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Ética en el cuidado del paciente grave y
terminal
René Zamora Marín 1
Resumen
Se realiza un análisis de los fundamentos de la ética y su relación con las ciencias médicas. Se comparan las ciencias del pensamiento abstracto con las ciencias naturales y se constata que los postulados de la primera deberán iluminar los juicios de valor del facultativo a la cabecera del paciente. Se expresa un concepto de salud, donde se resalta además la condición ética de la persona. Se resalta la importancia que posee la fundamentación antropológica de la ética utilizando parte de la argumentación de Xavier Zubiri y del personalismo, para de esta forma analizar los principios fundamentales de la ética que se debe tener en cuenta, tanto en el paciente grave como en el terminal. Se analiza el concepto de la ética basada en los valores y en las virtudes, tratando de fundamentarlos y relacionarlos con los cuidados intensivos y los cuidados paliativos. Se analiza el concepto de responsabilidad moral de H. Jonas y el fenómeno del control humanístico de la ciencia, así como sus implicaciones de carácter ético que se observa en la atención del paciente grave. Se expone la necesidad de una mayor profundización en la ética propia de la cultura cubana y en la formación de los profesionales de la salud, teniendo en cuenta que de alguna forma constituyen referentes éticos de la nación cubana. Se explica el legado ético heredado de Félix Varela y José de la Luz y Caballero.
Palabras clave : Ética, relación médico-paciente, paciente grave, paciente terminal, cuidados intensivos, cuidados paliativos.
"Pero ante todo hay que pensar en el medio de curar el entendimiento y de purificarlo, hasta donde sea posible al comienzo, de modo que conozca las cosas fácilmente,sin errar y lo mejor posible........"
Spinoza. Reforma del Entendimiento
IntroducciÓn
Las investigaciones con seres humanos ocurridas durante los últimos lustros, los adelantos científico-técnicos, la misma evolución del concepto de muerte, comprendido actualmente como un proceso, más que como un evento aislado, así como la prolongación artificial de la vida en el marco de los cuidados intensivos y otros, han propiciado que la medicina, considerada antes como una mezcla de arte y de ciencia, por dedicarse a una actividad eminentemente humanitaria y altruista, hoy día posea una fuerte carga experimental y permita que surjan extrapolaciones desde el laboratorio de investigaciones que necesitan ser iluminadas por una reflexión ética que posibilite la preservación de la dignidad de la persona humana, "la cual es mucho más que un sujeto de experimentación y el límite de sus fronteras no se encuentra en el
ámbito de lo posible, sino de lo debido" ( Zamora Marín R. Algunos aspectos sobre fundamentación bioética en el mundo y en Cuba contemporánea. Conferencia pronunciada en el Evento Bioética- Holguín, Academia de Ciencias. 15 al 18 de Octubre de 2003).
En estas situaciones surgen dilemas éticos importantes que deberán ser clarificados, de forma particular cuando el paciente se encuentra gravemente enfermo. En este momento se sitúa el facultativo ante la disyuntiva de escoger lo que él entiende como bueno, con respecto a su paciente. Esta es la razón por la cual se necesita una reflexión que posibilite, de acuerdo a una fundamentación adecuada, un acompañamiento cualificado de los enfermos. No existe un ámbito del actuar humano libre, en el que lae ética no tenga algo que hacer y muy particularmente en el paciente grave o aun moribundo, lo expresado adquiere una gran connotación e importancia. El médico deberá encontrarse siempre a la cabecera del paciente en las decisiones más escabrosas, ayudando a clarificar conceptos y ayudar a promover al hombre sufriente, dentro de la propia enfermedad, sobre todo cuando parezca que la vida ya haya llegado a su fin.
El concepto de salud que las ciencias médicas definen, visto de forma integral, deberá tener como primicia la inclusión de los valores que la ética propone y no sólo los que la definición de salud tradicionalmente enseña. No basta con aspirar a un estado de bienestar físico, psicológico y social, se necesita, además, poseer un talante ético-moral en la relación del hombre consigo mismo y con el entorno que lo rodea.
Lo mencionado conlleva a una idea de contenido humanista de lo que debería ser un médico, o mejor aún, un profesional de la salud: "no basta con ser sólo un buen médico, necesitamos además ser médicos buenos" ( Zamora Marín R. Ética: el corazón de la Bioética. Conferencia pronunciada en el taller "Cultura, Fe y Solidaridad: alternativas emancipatorias para un mundo globalizado". 25 de Mayo. Memorias en edición), capaces de ajustar las conductas tanto a los postulados de la buena práctica de la ciencia particular que corresponda, así como a los de una sana ética, enriquecida con los principios y virtudes que se aprecian en la historia y cultura cubanas.
El Prof. Daniel Alonso muy probablemente, vislumbró estas ideas desde su inicio, y con justicia las consideró un paradigma por el cual se debería luchar a toda costa, en Cuba, en la promoción de los profesionales.
Ética y fundamento de la verdad
La ética estudia con las luces de la razón, las exigencias morales que se derivan de la naturaleza humana. La medicina en cambio, estudia la prevención y la curación de las enfermedades cuando esta misma naturaleza se encuentra deteriorada o amenaza estarlo por alguna razón. Ambas son ciencias, si se consideran como un conjunto ordenado de verdades ciertas y universales que se pueden demostrar y fundamentar gracias al conocimiento de sus causas. Sin embargo, la primera es de tipo especulativa o filosófica, pero de carácter práctico que "no se detiene en la contemplación de la verdad, sino que aplica ese saber a las acciones humanas". 1 Se ocupa de las acciones libres del hombre , pero como ciencia
extraordinaria importancia porque lo hacen tributario de estima, custodia y realización.
Estos tres corolarios que expresan la estimativa moral del cuidado al hombre enfermo, además se dan en el marco que brinda el principio de solidaridad. Este principio se aprecia, sobre todo, cuando el médico o el profesional de la salud encuentran en el enfermo, al "homo desnudo y vulnerable" en el que solamente se puede constatar su indigencia. Esta virtud entendida como donación personal, expresa el grado de generosidad de que somos capaces los facultativos o cualquier agente de salud. La donación de sí, constituye un alto nivel de amor y desprendimiento hacia los demás, entendida como compasión hacia los semejantes. Al ofrecer algo como lo mencionado, la persona ofrece lo más preciado que posee, más aún, entrega lo único que verdaderamente le pertenece, se entrega ella misma.
Ya el insigne filósofo español, Javier Zubiri, aseveraba que "todas las cosas en la naturaleza tienen de suyo las propiedades que tienen, pero su realidad no es formal y explícitamente suya. 4 En cambio, "el hombre sí es formalmente suyo"; por eso las personas a diferencia de las cosas, tienen su propio carácter de realidad. El hombre es formalmente suyo porque de acuerdo a Zubiri : "el hombre es suidad". 4 Por lo expresado hasta aquí se podrá colegir, que la realidad humana supone una realidad ontológica incomparablemente superior a todos los demás seres del universo. Por esta razón el propio Zubiri la describió, como "realidad en propiedad". 5
El principio de solidaridad en la aventura humana, al que aspira el ideal ético que aquí se menciona, casi valdría para nada si no hubiera hombres y mujeres solidarios; de lo que se colige que la ética de las virtudes, se hace absolutamente indispensable en el reclamo de toda fundamentación. No es menos cierto que durante mucho tiempo, y sobre todo en los últimos años del pasado siglo
XX, se discutía mucho acerca de la importancia de los valores, casi
en contraposición con el concepto eudaimónico de la virtud, para fundamentar de formas diversas la ética contemporánea. Sin embargo, no se trata de tomar posturas antagónicas en este sentido, sólo deseo expresar con claridad que las virtudes como modo de ser o de estar en el mundo, son una opción indispensable cuando por lo menos se desea avanzar por terreno firme, en el orden teórico, dentro de esta disciplina.
Esta ética así concebida, desea alcanzar el bien de la persona humana que de acuerdo con el concepto aristotélico recibe el nombre de eudaimonía , y se puede traducir del griego con la palabra "felicidad", de manera que todo discurrir ético a lo que aspira en esencia, es a encontrar la verdadera felicidad para el que lo practica. Una ética basada en una antropología filosófica y en una idea objetiva del bien y que posea, además, el concepto de persona y determinadas verdades no negociables. En el hombre el imperativo ético formal, parte de su propia realidad, por esta razón existe coincidencia en toda su extensión con Diego Gracia al afirmar que en el hombre existe una proto-moral. 6
De forma indudable el discurso ético implica necesariamente un apoyo en conceptos que ayuden a aclarar que es el hombre. En otras palabras, "la antropología es el fundamento de la ética, ya
que él mismo es la medida de todas las cosas. Es en su misma naturaleza, en la verdad inherente de su mismidad, donde se encuentra la interrogante y a la vez el fundamento de esta disciplina". 7 Rahner ha dicho: "el hombre es persona que consciente y libremente se posee, por lo que nunca tiene carácter de medio sino de fin" ( Rahner Karl. Citado por Zamora Marín R. Fundamentos de la Bioética y su importancia en el mundo contemporáneo. Obras Escogidas. Aula Fray Bartolomé de las Casas. México;1998).
Esto expresa la importancia que tiene reconocer la dignidad de la persona humana, así como la imposibilidad de ser "instrumentalizada" por ninguna ciencia.
El concepto expresado, de que el hombre es un ser personal y no objetual, merece una particular atención. Ser objeto es pertenecer al mundo de las cosas, las cuales tienen indudablemente un valor relativo. Un auto, por ejemplo, sirve para trasladarse con mayor facilidad hacia el trabajo o hacia los lugares que se desea. Indudablemente tiene un valor, dado únicamente por la utilidad que puede prestar, por esta razón se dice que las cosas tienen un valor relativo. Además el auto no "se posee consciente y libremente", por lo que nunca tendrá un valor de fin, sino sólo de medio. Por todo lo mencionado se puede afirmar, que las cosas están más bien orientadas hacia las personas y nunca hacia ellas mismas. El hombre en cambio es un fin en sí mismo y nunca tiene valor de medio sino siempre de fin. Es por esta razón que cuando se habla en ética, de la persona humana en términos que resaltan su dignidad, es para expresar que esta es un absoluto moral, o si se quiere un referente absoluto de toda moralidad.
Cuando se afirma que el hombre es digno porque es persona, implica que deberá siempre resaltarse su valor; y de alguna forma también se está diciendo que por la dignidad que posee, debe siempre aspirar a la excelencia. Es así fácil comprender que el hombre de acuerdo a su dignidad, lo hace tributario a un valor tan elevado, que deba aspirar siempre a lo mejor por antonomasia. Por esta razón, la ética aspira a un "deber ser"; esto es porque intenta siempre proveer al hombre tanto en su conducta, como en sus conceptos, con lo mejor.
Cuando se dice que el hombre es persona deseamos expresar su singularidad, además de la dignidad formulada anteriormente. Su dimensión ontológica radica en que todo él es persona y por tanto su dignidad lo acompaña siempre por muy precario que se encuentre su estado de salud. Trasciende el concepto persona, a la mera agregación extrínseca de sus partes. La palabra persona viene de per-sonare , que significa sonar fuerte, hacerse escuchar, no es extraño que al referirse a ella se comprenda mejor, como el "ente individual de naturaleza racional" tal como la definió Boecio en el
siglo VI ( Boecio. Philosophiae consolationis. Libri V. Paris, 1638. p.
- Trad. Manuel Esteban de Villegas).
Es en el ser personal del hombre donde se hayan inscritos sus valores éticos. Este valor de la persona humana, es común para todos, de manera que no existen privilegios ya que todos los hombres son iguales, independientemente de su ideología, raza, religión o posición social.
conocer lo mejor posible, su ciencia particular o especialidad. Esto no dimana sólo de un placer intelectual, ni del deseo de satisfacer una inquietud reservada al conocimiento científico, sino que deberá entenderse además, como un ethos profesional. Los principios de solidaridad y de responsabilidad obligan al facultativo al perfeccionamiento de la praxis médica la cuál lleva implícito este aspecto mencionado. De esta forma se puede apreciar que el concepto de competencia, se haya enmarcado dentro de una categoría más general que el que la propia ética genera.
Otro aspecto que se deriva de lo referido es el de la adquisición de la habilidad adecuada para el desarrollo profesional. Esta palabra implica una aptitud y las aptitudes sólo se desarrollan con la experiencia del que las practica, de manera que no sería posible encontrarse en condiciones de realizar el trabajo médico con cualquier paciente, pero mucho más con el enfermo grave, si no se posee esta cualificada que implica, en primer lugar, la repetición de los procedimientos una y otra vez. Por esta razón no sería posible alcanzar lo expresado, si no se está junto a los enfermos que reclaman el cuidado médico, donde se ejercita continuamente esta profesión.
Lo referido hasta ahora conlleva considerar un aspecto que es el de la toma de decisiones. La medicina moderna posibilita, sin lugar a dudas, que se tengan cada vez mayores posibilidades para optar por decisiones científicamente correctas con los pacientes. La adquisición de más y mejor tecnología ha proporcionado este gran logro, pero desafortunadamente ha alejado a los médicos de los enfermos. El facultativo deberá conocer que las decisiones del acto médico se efectúan en personas y no en experimentos que tienen como escenario un laboratorio. Se realizan en la vida de hombres y mujeres concretos, sufrientes, que aspiran y desean siempre lo mejor para sí mismos. Una decisión médica adecuada y responsable se convierte, por tanto, en un deber de justicia, por lo que se hace imprescindible proporcionárselos o por lo menos tratar, con los medios oportunos de brindárselos a todos, en la medida de las posibilidades.
La actividad médica se ha institucionalizado, se ha tecnificado, se ha burocratizado, cuando debería ser en esencia un acto esencialmente humano. No ociosamente alguien ha dicho que el acto médico se desarrolla, no entre una enfermedad y una inteligencia científica, sino que como actividad especializada, trata de una acción interpersonal, que involucra una relación completamente humana. Por esta razón el papel del silencio, como lenguaje simbólico, además de que constituye la base sobre la que se expresa el discurso y por lo tanto es fundamental para comunicar algo y cultivar así una buena relación médico-paciente, podrá ser también de una eficaz ayuda en la praxis médica del cuidado. La comunicación con empatía es de extraordinaria importancia cuando se trata no sólo de curar, sino a veces de acompañar. No se debe olvidar que ya Ludwig Wittgestein decía. "De lo que no se puede hablar, lo mejor es callar". La verdad, frente al misterio de la muerte, adquiere la forma de silencio. Esta es una manera de acompañamiento superior a todas las demás mencionadas. En las sociedades imbuidas de un gran pragmatismo, lo cual es frecuente en este mundo tecnócrata, el sentido de hacer las cosas bien, se pierde cuando se está en la dinámica de realizarlas eficientemente.
En el ámbito de la medicina crítica, se encuentran dos maneras de hacer las cosas bien: la vigilancia intensiva, junto a las medidas de tratamiento intensivo. Ambas justifican el desarrollo de todo un conjunto de procedimientos los cuales persiguen el fin de curar al paciente amenazado por una enfermedad grave. Sin embargo no se debe incluir en esta categoría al enfermo que no tiene posibilidades de recuperación. La alternativa de los cuidados desproporcionados con los enfermos terminales es tan injustificada en el orden ético, como el acortamiento de la vida por técnicas relacionadas con la eutanasia. La alternativa del paciente grave no recuperable no será nunca los cuidados intensivos, sino los cuidados paliativos.
Queda un aspecto en otro orden de cosas, que debe ser aclarado. Se puede encontrar en algún paciente que la vida humana llega a su fin, o incluso en ocasiones, pudiera parecer como si ya careciera de sentido seguir viviendo; es aquí cuando el acto moral del cuidar alcanza su plenitud y se sitúa sobre el principio de beneficencia, que es el de curar, el cual ha inspirado de inicio siempre a la medicina tradicional.
A lo largo de mi ejercicio profesional, en la atención a pacientes graves, cuando casi parece que se acerca la hora del desenlace final e irreversible de una enfermedad, he podido encontrar hombres o mujeres incurables, pero ¡jamás incuidables!
Si lo hasta aquí explicado "se logra, todo lo demás adquiere sentido, si no se logra resultará superfluo". 9
Esta aspiración no se refiere a la adquisición de habilidades o conocimientos nuevos, sino de algo mucho más profundo, se trata de una verdadera transformación del facultativo que ejerce la medicina, no sólo en el pensar sino también en el actuar. Es en esencia un cambio de perspectiva que Sócrates llamó en griego metanoia, palabra que más tarde los latinos tradujeron con la palabra conversión.
En esta disciplina el cambio de las actitudes es probablemente uno de los aspectos de mayor importancia a lo que se puede aspirar, en frase de algún autor, de lo que se trata es "de conseguir que se manifiesten convicciones morales más acá de la justificación de su validez". 10
No bastará con sólo aportar razones; la moral, del latín mores, que quiere decir conducta o morada interior, de lo que trata es que el profesional de la salud adquiera una nueva o segunda naturaleza basada en principios y valores.
El trabajo de la ética es ante todo una problematización de los diferentes aspectos del actuar humano. Exige un juicio de valor en cada acto y debe estar inspirado por los diferentes principios que conforman su estructura teórica.
Decía Ortega y Gasset que "hubo un tiempo en que la ciencia puso un orden en la vida, pero hoy será la vida la que deba poner un orden en la ciencia". 9 La ética como ciencia que estudia la moralidad de los actos del ser humano, puede ayudar mucho en este sentido.
investigador como el facultativo, que deberán recorrerlo tanto con la imparcialidad exigida por la objetividad de su método, como también con la honradez intelectual y la responsabilidad que debe poseer todo ser humano que se encuentra en la búsqueda de la verdad; diría entonces que también es necesario una "reverencia científica" y no sólo el respeto médico hacia el paciente, que se debe poseer, cuando se indaga en los procesos físico-biológicos de la naturaleza. Indudablemente esto se traduce en una forma de servir mejor a la humanidad a la que pertenece, por lo que visto de este modo, las responsabilidades ético-morales, relacionadas tanto con la investigación científica así como con las de tipo asistencial, pueden entenderse como una exigencia ad intra, propias de la ciencia, en cuanto actividad plenamente humana, no como un control, o peor aún, como una imposición externa; además como una vía de promoción personal mediante el desarrollo de estas virtudes, que tienen como base la autenticidad y el servicio.
Por último, es interesante ver la singular importancia que tiene la necesidad de poder profundizar en una ética que tenga en cuenta la cultura nacional. Si se considera el vocablo latino "Cultura" del que hablan Cicerón y Horacio como una metáfora relacionada con el cultivo de la tierra, como Cultura Animi, cultura del espíritu, educación de la persona, promoción del pensar y del actuar, pero ante todo "formación de las conciencias", entonces se comprenderá como la promoción del conocimiento aunque es indispensable no será suficiente si no se tiene una "Cultura Moral".
La cultura cubana posee en sus fundamentos todo un código de ética de singular validez en el momento actual. El Pbro. Félix Varela, aquél del cual Luz y Caballero dijera que nos enseñó en pensar y que contribuyó de forma tan magistral a crear los cimientos de la nacionalidad cubana, ha legado lo mejor de la simiente de una buena ética cubana en sus "Cartas a Elpidio", publicadas en el destierro de Nueva York; son como un testamento intelectual en el que se destacan las mejores virtudes. Es interesante señalar como aquél hombre supo soñar con aquél ideal en el que mostró todo lo noble y justo que debería tener la nacionalidad cubana. Mucho amor a la patria, autoridad en la conducta, ánimo heroico y vigilante, unido a una profunda tolerancia, la que siempre acogió a todos con delicadeza de espíritu y comprensión.
Por eso al hablar de la necesidad de la formación ética de los profesionales de la salud, según las enseñanzas de José de la Luz y Caballero, tratando de inculturar valores en la historia patria, es necesario recordar su pensamiento una vez más, para expresar la necesidad de ser consecuentes con el ideal ético que se propone, mostrando la coherencia de la ética con la vida, tan necesaria en la virtud para ser creíble, de la que habla Cintio Vitier en "Ese Sol del Mundo Moral". Refiriéndose a la formación de los actores morales de la patria Luz exclamaba: "Enseñar puede cualquiera, educar sólo aquél que sea un Evangelio vivo".
"Luego, para reducir todas las ideas a la unidad, procuraremos encadenarlas y ordenarlas de tal manera que nuestro espíritu, en cuanto sea posible, reproduzca objetivamente lo que está formalmente en la naturaleza, considerada en su totalidad tanto como en sus partes."
Spinoza. Reforma del Entendimiento
SUMMARY
Ethics in the care of critically-ill and terminally-ill patient
An analysis was made on the fundamentals of ethics and their association to medical services. Abstract thought sciences were compared with natural sciences, thus noting that the postulates of the former should prompt good judgements of the physician at the patient´s bedside. A new health concept includidng the ethical condition of the person was stated. The importance of anthropological substantiation of ethics was stressed by partly using Xavier Zubiri´s argumentation and personalism arguments in order to analyze the main principles of ethics that should be taken into account in treating both the seriously-ill and terminally-ill patient. The concept of ethics based on values and virtues was analyzed, trying to substantiate these expressed concepts and relate them to intensive care and palliative care. The concept of moral responsibility by H. Jonas , the phenomenon of humanistic control of science as well as their ethical implications observed in taking care of the seriously-ill patient were also discussed. It was stated that delving more into Cuban cultural ethics and the ethical formation of health professionals is a necessity, taking into consideration that they constitute in one way or another the ethical foundations of the Cuban nation. The ethical bequest inherited from Felix Varela and José de la Luz y Caballero was also explained.
Key words : Ethics, physician-patient relationship, seriously-ill patient, terminally-ill patient, intensive care, palliative care.
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