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OTRAS CONSULTAS ESPECIFICADASDx: Z718
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CLINICA MEDILASER S.A. - NEIVA
CLINICA MEDILASER S.A. - NEIVA
SILVA GONZALEZ KAREN LISETH
Municipio: PALERMO 524
3132243323 Correo electrónico:
silvagonzalezkarenliseth@gmail.com
KR 9B 440 SANTA ROSALIA
Afiliado: TI.1077724329
(8)
AUTORIZACIÓN DE SERVICIOS
I.P.S. Primaria : E.S.E. HOSPITAL SAN FRANCISCO DE ASIS
Nit: 813001952 - 0 Código: 410010038501
Dirección: CARRERA 7 Nº 11-65 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
Teléfono: -8724100
Nit: 813001952 - 0 Código: 410010038501
Dirección: CARRERA 7 Nº 11-65 Departamento: HUILA 41 Municipio: NEIVA 001
-8724100
CONSULTA EXTERNA
ENFERMEDAD GENERAL
Teléfono:
Ubicación del paciente:
Origen:
(8)
Dirección Afiliado:
Teléfono afiliado:
(8)
Departamento:
Teléfono celular afiliado: 3134032529
HUILA 41
Edad: 16
Ordenado por: CARRETERO DIAZ LUIS HERNANDO
26/05/2007
Fecha Nacimiento: Típo afiliado: BENEFICIARIO (A)
Solicitada el: 09/10/2023 14:17:17 No. Solicitud: NO REPORTADO
Autorizada el: 09/10/2023 14:18:48 No. Autorización: (POS - 2088) P007 - 218563967
Código EPS: EPS037
Impresa el: 09/10/2023 14:18:49
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CODIGO CANT DESCRIPCION
890382
890382 1CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ESPECIALISTA EN OTORRINOLARINGOLOGIA
Afiliado cancela de C.Moderadora $4,100
Manejo integral segun guía: NO
Valido por 180 días a partir de la fecha de Autorización.
Registro impreso por: GIOVANNY JOSE MUÑOZ RODRIGUEZ
Esta autorización es netamente administrativa y garantiza que el usuario tiene derecho al servicio solicitado.La pertinencia estará sujeta a la revisión de
Auditoria Médica.
Firma Afiliado ó Acudiente
* * Referencia - Cuenta Medica: P007-273636073
GIOVANNY JOSE MUÑOZ RODRIGUEZ
PROFESIONAL UNIVERSITARIO
Autorizador:
Teléfono:
Cargo o Actividad: