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Ascitis
Concepto
Se denomina ascitis a la colección líquida situada dentro de la cavidad peritoneal y en íntimo contacto con sus dos hojas, visceral y parietal. Hay autores que consideran como ascitis cualquier líquido que se acumule en el abdomen, sangre inclusive (hemoperitoneo), etc., mientras que otros solo consideran como tal los derrames líquidos (libres y trasudados). El diagnostico comprende varias etapas
- Reconocer su existencia (dx positivo)
- Diferenciarlo de otras condiciones
- Precisasr la causa y los mecanismos que lo producen
Diagnostico positivo
Debe sospecharse la presencia de ascitis cuando un paciente nos relata que ha notado distensión o aumento de volumen del abdomen en los días o semanas previas a la consulta. Esta aparición puede ser lenta o brusca, cuando sea brusca sospechar de trastornos cardioresp Inicio lento: dolor abdominal difuso, pesantez abdominal, distensión Inicio brusco: aumento rápido del volumen del vientre
Síntomas
Funcionales: sensación de peso, dolor, disnea de esfuerzo y de decúbito, taquicardia Signos físicos: Se dividen en ascitis libre que ocupa entre ambas hojas peritoneales y ascitis enquistadas que hace que el liquido se acumule exclusivamente en determinados sectores del abdomen
- Libres: dependiendo de la cantidad de liquido: o Grado 1:Menos de 3 litros o Grado 2: entre 3-6 litros o Grado 3: entre 6 y mas de 15 litros Inspección : Abdomen aumentado en porfa de huevo de avestruz, desplegamiento del ombligo, la piel del abdomen lisa, brillante y tensa, posibilidad de hernia umbilical acompañado de ensanchamiento del tórax Palpación : (la tensión parietal varía con la cantidad de liquido) el vientre generalmente es renitente. Casi nunca hay dolor a la palpación tanto profunda
como superficial, puede haber hidrocele (saco lleno de liquido en el escroto) o en los grandes labios después de infiltración subcutánea del liquido Percusión : matidez en los puntos declives del abdomen que varía con cambios de posición Decúbito dorsal: matidez en flancos y por encima del pubis Decúbito lateral: matidez en flanco inf, y sonoridad en el superior; derrame libre En derrames tabicados encontramos zonas mate, y sin modificación de la postura encontramos al lado zonas sonoras ( Matidez en tablero de damas) Perccutiendo por un lado y palpando por el opuesto se percibe la onda liquida ( onda ascistica / onda transabdominal de tarral ) Signo del tempano: Hacer movimientos bruscos y deoresivos entre el epigastrio y el hipocondrio derecho o izquierdo y sentimos que se devuelve el hígado o el bazo respectivamente cuando hay hepato o esplenomegalia Auscultación : No es habitual ya que no da mayor elemento diagnóstico Otros síntomas : Varían de acuerdo a la etiología, pero podemos encontrar anemia, lesiones renales, fiebre, ictericia, edema del escroto o grandes labios y perdida de peso
Exámenes complementarios:
Ecografía abdominal: podemos detectar volumen bajo de líquidos (hasta 100ml) y determinar causas como hipertensión portal, tumores y hepatopatías) Examen de laboratorio: extracción por punción abdominal con aguja fina (20-30ml) en plena fosa iliaca izquierda para determinar si es trasudado (origen mecánico) o exudado ( inflamatorio) Relación glucosa del liquido / glicemia: necesaria para diferencias el dx de ascitis tuberculosa de otras causas de ascitis donde no hay posibilidad de laparoscopia Está demostrado que una relación glucosa del líquido/glicemia menor que 0,96 es indicativo de tuberculosis peritoneal, con una probabilidad estadística de error de 0,001, o Laparoscopía: el mas importante ara el dx de ascitis, si no también para precisar la etiología Diagnóstico diferencial Afecciones abdominales Vientre adiposo: pte obeso y la percusión abdominal no descubre matidez Edema de la pared: no hay onda liquida, obligo normal
Maligna (dependiendo de la localización de tumor) Múltiples metastasis heoáticas causan la hipertensión portal por oclusión o estrechamiento del sistema venoso portal (claro dependiendo de la ubicación de esta) Células que están en el peritoneo producen líiquido rico en proteínas que ingresan a la cavidad para restablecer el balance oncótico ( como ejemplo la carcinomatosiss peritoneal) Por obstrucción en el drenaje venoso hepático Genera hipertensión portal congestión crónica de los sinusoides hepáticos y fibrosis perivenular Causas: enfermedad isquémica, miocardiopatías, valvulopatías, hipertensión pulmonar y pericarditis constrictiva EJEMPLOS: Síndrome de budd-chiari El cual agrupa diferentes procesos patológicos cuyo punto común es la obstrucción parcial o completa del flujo venoso hepático Pancreatitis aguda Complicación de pancreatitis aguda grave, rotura del conducto pancreatico o de un pseudoquiste LA exposición del liquido pancreatico dentro de la cavidad peritoneal irritación del peritoneo exudación del liquido
Déficit de cofactores necesarios para la preparación de los
nutrientes que van a ser absorbidos
Es debido a los mecanismos que acompañan las enfermedades del estomago, pancreas y sist hepatobiliar. Como ejemplo en la insuficiencia pancreática origina malabsorción para carbohidratos, proteínas y lípidos, por un déficit de enzimas proteolíticas, aminoliticas y lipolíticas En las hepatopatías existe un déficit de sales biliares, fundamentales para la solubilización de las grasas
Acortamiento del tiempo de contacto con los nutirentes de la
mucosa
Cuando el transito intestinal se hace rápido, hay una pobre absorción de nutrientes debido al poco tiempo de contacto entre estos, esto se ve principalmente en los hipertiroideos
Disminución de la superficie de la absorción intestinal
Después de resecciones intestinales , fistulas, derivaciones quirúrgicas etc. La intensidad de la malabsorción depende del segmento resecado Diagnostico
Cuadro clínico
Diarreas liquidas, pastosas o semilíquidas abundantes, con restos de alimentos e inclusive grasosas, astenia, anorexia, perdida de peso, aftas bucales, glositis, manchas cutáneas, anemia
Exámenes complementarios
Muchas veces un estudio bioquímico puede poner en evidencia un trastorno de absorción intestinal. Un método directo para diagnosticar un síndrome malabsorción es una prueba de tolerancia mediante la administración por vía oral del sustrato, calculando la cantidad absorbida por valoración del residuo fecal Entre ellos tenemos Absorción de lípidos: es el mas utilizado para demostrar la presencia de una esteatorrea. Por este método, un sujeto normal con una dieta de 50-150 g de grasa, debe tener una grasa fecal de 5 g o menos en 24 h. Se consideran patológicas las cifras mayores que 5 g. Test de tolerancia para lactosa: permite valorar las deficiencias de la lactasa intestinal , Se consideran cifras normales los aumentos de la glicemia por encima de 20 mL sobre las cifras del ayuno. Aumentos menores que 20 mL se consideran patológicos.
Biopsia del yeyuno: con la atrofia de las vellosidades intestinales puede ser parcial o total ( presente en enfermedades celiacas y el esprúe tropical) Etiología A. Síndromes de malabsorción primarios.
- Esprue tropical.
- Enfermedad celiaca.
- Hipolactasia primaria. B. Síndromes de malabsorción secundarios. 1. Por insuficiencia digestiva: a) Insuficiencia pancreática (déficit de enzimas): pancreatitis crónica, fístulas pancreáticas y fibrosis quística del páncreas. b) Insuficiencia hepática (falta de sales biliares): cirrosis, hepatitis y obstrucción de las vías biliares. c) Insuficiencia gástrica (falta de ácido clorhídrico): aquilia gástrica, piloroplastia y gastrectomía 2. Por trastornos de la absorción: a) Enfermedad inflamatoria del intestino delgado: enteritis regional, tuberculosis, granulomatosis inespecífica y parasitismo intestinal. b) Obstrucción linfática: linfomas, enfermedad de Whipple y carcinoma. c) Enfermedad sistémica: amiloidosis, esclerodermia y carcinoma. d) Resecciones del intestino delgado. e) Endocrinopatías. Síndrome disentérico Es el conjunto de síntomas y signos que expresan la reacción de la mucosa rectal a distintas lesiones: inflamatorias, parasitarias o tumorales. La triada de este síndrome es
- Deposiciones anormales con moco, pus o sangre
- Pujos
- Tenesmos (sensación necesaria de defecar)
Fisiopatología
Mecanismos generales Alteraciones de la mucosa intestinal son los mecanismos que explican este síndrome, independientemente del agente etiológico Alteraciones del equilibrio neuromotor: explicado por medio de alteraciones como la hipermotilidad Mecanismos específicos Shigelosis: toxinas producidas por bacilos del género shigella provocan la inflamación aguda del colon, con necrosis de coagulación y ulceraciones. La toxicidad se debe al antígeno somático que actúa sobre los pequeños vasos sanguíneos determinando la hemorragia
Sangramiento digestivo Concepto Es la expulsión de sangre procedente de una lesión situada en el tracto digestivo, desde la boca (pero necesariamente para que esta sangre acumulada pueda salir debe vencer la gravedad y para hacerlo debe salir en forma de vomito, esto llamado hematemesis)hasta el ano El color de las melenas es porque la sangre que está digerida y cambia el color de las heces a negro, se requiere mas de 100 ml de sangre par teñirse de negro, ya que si la sangre viene del tracto digestivo alto, tuvo todo el tiempo necesario para teñirse de ese color Principalmente se puede manifestar de dos formas; hematemesis o por el recto ya sea en melenas o enterorragias que es dependiendo de la localización de la hermorragia ( el limite entre vías digestivas altas y bajas es el ligamento de treitz: el cual está por debajo de la cúpula diafragmática izquierda y el lóbulo izquierdo del hígado, superior con respecto al colon transverso y anterior al páncreas Clasificación Variceal (es el que ocurre por la ruptura de varices a nivel del esófago) No variceal ( por diversas causas siendo la mas frecuente la ulcera péptida) 50% Gastropatía erosiva Esofagitis Desgarro esofágico de mallory-weiss ruptura de esas fibras ocasionada por los vómitos y arcadas continuas en pacientes alcoholicos Bajo Lesiones en el ano ( hemorroides, fisuras, traumas ) Colitis ya sea de cualquier origen como ( enfermedad de Crohn, enfermedad inflamatoria intestinal, colitis ulcerosa, infecciosas, isquémicas por radiación) Todo tipo de neoplasias cancer de colon, pólipos, divertículos, neurofibroma Fisiopatología Principalmente son lesiones de arterias, venas y capilares que permiten la salida de la sangre en mayor o menor cantidad. Las lesiones más comunes son la ruptura, trombosis, embolia, exulceraciones. Pero otro mecanismos son
cambios en presión intravascular y alteración de los factores que intervienen en coagulación de la sangre Variceal: para ello debemos primero entender cómo se forman las varices, recordemos que toda la sangre que viene de los intestinos y del estómago va a parar a la vena porta para poder llegar al hígado, y que luego esta sangre pase la circulación general. Cuando el hígado tiene una enfermedad que altera su arquitectura y de hecho la principal es la cirrosis hepática en un 80% de las veces, la sangre se encuentra con muchas irregularidades que dificultan su paso, por así decirlo aumentan la resistencia vascular, esto haciendo que la sangre se acumula en la vena porta y aumente su presión, entonces ocurren o el mecanismo es por hipertensión portal No variceal : está representado principalmente por la ulcera péptica, cerca del 50% de los casos, pero cualquiera que sea el caso, va a haber una apertura de la mucosa del tubo digestivo, exponiendo los planos más profundos donde están los vasos, liberando la sangre que estaba contenida Como aumenta la presión portal, también aumenta la presión en las venas que van a la porta, entonces también las que vienen desde el esófago principalmente la gastrica izquierda, esto hace que como la pared de la vena es tan delgada, aumente su volumen y esta zona se vuelve especialmente propensa a sangrar Diagnostico Hay que hacer un diagnostico diferencial con sangre procedente de otros órganos independientes del tracto Epistaxis (sangre proveniente de las fosas nasales que se expulsa por la boca) Hemoptisis (expulsión de sangre espumosa acompañada de síntomas respiratorios) Estomatorragia: sangre producida en la cavidad bucal Cuadro clínico Depende de la cantidad de sangre expulsada, se podrán percibir mareos, vértigos, fatiga, palidez cutaneomucosa, taquicardia e incluso shock. Si vemos ardor gástrico puede indicar ulceras gástricas y duodenales Examen complementario Endoscopia digestiva es el gold estándar si el estado físico del paciente lo permite En sangramientos bajos una colonoscopia
