedoso es la introducción de temas que no fueron tratados en el texto anterior y que resultan imprescindibles para cumplir de manera adecuada, con el logro de las habilidades necesarias, en el perfil de salida del médico general básico y la enfermera de familia. Por ello encontraremos un grupo de capítulos dedicados a la explicación de cómo la personalidad regula la conducta de las personas que atendemos, lo que permitirá al futuro egresado −y al ya egresado− entender el por qué de las acciones que realizan los pacientes a favor o en contra de la salud. Asimismo el médico aprenderá a planificar de forma más objetiva su actuación para lograr cambios en las actitudes que promueven conductas indeseables en los pacientes. También se desarrollan capítulos relacionados con la atención a la familia y el apoyo social, que no fueron tratados en el texto anterior. Acerca de la relación médico-paciente (RMP), a los capítulos Comunicación y La entrevista médica se añade Tipos de respuesta en la relación médica- paciente; este trata sobre los tipos de respuesta del personal de la salud y posee un enfoque mucho más práctico de lo que se debe hacer o no en la comunicación con el paciente y, por lo tanto, sus posibles consecuencias. En esta parte también se incluye un capítulo dedicado específicamente a la entrevista familiar. El tema del estrés se ha descrito con amplitud, por lo que en este volumen se le dedican propiamente dos capítulos, y un tercero, en el que se describe el método sugesto-fisioterapéutico con el propósito de que el médico general básico pueda utilizarlo y combatir el estrés en sus enfermos. Otro nuevo capítulo trata sobre el sentido personal y su relación con las defensas inmunológicas del individuo. Por último, el hecho de que el cáncer esté entre las tres primeras causas de muerte en el país y el nuevo enfoque de que debe intentarse que los pacientes terminales se cuiden en el seno de la familia con la atención directa del médico general básico y la enfermera de familia, nos llevaron a conformar tres capítulos con los temas siguientes: el análisis de los aspectos psicosociales favorecedores de la aparición del cáncer, la atención integral al paciente en etapa terminal y el dolor y su tratamiento, tanto en casos de cáncer como en otras enfermedades. No obstante, consideramos que el texto anterior posee información de gran utilidad y recomendamos que debe conservarse como material de consulta de la asignatura.
sustituidas en el medio hogareño, educadores de guarderías in- fantiles, maestros en los diferentes niveles de enseñanza, etc. En las primeras fases de la vida extrauterina, el niño es sola- mente un respondedor de estímulos y su nivel adaptativo es pura- mente instintivo. Más tarde comienzan los llamados esquemas, donde sus respuestas instintivas, expresivas de necesidades básicas como el hambre y la sed, comienzan a vincularse con estímulos originalmente indiferentes que devienen condicionados cuando se establece la relación temporal entre ellos −leche, agua− y los que se condicionan con la experiencia alimentaria −maniobras pre- paratorias de la alimentación− capaces de producir al cabo del tiem- po, las mismas respuestas que el alimento propiamente dicho. Falta, sin embargo, el nivel adaptativo consciente, ya que este implica una serie de exigencias que al principio son tan elementales como descubrir su propio cuerpo −vivencia de identificación de una mano o un pie−, establecer lo que es yo y no yo, desarrollar la apreciación del tiempo y vincularla a algunos ritmos biológicos, perfeccionar la apreciación del espacio y des- pués incorporar −mediante el aprendizaje− la escala de valo- res y convicciones progresivamente creciente y exigente. Esta escala oscila desde identificar situaciones de peligro, hasta reco- nocer aspectos mucho más desarrollados como la honestidad, la solidaridad, la benevolencia, la justicia y el altruismo, entre mu- chos otros. Se almacenan así en la memoria, las experiencias posi- tivas y también las negativas, que muchas veces devienen psicotraumas. Se establece la autoestima, la seguridad personal, los intereses básicos, las actitudes, las habilidades, los hábitos y el estilo de vida, aspectos que en diferente grado modelan las caracte- rísticas congénitas como el temperamento, las aptitudes y el somatotipo, con el resultado final respectivo del carácter, las capaci- dades intelectuales y la figura. Así un sujeto de somatotipo leptosómico puede, según su dedicación, lograr una figura atlética de la misma manera que puede modificar algunos aspectos de su temperamento explosivo, o desarrollar capacidades a punto de partida de aptitudes no idó- neas. Todos estos procesos interactúan con el de maduración y desarrollo del sistema nervioso.
DEFINICIÓN DE PERSONALIDADDEFINICIÓN DE PERSONALIDADDEFINICIÓN DE PERSONALIDADDEFINICIÓN DE PERSONALIDADDEFINICIÓN DE PERSONALIDAD
Para ofrecer una definición operativa básica de personalidad proponemos que esta es el conjunto estructurado de características biopsicosociales que se delimitan y expresan durante la interacción dialéctica sujeto-medio, y que diferencian a unos seres humanos de otros en un medio sociocultural determinado. Una rápida valoración de términos nos lleva a destacar que esas características tienen una cierta coherencia interna y externa y que cuentan con bases bioquímicas y neurofisiológicas en el sistema nervioso, por ello son característicasestructuradas..... Por otra parte, su modificación requiere de importantes esfuerzos
reeducativos, pues son bastante consistentes. En lo que respecta a las características biológicas, son solo aquellas que se expresan en la interacción del sujeto con el medio natural, cultural y social, cuyos prototipos serían la postura, el tono muscular y la velocidad de reacción, en tanto que las psicológicas y sociales incluyen la segu- ridad personal, la tolerancia a frustraciones, los valores huma- nos, la auto y heteroexigencia, el desempeño de roles, el status y muchas más. Finalmente, destacaremos que el términopersonalidad pro- cede de las máscaras utilizadas en el teatro griego para trans- mitir a distancia las características esenciales del personaje interpretado por los autores, tales como tristeza, odio y alegría. Estas máscaras se llamaban personas.
DEFINICIÓN DE CONCIENCIADEFINICIÓN DE CONCIENCIADEFINICIÓN DE CONCIENCIADEFINICIÓN DE CONCIENCIADEFINICIÓN DE CONCIENCIA
En forma esquemática podemos destacar que las dos fun- ciones básicas del sistema nervioso central son la regulación de la homeostasis y la posibilidad de la vida de relación. La conciencia se proyecta en el segundo campo de acción y aun- que en su concepción restringida muchos autores la conside- ran como equivalente al nivel de vigilia y atención es, en su concepción amplia, la función psíquica de más alta jerarquía, exclusiva del hombre y posible gracias a su desarrollo biológi- co y social. La conciencia permite al sujeto percatarse de lo que ocurre en sí mismo (autoconciencia) y en su entorno, así como organizar su conducta para que esta se adecúe a lo que acontece, con el propósito fundamental de garantizar su adaptación creado- ra al medio, posibilitando la modificación de este según sus nece- sidades y las de su colectivo social. Es, por tanto, una función de síntesis de lo cognoscitivo, afectivo y conativo que permite su actividad armónica.
FASES DE LFASES DE LFASES DE LFASES DE LFASES DE LA ACTIVIDA ACTIVIDA ACTIVIDA ACTIVIDA ACTIVIDAD CONSCIENTEAD CONSCIENTEAD CONSCIENTEAD CONSCIENTEAD CONSCIENTE
Valorada en sus diferentes etapas apreciamos que la activi- dad de la conciencia implica varias fases: unafase informativa ínti- mamente vinculada con la atención, con la nitidez de los órganos de los sentidos y con las potencialidades amnésicas; unafase integradora que permite valorar la información, relacionarla con las necesidades, delimitar las posibilidades de satisfacción de es- tas y establecer planeamientos; unafase ejecutora que induce a la acción y organiza la conducta; y unafase reguladora que per- mite −por vía de la retroalimentación− modificar los planeamientos originales en el caso de que estos no diesen los frutos esperados. Apréciese que la fase informativa, centrada en la actividad de los órganos de los sentidos exteroceptivos, propioceptivos e interoceptivos abarca también la reflexión introspectiva posibilitadora o viabilizadora de la identificación de los procesos subjetivos −conciencia reflexiva o autoconciencia.
Existen muchas definiciones de conciencia; entre ellas cita-
remos la deHenry Ey (1969) que la concibe como: “organización
de la experiencia sensible actual que integra la presencia en el mundo, la representación actual del orden objetivo y subjetivo y la
construcción del presente”; la deRubinstein (1960): “conoci-
miento de algo que como objeto se opone al sujeto cognoscente”.
Por su parte,Bustamante (1966) enfatizó los aspectos inductores y reguladores de la conciencia con el propósito de resaltar el principio de la práctica social transformadora que junto al principio de multifacetismo, el enfoque sistémico y el historicismo repre- sentan aspectos básicos de nuestra concepción filosófica materia- lista dialéctica. En el diccionario filosófico deRosental yLudin (1981), la conciencia se define como forma superior, −propia tan solo del hombre− del reflejo de la realidad objetiva; constituye un conjunto de procesos psíquicos que permiten al hombre com- prender el mundo objetivo y su ser personal (Yudofsky, 1994).
SSSSSUBSTRAUBSTRAUBSTRAUBSTRAUBSTRATO NEUROFISIOLÓGICO DE LTO NEUROFISIOLÓGICO DE LTO NEUROFISIOLÓGICO DE LTO NEUROFISIOLÓGICO DE LTO NEUROFISIOLÓGICO DE LA CONCIENCIAA CONCIENCIAA CONCIENCIAA CONCIENCIAA CONCIENCIA
Para nadie es un secreto que la indemnidad del sistema nervioso es un factor de primer orden para la actividad normal de la conciencia, y esto se cumple desde el nivel histoquímico hasta el psicosocial. En efecto, cualquier desbalance que implique afectación del equilibrio electrolítico y nutricional, o modificaciones de la membrana, de los neuromoduladores, de los neurotransmisores y su cascada de segundos mensajeros, así como cambios del equilibrio funcional entre las diferentes vías y centros del sistema nervioso central −y todavía más cuando se produzcan cambios morfológicos relevantes en estas estructuras− determi- narán afectaciones de mayor o menor grado en la conciencia (Rojo, M, 1982). Sin embargo, es preciso que luego de estas generalizaciones nos detengamos en los sistemas neurofisiológicos de mayor im- portancia como substratos de la conciencia y destaquemos, de paso, que ellos son también la esencia neurofisiológica de la aten- ción pasiva y activa, funciones íntimamente relacionadas con la conciencia como veremos de inmediato. Laatención pasiva es la potencialidad receptiva del sujeto para los estímulos internos o externos capaces de actuar sobre sus órganos de los sentidos, y laatención activa implica la selección voluntaria de los estímulos que son más relevantes para una actividad consciente. Así, al escribir este capítulo inciden sobre mí múltiples estímulos cuya potencialidad de recepción depende de mi atención pasiva, pero la selección voluntaria de aquellos específicamente rela- cionados con la actividad que desarrollo es la misión esencial de mi atención activa. Ahora bien, cualquiera que fuese el tipo de analizador impli- cado −exteroceptivo, propioceptivo o interoceptivo− durante el trayecto del estímulo −receptor, vía aferente, centro cortical−, este activará la formación reticular en su función ascendente, lo que de- termina la excitación difusa de la corteza cerebral −despertar
o arousal− que se expresa por el reflejo de exploración y que es evidencia clínica de la preparación de los centros corticales para recibir cualquier estímulo (González, R, en prensa). Esta activación difusa de la corteza es consecuencia especí- fica de la acción de la porción de la formación reticular que se extiende desde la parte inferior del bulbo hasta el tálamo óptico, a partir de cuyos núcleos intralaminares se delimita la porción rostral en su proyección límbica y hacia elneocórtex. La porción caudal crea las condiciones de recepción que po- sibilitan la atención pasiva −potencialidades receptivas−, pero es necesaria una acción más específica que concentre la actividad, precisamente, en los centros donde incidirán los estímulos se- leccionados para la actividad consciente en cuestión. Esta con- centración de la actividad cortical en el área específica −substrato neurofisiológico de la atención activa (selectividad receptiva)−, depende de la función del llamado sistema talámico difuso que representa la porción rostral de la formación reticular (Barraquer, 1967). Así, un estímulo visual debe ser conducido a la región occipital próxima a la cisura calcarina, y la responsable de que esa zona esté en alerta −al principio junto al resto de la corteza− es la porción caudal de la formación reticular; mientras que lo que produce la concentración selectiva de la alerta cortical en la re- gión occipital es la porción rostral que constituye el substrato neuroanatómico del sistema talámico difuso. Resulta fácil inferir la alta significación del normal funcio- namiento simultáneo de las estructuras y engramas mnémicos, así como de los centros corticales específicos y las áreas de asociación que posibilitan como sistema el proceso consciente,
sin olvidar que esta individualización de “responsabilidades” solo
podemos hacerla con finalidades didácticas, ya que el sistema nervioso es un subsistema del organismo y este, a su vez, un subsistema de la interacción dialéctica sujeto-medio. A manera de símil, la activación cortical difusa se compa- raría con la iluminación global del escenario de un teatro de arena, y la focalización por el sistema talámico difuso reproduciría la iluminación por unspot light, una vez oscurecido el resto del escenario. Ahora podemos esclarecer la significación de los tér- minosel inconsciente ylo inconsciente.
EL INCONSCIENTE Y LO INCONSCIENTEEL INCONSCIENTE Y LO INCONSCIENTEEL INCONSCIENTE Y LO INCONSCIENTEEL INCONSCIENTE Y LO INCONSCIENTEEL INCONSCIENTE Y LO INCONSCIENTE
En días pasados, al revisar mi agenda de actividades cuan- do salía rumbo al hospital, había planeado visitar a un paciente convaleciente de una crisis ulcerosa en el servicio de medicina interna. Pese a que la visita podía hacerla en cualquier horario, inicialmente proyecté efectuarla antes de la llegada a mi servicio. Tan pronto llegué al hospital, fui citado a una actividad urgente en otro sector del centro y dirigí mi auto hacia el lugar indicado. No fue hasta llegar a la Sala de Medicina, que pude percatarme que, por procesos inconscientes, había sido conducido a mi destino original, aunque conscientemente había cambiado mi ruta.
desarrollo de las características biopsicosociales que integran el concepto de personalidad como sello distintivo de cada sujeto en un medio determinado. La negación del significado de mecanismos inconscientes en este proceso sería un error tan serio como considerar a dichos mecanismos como el factor fundamental de interacción. De igual manera sería catastrófico desconocer el papel de las relaciones con figuras significativas que desempeñan en primera instancia el papel de modeladores de la arcilla temperamental y aptitudinal, de la que se derivarán en forma respectiva las especificidades caracterológicas e intelectuales. Aceptamos, por lo tanto, la existencia de mecanismos inconscientes que actúan como meca- nismos de defensa y también como huellas psicotraumáticas apa- rentemente olvidadas, y reconocemos su papel relevante en las afecciones psiquiátricas de matiz psicógeno; pero damos más sig- nificado al medio que a los instintos, más a las convicciones que a las pulsiones y más a la relación terapéutica interpersonal activa, que a la función de pantalla donde se reflejan los conflictos in- conscientes. Asumimos, en definitiva, la psicoterapia con el paradigma del proceso enseñanza-aprendizaje más que con el modelo de explorador delello (Borroto y Aneiros, 1996;Freud, 1965). Por ser uno de los aportes ratificados con el avance de la ciencia, abordaremos también en forma coloquial algunos de los más relevantes mecanismos de defensa del yo, señalados porS. Freud y desarrollados por su hijaAna.
MECANISMOS DE DEFENSA DE LA PERSONALIDADMECANISMOS DE DEFENSA DE LA PERSONALIDADMECANISMOS DE DEFENSA DE LA PERSONALIDADMECANISMOS DE DEFENSA DE LA PERSONALIDADMECANISMOS DE DEFENSA DE LA PERSONALIDAD
Comentaremos ahora en forma muy elemental uno de los más significativos aportes del psicoanálisis: los mecanismos de defensa del yo o mecanismos de defensa de la personalidad, se- gún prefiramos llamarlos. Estos mecanismos que se van estructurando a través de la propia experiencia funcionanpredominantemente a nivel incons- ciente y, por ello, se apartan de las leyes que rigen nuestro proce- so consciente. Por expresarse también en los sueños, podríamos utilizar las vivencias oníricas como marco de referencia para com- prender la complejidad de estos según avanza el desarrollo de la personalidad. Así, desde mucho tiempo atrás, se sabe que los sueños de los niños son fácilmente comprensibles si tomamos en cuenta las experiencias que precedieron el dormir. Un niño que va al zoológico con su tío reproduce esta vivencia en sus sueños casi sin modificación alguna, cosa que no ocurre en otras etapas de la vida donde se determinan notables distorsiones por la mayor complejidad de los mecanismos bioquímicos, neurofisiológicos y psicológicos; estos últimos representados en esencia por los procesos inconscientes que nos ocupan. La utilización de los mecanismos de defensa en los niños durante la vigilia es fácilmente apreciable debida al carácter rudi-
mentario e ingenuo de sus procesos adaptativos. Un niño que se atemoriza ante el rugido de una fiera enjaulada durante una tarde de diversión en el zoológico puede evitar involuntariamente que se afecte su vivencia positiva al comunicar a su acompañante:
“ Vamos abuelito, que tú tienes miedo ” , y estará usando un
mecanismo de proyección. Este mismo niño responderá al seña-
lamiento de que mojó la cama con un rotundo “Fuiste tú”, con lo
que, sin saberlo, se apoya enmecanismos de negación y conver- sión en lo contrario para proteger su autoestima sin tener todavía la más mínima noción de lo que esto significa. La situación es totalmente diferente en los adultos, por resultar mucho más com- pleja y difícil de identificar. La tarea es todavía más difícil cuando el objetivo terapéutico es que el sujeto lo reconozca, meta que será, desde luego, solamente trazada cuando los mecanismos de defensa utilizados hayan determinado resultados no satisfacto- rios. Destacaremos ahora algunos de los más frecuentes: La proyección. El sujeto se comporta como una cámara cine- matográfica y dirige hacia otras personas que fungen como panta- lla, contenidos no aceptables de su vida psíquica o características negativas de su personalidad. El refranero popular se refiere a ella
cuando señala “el ladrón piensa que todos son de su condición” o
“Ve la paja en el ojo ajeno y no la viga en el propio ”. En la clínica
psiquiátrica este mecanismo es muy evidente en las ideas de referencia y apréciese que en este caso, en que el sujeto piensa, por ejemplo, que otras personas comentan su comportamiento poco viril, el mecanismo, lejos de atenuar la ansiedad, la determina o incrementa, por resultar ineficaz o exagerado y desempeñar por ello un papel inadaptativo en lugar de su pretendido protector. La subestimación. En la fábula de Esopo sobre la zorra que salta para obtener las uvas se ejemplifica este mecanismo, cuan- do para enfrentar la frustración de no poderlas alcanzar la zorra
comenta: “Total, estaban verdes”.
La negación. Son las críticas a otras personas sobre caracte- rísticas muy evidentes en el emisor de la valoración. La parsimo- nia y la diplomacia en un sujeto con importantes componentes de hostilidad en su personalidad es el modelo parala conver- sión en lo contrario, también llamadaformación reactiva. Los sentimientos dirigidos hacia el médico que reproducen los otrora dirigidos a personas significativas modelarán latrans- ferencia, y las respuestas inadecuadas del terapeuta ante co- municaciones que movilizan conflictos personales se explicarían por lacontratransferencia. La hostilidad dirigida al jefe en lugar de la madre punitiva expresa eldesplazamiento y, en cierto grado también, laregre- sión; la conducta filantrópica de alguien culpado por comporta- mientos egoístas anteriores podría ejemplificar eldeshacer (undoing ). La exclusión de la conciencia de contenidos desagra- dables sería un efecto de larepresión, que se manifiesta en la sesión terapéutica comoresistencia. Las amnesias de las expe- riencias catastróficas propias de las reacciones ante estrés grave
representarían ladisociación; y la incapacidad psicógena para deambular, es ejemplo delmecanismo de conversión. La voz gruesa y la actitud autoritaria de alguien con senti- mientos de inferioridad por no aceptar su estructura indica la compensación, y si el mecanismo se exagera conduciendo a com-
portamientos violentos para “ darse a respetar” sin que realmen-
te se justifique es un signo de lasobrecompensación. La conducta algo infantil que ciertos pacientes adoptan ante afecciones predominantemente somáticas resulta, por lo general, expresiva de laregresión. Uno de los factores que explican la notable efectividad de Alcohólicos Anónimos es precisamente que sus asociados resultan guiados en forma más o menos cons- ciente por elmecanismo de expiación, el mismo que a veces explica comportamientos estoicos en personas con algún senti- miento de culpa. Cuando el autor estudiaba medicina nunca se presentó a examen de premio debido al mecanismo deracionalización de que era mejor dedicar el tiempo al examen ordinario siguiente, y fue muchos años después de ser médico que comprendió que era un modo involuntario de manejar su inseguridad. El temor exagerado a las inyecciones en una mujer inhibida sexualmente después de una violación en la infancia podría indicar elmecanismo de simbolización. A veces las personas, sin darse cuenta, imitan a otros y muchas veces esa imitación persigue objetivos gananciales como aumentar la seguridad personal, el mecanismo subyacente es laidentificación. El sujeto agresivo que se hace campeón en tiro con pistola posiblemente esté movido por mecanismos desublimación. Estos y otros muchos mecanismos, cuyo estudio trascende- ría los objetivos de este libro, pueden explicar muchas manifesta- ciones psicopatológicas y es entonces,y es entonces,y es entonces,y es entonces,y es entonces, únicamente, queúnicamente, queúnicamente, queúnicamente, queúnicamente, que serán abordados con finalidades interpretativas, so penaserán abordados con finalidades interpretativas, so penaserán abordados con finalidades interpretativas, so penaserán abordados con finalidades interpretativas, so penaserán abordados con finalidades interpretativas, so pena de cometer yatrogenia o en el mejor de los casos per-de cometer yatrogenia o en el mejor de los casos per-de cometer yatrogenia o en el mejor de los casos per-de cometer yatrogenia o en el mejor de los casos per-de cometer yatrogenia o en el mejor de los casos per- der el tiempoder el tiempoder el tiempoder el tiempoder el tiempo. Por razones éticas fundamentales, ningún miembro del equi- po de salud intervendrá cuando un mecanismo defensivo deter- mine efectos positivos. Antes de terminar estos comentarios in- vitamos a valorar qué mecanismo subyace en los trastornos psicofisiopatológicos o psicosomáticos si se toma en cuenta el
brillante comentario deHenry Maudsley: “La pena que no se
desahoga en lágrimas hace llorar otros órganos ”.
LO PSICOLÓGICAMENTE COMPRENSIBLE.LO PSICOLÓGICAMENTE COMPRENSIBLE.LO PSICOLÓGICAMENTE COMPRENSIBLE.LO PSICOLÓGICAMENTE COMPRENSIBLE.LO PSICOLÓGICAMENTE COMPRENSIBLE.
LA VLA VLA VLA VLA VALORACIÓN DE NOALORACIÓN DE NOALORACIÓN DE NOALORACIÓN DE NOALORACIÓN DE NOXXXXXAS Y DINÁMICAS Y DINÁMICAS Y DINÁMICAS Y DINÁMICAAS Y DINÁMICAAAA
Ahora comentaremos algunos aspectos que se deben tomar en cuenta en la relación médico-paciente (RMP), que en su va-
riante de participación mutua, lo que se persigue es comprender al paciente. Reflexionemos sobre lo que ocurre cuando entramos a un cine después de haber comenzado la proyección del filme. Aprecia- remos que existen reacciones en el público que no son comprensibles para nosotros, tales como simpatía hacia un actor en el papel que desempeña, risas ante situaciones que, para nosotros, no tienen gracia alguna o comentarios expresivos de la expectación de algu- na incidencia argumental que no podemos vaticinar, lo que deter- mina cierto desconcierto inicial del que difícilmente saldremos
hasta “empatar la película” y conocer lo ocurrido antes de nues-
tra llegada. La utilización de este símil nos permitirá valorar la importan- cia de conocer qué ha ocurrido antes en la vida del paciente; y esto no solo resulta relevante para el propósito terapéutico, sino tam- bién para el diagnóstico de los aspectos que se deben modificar con nuestra influencia psicológica. Es decir, antes de programar los objetivos que se persiguen y los recursos que se utilizarán para ayudar a un paciente, es imprescindible que identifique- mos cuáles son los síntomas o los patrones inadecuados del comportamiento u otras deficiencias en la personalidad que
debemos enfrentar durante la “ alianza terapéutica ” , así como
cuáles y cómo han sido las relaciones interpersonales previas a la relación que se desarrolla en el marco terapéutico, sobre todo aquellas establecidas con personas significativas en el entorno hogareño y, posteriormente, en el contexto escolar, laboral y social. Resulta lógico inferir que cuanto más tempranas sean las influencias positivas o negativas del entorno −sobre todo las interpersonales−, tanto más relevantes serán estas en la determi- nación de personalidades normales o con meyopragias más o menos severas. Estos trastornos pueden estar representados en esencia por rasgos caracterológicos como la minusvalía, la inseguridad, la rigidez, las limitaciones interpersonales, la intolerancia a las frustraciones y otros que propenden a la ansiedad o la utiliza- ción de mecanismos de defensa de la personalidad exagera- dos o ineficaces, que, en lugar de lograr sus objetivos adaptativos, pueden convertirse en notables obstáculos para disfrutar de salud mental. Por otra parte, la ductilidad de la personalidad ante la psico-
terapia es tanto mayor cuanto más joven sea el “reclamador de
ayuda”. El símil de la arcilla húmeda fácilmente moldeable y la
endurecida por el tiempo, que es difícil de modificar se ajusta tanto al efecto de influencias positivas como de las negativas, representadas estas últimas por los psicotraumas tempranos, muchos de los cuales pierden su carácter consciente, pero man- tienen −o incrementan− sus potencialidades patógenas, con la desventaja de que su acción ahora se aparta de las leyes de la lógica. Así, un niño maltratado por su progenitora puede en el futuro expresar notable hostilidad hacia figuras autoritarias como
- Función de relaciónFunción de relaciónFunción de relaciónFunción de relaciónFunción de relación. Afectadas globalmente.
- Capacidades intCapacidades intCapacidades intCapacidades intCapacidades intelectualeselectualeselectualeselectualeselectuales. Disminuidas.
- Funciones cognoscitivasFunciones cognoscitivasFunciones cognoscitivasFunciones cognoscitivasFunciones cognoscitivas. Sin síntomas productivos; lo más significativo es lanecesidad de utilizar estímulos fuertes para lograr la comunicación; pensamiento lento.
- Función afectivaFunción afectivaFunción afectivaFunción afectivaFunción afectiva. Indiferencia.
- (^) ConductaConductaConductaConductaConducta: abulia e hipocinesia.
Clásicamente estas manifestaciones se describían en la fie- bre tifoidea, pero pueden verse en otras afecciones o en cuadros meningoencefálicos y tumores cerebrales. Cuando se alcanza el nivel comatoso, se anulan de forma total las funciones de relación del sistema nervioso, y solo se mantienen las orientadas a la regulación homeostática.
TTTTTRARARARARASTORNOS DE LA VERACIDAD DE LA CONCIENCIASTORNOS DE LA VERACIDAD DE LA CONCIENCIASTORNOS DE LA VERACIDAD DE LA CONCIENCIASTORNOS DE LA VERACIDAD DE LA CONCIENCIASTORNOS DE LA VERACIDAD DE LA CONCIENCIA
En estos se distorsiona en mayor o menor grado el reflejo de la realidad objetiva y subjetiva con serios trastornos sensoperceptivos. Estudiaremos eldelirium, el estado oniroide, el estado crepuscular y el confusional.
DELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUM
Su denominación implica etimológicamente deformación o desviación de la realidad, y es un cuadro muy productivo, en el que el paciente corre importante riesgo de accidentes si no es protegi- do. Su evolución en los ancianos lleva a 25 % de mortalidad. En este síndrome la toma de vigilia es mayor y existen, ade- más, importantes trastornos sensoperceptivos, sobre todo visuales y táctiles, cuyo contenido habitualmente desagradable o terrorífico determina el estado afectivo y la conducta frecuentemente defensi- va o de escape que implica agitaciones a grandes espacios o peligros como la defenestración. Una de sus manifestaciones de mayor valor diagnóstico es la falsa orientación fluctuante, expresada por momentos de orienta- ción seguidos de inmediato por desorientación total.
- (^) Descripción generalDescripción generalDescripción generalDescripción generalDescripción general. Paciente agitado, sudoroso y tem- bloroso.
- (^) Función de síntesisFunción de síntesisFunción de síntesisFunción de síntesisFunción de síntesis.Vigilia baja, atencióndistráctil, me- moriadisminuida con evocación residual después de supera- do el cuadro, comprensión disminuida,orientación fluctuante que le permite ocasionalmente ubicarse en espacio y persona, aunque instantes después se muestra totalmente desorien- tado.
- (^) Función de relaciónFunción de relaciónFunción de relaciónFunción de relaciónFunción de relación. Afectados globalmente.
- Capacidades intelectualesCapacidades intelectualesCapacidades intelectualesCapacidades intelectualesCapacidades intelectuales. Disminuidas.
- FuncionesFuncionesFuncionesFuncionesFunciones cognoscitivascognoscitivascognoscitivascognoscitivascognoscitivas.Notable riqueza alucinatoria, sobre todo visual y táctil, cuyas temáticas más frecuentes son los animales repugnantes que se le enciman o los temas cós- micos o catastróficos en los que el paciente se siente en riesgo de muerte o agresión, a veces las alucinaciones son agradables y en forma de miniatura, el pensamiento está dis- gregado y perseverante y su temática guarda relación con las alucinaciones.
- FFFFFunciones afectivasunciones afectivasunciones afectivasunciones afectivasunciones afectivas. Con frecuencia hay ansiedad y terror.
- ConductaConductaConductaConductaConducta.Agitación a grandes espacios, generalmente de- fensiva de sus presuntos agresores y determinante de ries- gos, como lanzarse al vacío o golpearse en las huidas, si no es protegido, los temblores son muy significativos, sobre todo en eldelirium alcohólico que es el más característico.
Este síndrome puede presentarse en otras intoxicaciones externas, así como en procesos infecciosos severos o traumas craneales.
ESTESTESTESTESTADO ONIROIDEADO ONIROIDEADO ONIROIDEADO ONIROIDEADO ONIROIDE
Este cuadro, etimológicamente vinculado a la ensoñación, tiene como características más relevantes la actitud contemplativa y apacible del enfermo ante su riqueza alucinatoria de tipo visual y de carácter escénico, es decir, alucinaciones en dos dimensiones como si presenciara una película. En este síndrome la afectividad y la conducta se ven poco afectadas, excepto en lo referente a la pasividad como producto del carácter generalmente neutro de sus trastornos sensoperceptivos.
- (^) Descripción generalDescripción generalDescripción generalDescripción generalDescripción general. Paciente enactitud contemplativa, hipomímico, con descuido de hábitos si no hay tutoría.
- Función de integraciónFunción de integraciónFunción de integraciónFunción de integraciónFunción de integración.Vigilia baja. La atención es distráctil, excepto en lo relativo a sus vivencias alucinatorias sobre las que, por lo general, aparenta estar hiperconcentrado. La memoria está disminuida, al superar el cuadro hay recuer- dos parciales. En la orientación predomina como tomada la alopsíquica, conservada la autopsíquica.
- Capacidades intelectualesCapacidades intelectualesCapacidades intelectualesCapacidades intelectualesCapacidades intelectuales. Disminuidas.
- Funciones cognoscitivasFunciones cognoscitivasFunciones cognoscitivasFunciones cognoscitivasFunciones cognoscitivas.Notable riqueza alucinatoria vi- sual de tipo escénica con temáticas no angustiosas que expli- can su pasividad ante las vivencias. El pensamiento está dis- gregado, divagante y lento.
- Funciones afectivasFunciones afectivasFunciones afectivasFunciones afectivasFunciones afectivas.Beatífica complacencia.
- ConductaConductaConductaConductaConducta.Contemplativa e inmóvil. Al superar el cuadro se expresan vivencias de desrealización y recuerdos de algu- nas vivencias ocurridas en el episodio. Puede verse en cuadro tóxicos y sépticos y con posterioridad a traumas craneales.
EEEEESTSTSTSTSTADO CREPUSCULADO CREPUSCULADO CREPUSCULADO CREPUSCULADO CREPUSCUL ARARARARAR
Su denominación se refiere en esencia a la afectación de la conciencia, expresada clínicamente por la desorientación man- tenida y la amnesia total de las vivencias una vez superado el cuadro. Existen dos modalidades: lapasiva u ordenada y ladesorde- nada o agitada que es precisamente la más frecuente, y por eso será objeto de nuestra descripción fundamental. La forma pasiva es la que viabiliza las fugas epilépticas o psicógenas, en las que el enfermo en forma automática es capaz de alejarse hasta miles de kilómetros de su hogar en viajes sin propósito voluntario, luego de haberse comportado en forma aparentemente organizada. Es de instalación y terminación súbitas. La forma desorganizada constituye una de las más importan- tes emergencias psiquiátricas por su frecuente carácter agresivo y destructivo, en la que el enfermo se enfrenta a sus alucinaciones de contenido amenazador.
- Descripción generalDescripción generalDescripción general.Descripción generalDescripción general Enfermo agitado, sudoroso y agresivo.
- (^) FFFunción de síntesisFFunción de síntesisunción de síntesisunción de síntesisunción de síntesis.Nivel de vigilia muy bajo. La aten- ción es distráctil para temas ajenos a sus vivencias alucinatorias. En la memoria predomina laamnesia total al concluir el cuadro a diferencia del delirium y el estado oniroide en los que la norma es la posibilidad de evocar fragmentariamente lo ocurrido. La comprensión está dis- minuida y en la orientación haydesorientación total y sin fluctuaciones.
- Funciones cognoscitivasFunciones cognoscitivasFunciones cognoscitivas. Alucinaciones.Funciones cognoscitivasFunciones cognoscitivas
Este síndrome puede también manifestarse ante la ingestión de alcohol −aun en pequeñas cantidades− en sujetos con terreno disrítmico.
ESTESTESTESTESTADO DE CONFUSIÓN MENTADO DE CONFUSIÓN MENTADO DE CONFUSIÓN MENTADO DE CONFUSIÓN MENTADO DE CONFUSIÓN MENTALALALALAL
Se caracteriza por un alto grado de disfunción cerebral; es llamado tambiénamencia, término que destaca la ausencia casi total de psiquis. Este es el síndrome expresivo del mayor grado de toma de conciencia, luego del síndrome de ataque compulsivo en su etapa posictal o del síndrome comatoso. La afectación del fenómeno psíquico es de tal magnitud, que solo por inferencia clínica se presume la presencia de ilusiones visuales. El pensamiento muestra un alto grado de incoherencia que impide la comunicación, y la conducta se hace muy rudimentaria, aunque generalmente limitada al espacio de la cama a diferencia de la que se presenta en eldelirium. La perplejidad es un elemento de primer orden para el diagnóstico
- Descripción generalDescripción generalDescripción generalDescripción generalDescripción general. Se describe el enfermo como en agitación limitada a su cama, con movimientos sin propósito −como enrollar la sábana− que se denominan movimientos carfólicos, de alto valor diagnóstico. La expresión facial es de perplejidad.
- Función de síntesisFunción de síntesisFunción de síntesisFunción de síntesisFunción de síntesis. Vigilia a punto de abolirse. La aten- ción es muy distráctil y la memoria es abolida. La compren- sión es también abolida y en la orientación predomina la desorientación total y sin fluctuaciones.
- (^) Función de relaciónFunción de relaciónFunción de relaciónFunción de relaciónFunción de relación. Abolidas.
- Capacidades intelectualesCapacidades intelectualesCapacidades intelectualesCapacidades intelectualesCapacidades intelectuales. Prácticamente nulas.
- Funciones cognoscitivasFunciones cognoscitivasFunciones cognoscitivasFunciones cognoscitivasFunciones cognoscitivas. Predominio de ilusiones visuales inferidas por la observación del enfermo. El pensamiento es incoherente.
- (^) Funciones afectivasFunciones afectivasFunciones afectivasFunciones afectivasFunciones afectivas. Indiferencia. La conducta está mar- cada por laagitación limitada a veces con características pro- fesionales, en que el enfermo repite movimientos propios de su trabajo habitual.
Este síndrome es frecuente en las intoxicaciones, infeccio- nes y traumas severos, así como en accidentes cerebrovasculares y desbalances metabólicos sistémicos.
La interpretación deMüller acerca de estos hechos lo llevó a afirmar que lo que se percibe no es la cualidad de los objetos, sino el estado de los aparatos sensoriales periféricos. Los datos y descubrimientos acumulados por la fisiología y por el desarrollo del materialismo dialéctico han demostrado la inconsistencia de este planteamiento de corte idealista subjetivo. ¿Qué sucede en realidad? En el transcurso de la evolución y como un mecanismo adaptativo, los órganos de los sentidos se fueron especializando en la captación de determinados tipos de estímulos, denomina- dos estímulos adecuadosestímulos adecuadosestímulos adecuadosestímulos adecuadosestímulos adecuados. Por otra parte, para que un estímu- lo inadecuado provoque una sensación, es necesaria muchísima más energía que en el caso del estímulo adecuado. Asimismo, no todos los estímulos provocan sensaciones al actuar sobre cual- quier analizador; por ejemplo, los estímulos olorosos y acústicos no provocan sensación de presión o sensación lumínica. Y lo que es más importante, la práctica confirma la veracidad de nuestras sensaciones. Por tanto, la especificidad de los analizadores confirma la teoría del reflejo, ya que nos permite un conocimiento más pro- fundo de la realidad y nos acerca a ella.
SENSIBILIDADSENSIBILIDADSENSIBILIDADSENSIBILIDADSENSIBILIDAD
Lo anterior no puede llevar a la idea de que los receptores son capaces de captar cualquier magnitud del estímulo ade- cuado. La sensibilidad o capacidad de reflejar el estímulo se mide por la intensidad mínima que debe tener este para provocar la sensación.
Fig. 1.Fig. 1.Fig. 1.Fig. 1.Fig. 1. Representación esquemática del arco reflejo.
La intensidad mínima del estímulo para que se produzca la sensación se llama umbral absoluto inferiorumbral absoluto inferiorumbral absoluto inferiorumbral absoluto inferiorumbral absoluto inferior. A menor um- bral, mayor será la sensibilidad. El umbral absoluto superiorEl umbral absoluto superiorEl umbral absoluto superiorEl umbral absoluto superiorEl umbral absoluto superior es la intensidad máxima del estímulo por encima de la cual deja de producirse la sensación propia del analizador y en su lugar se produce, generalmente, una sensación dolorosa. También existe la sensibilidad diferencial, ubicada dentro del rango del umbral absoluto inferior y del umbral absoluto supe- rior. Umbral diferencialUmbral diferencialUmbral diferencialUmbral diferencial es la magnitud de intensidad del estí-Umbral diferencial mulo que es necesario aumentar o disminuir para que el sujeto sea capaz de detectar diferenciaciones o cambios en el estímulo. Resulta útil el conocimiento y la medición de estos tipos de umbrales sensoriales en muchas especializaciones de la medicina –de la audición para el otorrinolaringólogo, de la visión para el oftalmólogo, del dolor para el clínico, etc. Por ejemplo, un pacien- te que es sometido a un reconocimiento físico, al palparle el abdomen, a una presión determinada –bajo la cual el hombre sano no se queja–, refiere molestias; al aumentar la presión, tampoco dolorosa para el sano, responde con una exclamación de dolor. Quiere esto decir, que la comparación de las diferentes modalida- des del umbral entre el sano y el enfermo, ayuda al médico a detectar síntomas. Puesto que para cada analizador existe solamente un rango de intensidad del estímulo dentro del cual solo es posible la sensación, pudiera pensarse que la cognoscibilidad del mundo es imposible. Nada más erróneo. Nuestros sentidos tienen limita- ciones, es cierto; pero las posibilidades del pensamiento son infi- nitas. Frente a la necesidad de dar solución a una situación pro- blemática, el hombre, con esfuerzo práctico e intelectual, crea
los instrumentos y equipos que suplen estas limitaciones. Así lo ha demostrado la historia del conocimiento humano. En medicina son abundantes estos ejemplos: el microscopio permitió conocer microorganismos patógenos que el ojo humano jamás hubiera detectado, y al mismo tiempo dio lugar al surgimiento y desarrollo de la microbiología, nueva ciencia que condujo al descubrimiento de la causa de muchas enfermedades infectocontagiosas.
CLASIFICACIÓN DE LAS SENSACIONESCLASIFICACIÓN DE LAS SENSACIONESCLASIFICACIÓN DE LAS SENSACIONESCLASIFICACIÓN DE LAS SENSACIONESCLASIFICACIÓN DE LAS SENSACIONES
Desde la época deAristóteles eran ya conocidos y bien dife- renciados los famosos cinco sentidos: la vista, el oído, el olfato, el tacto y el gusto. Mucho después, y sobre la base del carácter reflejo de las sensaciones, así como del lugar donde están situados los re- ceptores se elaboró una clasificación que ha sido aceptada duran- te mucho tiempo (cuadro 1). En la actualidad, con el desarrollo de la neuroanatomía, la neurofisiología y la propia psicología, resulta incompleta dicha clasificación, pues son conocidas muchas sensaciones que ocu- pan un lugar intermedio: las sensaciones térmicas pudieran in- cluirse en el tacto, pero pueden ser también interoceptivas; la sensación de vibración puede incluirse entre el tacto y la audi- ción; en las sensaciones de equilibrio y movimiento del cuerpo, interviene el aparato vestibular del oído; las sen- saciones dolorosas también pueden ser exteroceptivas e interoceptivas.
PERCEPCIÓNPERCEPCIÓNPERCEPCIÓNPERCEPCIÓNPERCEPCIÓN
El hombre está sometido constantemente a un bombar- deo de estímulos tan imprescindible para vivir como el propio
oxígeno. Toda esta información le llega por diferentes vías senso- riales, pero el reflejo de la realidad no se da en forma caótica ni como suma de sensaciones, sino que en la conciencia se producen complejísimas integraciones de las distintas cualidades de los objetos y fenómenos. La percepción es el proceso psíquico mediante el cual se reflejan integralmente los objetos, fenómenos y acontecimientos en forma de imágenes concretas e inmediatas. Una flor, por ejem- plo, tiene diferentes cualidades: olor, forma, color, textura, cada una de las cuales da lugar a una sensación diferente; sin embargo, la percepción de la flor es la representación del conjunto. La percepción y su resultado, la imagen, se producen mediante el ordenamiento y la unificación en la conciencia de las sensaciones provenientes de un mismo objeto o fenómeno. La imagen perceptual surge en el individuo ante la presencia del objeto que lo estimula. No debe confundirse con la imagen mnémica que se produce no por la presencia del objeto, sino por su evocación. La percepción es un proceso psíquico cognoscitivo que se alcanza durante laontogénesis como resultado de la maduración y adaptación a las condiciones de vida de determinadas estructuras anatomofisiológicas del sistema nervioso. De aquí se deriva, en primer lugar, que no esté presente desde el nacimiento y, en segun- do lugar, su dependencia sociohistórica, pues surge y se desarrolla en el proceso de apropiación de la cultura, la cual te imprime su sello; múltiples hechos e investigaciones lo evidencian. El estudio de Leontiev acerca del papel de la lengua materna en la formación del oído, demostró que los sujetos cuya lengua materna se basa en la distinción de los sonidos por el tono no padecen la "sordera tonal" característica de aquellas personas cuyo idioma distingue los soni- dos por el timbre.
Cuadro 1.Cuadro 1.Cuadro 1.Cuadro 1.Cuadro 1. Clasificación de las sensaciones
Exteroceptivas (receptores en la superficie A distancia (olfato, vista y oído) del cuerpo) Por contacto (tacto y gusto)
Sensaciones Propioceptivas (receptores situados en músculos Posición y articulaciones) Movimiento Interoceptivas (receptores situados en órganos y tejidos internos)
INTEGRIDADINTEGRIDADINTEGRIDADINTEGRIDADINTEGRIDAD
Los objetos que nos rodean son generalmente complejos. Los integran diferentes partes y propiedades; sin embargo, se perciben como un todo único. Ya se explicó que en la conciencia se produce el ordenamien- to y la unificación de todas las sensaciones provocadas por el objeto; pero esto también sucede cuando no todas las propieda- des del objeto estimulan simultáneamente al sujeto. Por ejemplo, cuando vemos, tocamos, olemos y probamos el alcohol, inciden sobre nosotros todos los estímulos posibles de este objeto; pero cuando nos llega solamente una de sus cualidades, digamos el olor, aunque no lo veamos ni lo probemos también lo percibimos. Esto ocurre también cuando reconocemos a una persona solo de oírla hablar, ya que su voz provoca en nosotros una imagen perceptual. Otras veces los componentes del objeto estimulan en forma sucesiva, como cuando oímos una pieza musical; cada nota conti- núa resonando en nuestro cerebro cuando se recibe la próxima, y por eso se percibe la melodía cono un todo único. Al analizar esta característica resulta fácil apreciar la función que desempeña la experiencia acumulada y el por qué es difícil reflejar la realidad como sensaciones puras, pues cada estimulación aislada actualiza las conexiones nerviosas que los diferentes es- tímulos, por acción directa del objeto, han formado en el cerebro anteriormente.
CONSTCONSTCONSTCONSTCONSTANCIAANCIAANCIAANCIAANCIA
Existen diferencias entre el objeto y las condiciones en que este se presenta ante nosotros, las cuales pueden ser extraordi- nariamente diversas y cambiantes, como la infinidad de gradientes de iluminación, la posición del objeto en el espacio y la distancia que nos separa de él. Por tanto, se infiere que el objeto puede mostrarse bajo múltiples y diferentes aspectos, muchos de los cuales dependen inclusive de los movimientos del propio sujeto. Sin embargo, dentro de ciertos límites, en cualesquiera de los casos, el objeto se percibe como relativamente estable en lo que se refiere a su forma, tamaño y color, a tenor de las condiciones en que se presente. Esta característica contribuye en gran medida a la función de los procesos perceptuales en la orientación y regulación de las acciones, pues garantiza la estabilidad del mundo durante la percepción. Por ejemplo, la constancia perceptual se pone de manifiesto cuando se está situado a una distancia mayor del Morro que de un automóvil, y percibimos el primero más grande que el segundo, aunque su imagen en la retina sea menor; cuando se está sentado en el extremo de una larga mesa y se percibe un plato situado en el extremo opuesto como redondo aunque su imagen en la retina sea ovalada producto de la distancia; o cuando
se percibe la bata del médico como blanca, aunque estemos en un lugar en penumbras. Esta característica tampoco es innata, se adquiere con la experiencia práctica. Personas que han recuperado la vista des- pués de un largo período sin ver se muestran torpes en sus movimientos y acciones, aun en cosas tan simples como bajar una acera, pues no tienen la noción de profundidad. Han resultado, asimismo, interesantes las investigaciones realizadas con perso- nas que viven permanentemente en espesos bosques; como para ellos solo hay pequeños espacios libres, cuando se les mostraba objetos a gran distancia no los percibían como alejados, sino como pequeños.
RACIONALIDADRACIONALIDADRACIONALIDADRACIONALIDADRACIONALIDAD
La percepción humana tiene un carácter racional. En ella se comprueba que el proceso cognoscitivo es uno solo y que se separa únicamente para poderlo estudiar. El hombre que perci- be no deja de pensar y tiene un conocimiento generalizado de la realidad a través del lenguaje. La percepción proporciona un conocimiento concreto del mundo mediante su imagen, pero de inmediato se relaciona con los conceptos y juicios formados por la experiencia durante el desarrollo de los procesos del pen- samiento. Cuando un objeto estimula al sujeto y provoca en él una percepción, su imagen es referida automática e involuntariamente a una categoría verbal de objetos conocidos, o sea, se le iden- tifica, y será más o menos acertada la identificación según los conocimientos acumulados. El animal puede reconocer el ob- jeto, pero no puede identificarlo, como sucede al hombre en las primeras etapas de la vida. La racionalidad de la percepción pone de manifiesto la re- lación dialéctica entre el conocimiento sensible y el conoci- miento teórico-abstracto, el cual será analizado al estudiar el pensamiento.
SELECTIVIDADSELECTIVIDADSELECTIVIDADSELECTIVIDADSELECTIVIDAD
No es posible en cada momento distinguir claramente todo lo que nos rodea. Al percibir, siempre la conciencia se orienta hacia un limitado número de estímulos entre todos los que pue- den afectarnos; el resto los reflejamos con menor nitidez o sim- plemente no los reflejamos. Los primeros se denominan la figura, y los segundos el fondo. Durante el pase de visita en la sala, frente a cada enfermo, para el médico este es la figura, y el resto de los pacientes, las personas y las cosas que están allí, constituyen el fondo. Obviamente, la selectividad de la percepción está determi- nada por su relación con la atención, es decir, la orientación
selectiva, voluntaria o involuntaria, de los procesos psíquicos ha- cia determinados objetos o fenómenos. La selectividad se condi- ciona tanto por las características del objeto como por las del sujeto; entre las primeras tenemos lo novedoso y llamativo del estímulo, y entre las segundas el interés del que percibe y su estado de ánimo.
APERCEPCIÓNAPERCEPCIÓNAPERCEPCIÓNAPERCEPCIÓNAPERCEPCIÓN
Esta característica, conjuntamente con la selectividad, de- muestra que el hombre no es una máquina que refleja el mundo, sino que lo hace con su personalidad. No son los analizadores, ni siquiera el cerebro, el que percibe, sino el hombre como un todo, y al percibir se ponen de manifiesto sus motivaciones, necesi- dades y deseos, sus sentimientos y su actitud frente a lo percibido. La apercepción es la influencia que recibe la percepción de las características de la personalidad y de los conocimientos acu- mulados hasta ese momento. Un paciente paranoide, que no tiene buenas relaciones con su médico y lo ve venir hacia su cama riéndose y conversando con otra persona, pensará que se burla de él y percibirá la situación como agresiva. De igual forma, existe la tendencia a no ver los errores y defectos de las personas que queremos; por eso una madre percibe bello a su hijo aunque este se aleje bastante de los patrones de belleza imperantes en su cultura. Un ejemplo en el terreno de la actividad científica es el siguiente:
Hace algunas décadas, un grupo de científicos norteamerica- nos contrarios a la integración racial diseñaron una investigación, para comprobar que realmente existían diferencias entre la raza negra y la raza blanca. Para ello estudiaron y analizaron con el microscopio varias muestras de masa encefálica de ambas razas, y llegaron a la conclusión de que las muestras de tejido nervioso correspondientes a los blancos eran superiores cualitativamente. En la exposición de los resultados, tuvieron un oponente que les hizo notar que los investigadores al analizar las muestras cono- cían a qué raza pertenecía cada una de ellas, y propuso un nuevo proyecto con la única diferencia de que las muestras se analizaran sin conocer su origen. Los resultados, esta vez, no arrojaron dife- rencias. No resulta ocioso señalar que en el primer caso los inves- tigadores estaban convencidos de que habían encontrado la prue- ba de la supuesta superioridad de la raza blanca.
La percepción, como todo fenómeno psíquico, es el reflejo subjetivo de la realidad objetiva, pero en estos casos el sujeto que percibe resulta subjetivista, o sea, se aleja demasiado de la reali- dad o la tergiversa de forma involuntaria.
Pero no siempre la apercepción resulta negativa al conoci- miento. Muchas veces la motivación y los conocimientos adquiri- dos favorecen la objetividad en la percepción, pues no es menos cierto que el mecánico experimentado percibe alteraciones en el motor que muchas veces se le escapan a los demás, de la misma forma que el internista cuando palpa el abdomen de un paciente reconoce e identifica alteraciones, lo cual le sería imposible si no tuviera la motivación y los conocimientos teó- ricos y prácticos para ello.
LLLLLA OBSERVA OBSERVA OBSERVA OBSERVACIÓN. SU IMPORA OBSERVACIÓN. SU IMPORACIÓN. SU IMPORACIÓN. SU IMPORACIÓN. SU IMPORTTTTTANCIAANCIAANCIAANCIAANCIA
EN LA PRÁCEN LA PRÁCEN LA PRÁCEN LA PRÁCEN LA PRÁCTICA MÉDICATICA MÉDICATICA MÉDICATICA MÉDICATICA MÉDICA
La percepción puede ser involuntaria o voluntaria. Es involuntaria cuando, por ejemplo, viajamos en un vehículo e impremeditadamente reflejamos el paisaje que pasa por nuestra vista; y voluntaria, como aquella que acompaña a cualquier activi- dad que realizamos respondiendo a nuestros intereses, como la percepción del libro con el cual estudiamos o la del cirujano con sus instrumentos quirúrgicos cuando trabaja. Siempre nuestra actividad se acompañará de la percepción de todos aquellos objetos –instrumentos, equipos, herramientas, etc.– que están comprometidos en ella. Existe, dentro de la percepción voluntaria, una variante co- nocida comoobservación, la cual se convierte, en sí misma, en la actividad principal que se realiza para lograr el fin deseado. La observación es la percepción prolongada de un fenómeno, planificada e intencionadamente, con el objetivo de conocer en detalle sus características y los cambios que se operan en él. Significa "desmenuzar" el fenómeno, ir de la imagen de conjunto quea priori brinda la percepción a la detección de lo aparente- mente insignificante. Cultivar la percepción significa aprender a observar. La capacidad de observación no es innata, sino producto del entrenamiento; se aprende y se perfecciona. Aunque durante la observación la vista desempeña un papel fundamental, no debe suponerse que observar es solamente ver; también desempeñan un papel importante el oído, el tacto y hasta el olfato y el gusto, según la tarea que se tenga delante. Al maestro repostero, por ejemplo, le son imprescin- dibles estos últimos. En la observación el hombre desempeña un papel activo, pues requiere de la planificación previa –delimitar el objeto que va a observar y los fines que se persiguen– y de la utilización de todos los conocimientos acerca de lo observado, con los cuales se confrontan constantemente los datos que resultan de la observa- ción. Esto quiere decir que la observación está precedida por la racionalidad, porque antes de la observación existe la formu- lación verbal de los fines; y durante la actividad los datos sensoriales que se van acumulando se denominan con palabras
única fuente son los datos sensoriales. El carácter mediatizado radica precisamente en que los resultados del pensamiento no se alcanzan en la confrontación directa del hombre con la realidad, sino después de un proceso de reelaboración y transformación mental de la experiencia sensorial inmediata, que conduce al des- cubrimiento de las propiedades generales del fenómeno, aunque estas no sean observables, tales como funciones, relaciones y nexos entre sus propiedades y con otros fenómenos, así como las regularidades que rigen su desarrollo. El pensamiento constituye el último proceso de otro más amplio, el proceso cognoscitivo, que comenzando por la estimulación de los receptores va en ascenso en la medida que gana en profundidad. En resumen, la sensopercepción proporciona el conocimien- to de lo aparente del fenómeno, de sus manifestaciones indivi- duales, mientras que el pensamiento conduce al descubrimiento de sus propiedades generales, a la esencia del fenómeno; pero no se puede llegar a la esencia sin pasar por lo individual. Por ejem- plo, no es posible conocer la esencia de una entidad patológica, si no se parte del conocimiento de sus manifestaciones particulares en los enfermos.
NANANANANATURALEZA SOCIAL DEL PENSAMIENTOTURALEZA SOCIAL DEL PENSAMIENTOTURALEZA SOCIAL DEL PENSAMIENTOTURALEZA SOCIAL DEL PENSAMIENTOTURALEZA SOCIAL DEL PENSAMIENTO
El nexo indisoluble que existe entre el lenguaje y el pensa- miento encierra en sí mismo la esencia y el condicionamiento social de este. El hombre cuando piensa no solo se apoya en las imágenes –perceptuales o mnémicas–, sino también en los conocimientos acumulados por la humanidad, los cuales él adquiere durante sus experiencias particulares en el proceso de apropiación de la cultu- ra a través del lenguaje –oral o escrito. Para el pensamiento, la realidad no es solo la que nos es dada por la sensopercepción, sino también por los conocimientos al- canzados por la humanidad y objetivados en palabras. Por tanto, para conocer el mundo, el hombre no parte de cero, sino que utiliza los resultados alcanzados por todas las ge- neraciones anteriores; por eso es que puede penetrar, cada vez más, en la esencia de todos los fenómenos de la realidad. Pero al mismo tiempo, para poder utilizar esos conocimientos como instru- mentos del pensamiento, tiene que asimilarlos, y para eso necesita del pensamiento; de otro modo, la adquisición sería formal y mecáni- ca. Aquí se muestra la interrelación dialéctica entre el carácter racio- nal y el carácter social del hombre.
PENSAMIENTO Y ACTIVIDAD PRÁCTICAPENSAMIENTO Y ACTIVIDAD PRÁCTICAPENSAMIENTO Y ACTIVIDAD PRÁCTICAPENSAMIENTO Y ACTIVIDAD PRÁCTICAPENSAMIENTO Y ACTIVIDAD PRÁCTICA
El pensamiento es una actividad teórica (interna) que nece- sariamente se deriva de la actividad práctica (externa). La relación entre pensamiento y actividad práctica puede enfocarse desde varios puntos de vista: en primer lugar porque es
solamente durante la actividad práctica que el hombre entra en contacto directo con los objetos y fenómenos de la realidad, con lo que se cumple el requisito indispensable para el conocimiento sensible –primer escalón del conocimiento– y cuyo nexo con el pensamiento ya hemos analizado; en segundo lugar, ¿qué induce al hombre a pensar?, porque si bien el pensamiento siempre presupo- ne el conocimiento sensible, no en todas las ocasiones el conoci- miento sensible implica el paso al pensamiento. Toda actividad humana responde a una necesidad. En las re- laciones materiales que se establecen entre los hombres du- rante la actividad práctica encaminada a la satisfacción de sus múltiples necesidades, muchas veces surgen obstáculos que en- cierran en sí mismos un problema y una incógnita –la cual es formulada verbalmente–; estos obstáculos los movilizan y desen- cadenan la actividad de pensamiento en busca de una solución. Una situación-problema para el pensamiento es aquella en que los me- dios y métodos conocidos pueden ser necesarios, pero no suficien- tes para solucionarla. Por ejemplo, frente a una enfermedad desco- nocida –necesidad de salud–, las técnicas terapéuticas conocidas pueden significar un paliativo en el tratamiento del paciente, pero se hace imprescindible llegar a conocer sus causas para elaborar nue- vos y certeros procedimientos curativos en correspondencia con la naturaleza de la afección. De lo anterior se infiere que la actividad práctica es para el pensamiento no solo su origen, sino también su objetivo –pues la motivación que lo lleva al razonamiento es ver la necesidad satisfecha–, pero al mismo tiempo, es la única vía para verificar sus resultados. Por otra parte, en el surgi- miento y desarrollo del pensamiento durante la ontogénesis, la actividad práctica desempeña un papel primordial. El pensamiento abstracto, específicamente humano y ca- racterístico del adulto, no es innato, sino una adquisición del desarrollo, al cual le precede necesariamente el pensamien- to concreto, en cuyas primeras etapas está indisolublemente vinculado a las acciones prácticas. Es decir, que en sus orígenes los procesos del pensamiento en el niño solo son posibles con los objetos que manipula (pensamiento práctico), más adelante es capaz de pensar en los objetos aunque no estén presentes, a través de sus representaciones (pensamien- to imaginativo); y es solo cuando hay un determinado nivel en el dominio del lenguaje y se han perfeccionado sus operaciones intelectuales, que puede alcanzar el pen- samiento abstracto, el cual opera fundamentalmente con conceptos, aunque este no excluye el pensamiento prác- tico e imaginativo, sino que por el contrario, los perfec- ciona y se vale de ellos.
PENSAMIENTO Y LENGUAJEPENSAMIENTO Y LENGUAJEPENSAMIENTO Y LENGUAJEPENSAMIENTO Y LENGUAJEPENSAMIENTO Y LENGUAJE
La relación entre pensamiento y lenguaje es tan amplia y profunda que resulta ineludible en cualquier tipo de análisis que se haga del pensamiento.
No existe pensamiento sin lenguaje ni lenguaje sin pensa- miento, su nexo es indisoluble; sin embargo, no debe interpretarse esta afirmación en el sentido de que sean la misma cosa ni de que su relación sea puramente formal y mecánica. Pensamiento y lenguaje son dos procesos paralelos y conecta- dos dialécticamente, pero que difieren en sus orígenes y desarrollo. Las investigaciones deVigotski, famoso psicólogo e investigador en este campo, lo han demostrado. Este autor describe cómo existe un período prelingüístico del pensamiento, constituido por las primeras etapas del pensamiento concreto en los niños, y una fase preintelectual del lenguaje en la que se producen los balbuceos, los gritos y las primeras palabras, que no guardan relación alguna con el pensamiento y son solo un medio de expresar necesidades y deseos o descargas emocionales. Pensamiento y lenguaje son procesos distintos –pero interdependientes– que se complementan dialécticamente. En el orden práctico, lenguaje no necesariamente significa pen- samiento, por ejemplo, cuando nos encontramos a un paciente y lo saludamos; cuando relatamos algún hecho o acontecimiento a otra persona, o cuando respondemos verbalmente a una determinada situación anímica como la alegría, la tristeza, el miedo, etc.; sin embargo, el pensamiento siempre presupone el lenguaje. El lenguaje está presente a lo largo de todo el trayecto inte- lectual que significa el pensar:
- En la formulación del problema.
- Como materia prima –objetivación de los conocimientos acu- mulados por la humanidad.
- Como medio de trabajo –reflexiones acerca de los pasos en- caminados a la solución del problema.
- Como única vía para materializar sus resultados.
Esto es así porque el lenguaje cumple una función básica: la comunicación del hombre consigo mismo y del hombre con los demás –incluyendo la que se establece entre una generación y otra–. Esto nos obliga a distinguir en la palabra un aspecto interno (semán- tica, el significado), y un aspecto externo (fonético), que al mismo tiempo forman una unidad. El aspecto interno expresa su vínculo con el pensamiento. Cada palabra constituye el conocimiento generalizado de un fenómeno de la realidad porque la esencia de este se asocia y se fija a un vocablo que se convierte en su señal, de tal manera que sirve para designar cualesquiera de sus manifestaciones particu- lares. Por ejemplo, si nos avisan que un compañero está enfer- mo, comprendemos rápidamente, sin necesidad de que nos expliquen, qué significa estar enfermo o si leemos en la his- toria clínica que el paciente llegó con síntomas de hepatitis, comprendemos, también sin que nadie nos explique, el significado
de síntoma y de hepatitis. Este nexo del lenguaje con el pensa- miento es el que hace posible su función comunicativa y su propia existencia. Se comprende entonces por qué el dominio del lenguaje por el niño, y también por el adulto –la diferencia radica en que cuando el niño está aprendiendo a hablar no es consciente de que existen los significados que desconoce, mientras que el adulto sí–, se alcanza en la medida que estos asimilan sus signifi- cados, lo cual es solo posible en el marco de sus relaciones sociales, pues la comunicación es también una necesidad. El pensamiento encuentra en la palabra la indispensable envol- tura material.
EL PENSAMIENTO COMO PROCESOEL PENSAMIENTO COMO PROCESOEL PENSAMIENTO COMO PROCESOEL PENSAMIENTO COMO PROCESOEL PENSAMIENTO COMO PROCESO
Debido a que el pensamiento es la actividad mental encami- nada a la solución de problemas y que su resultado es el conoci- miento, ha sido objeto de estudio de varias ciencias, como la filosofía, la lógica, la neurofisiología, la psicología y, en nuestros días, también de la cibernética. Cada una de ellas lo analiza desde diferentes ángulos, pero como en definitiva abordan aspectos dis- tintos de un mismo fenómeno, estas ciencias se relacionan y se complementan entre sí. La psicología se ocupa del propio proceso del pensamiento, de las leyes que regulan las operaciones mentales que le permi- ten llegar a la esencia del fenómeno. La psicología se pregunta ¿cómo llega el hombre al conocimiento?, ¿cuáles son los pasos del pensamiento para alcanzar la verdad? El lenguaje es una herramienta de la que no puede pres- cindir el pensamiento del adulto, de la misma forma que el pensamiento le es imprescindible al lenguaje; pero des- de la formulación del problema hasta el momento en que llega a conclusiones, el pensamiento atraviesa por una serie de operaciones mentales que no pueden ser explicadas por esta interrelación, las cuales, aunque están íntimamen- te vinculadas, se pueden diferenciar en razón de la función que realizan durante el proceso del pensamiento. Estas operaciones son: análisis y síntesis, abstracción y generalización. Para una mejor comprensión se explicará a continuación cada una de ellas utilizando un mismo ejemplo: el concepto salud-enfermedad. El concepto salud surgió en oposición al de enfermedad, y encierra en sí mismo una necesidad del individuo y de la sociedad. Decir que salud es la ausencia de enfermedad no arrojaba luz al problema, era no decir nada. ¿Podría aceptarse que justicia es la ausencia de injusticia?, ¿serviría y aclararía algo esa definición tautológica? Por supuesto que no, pues está tan lejos de la esen- cia como nosotros lo estamos del sol.
