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Nefrología
al día
Capítulo 5
Infecciones del tracto urinario
Ester González Monte
1. INTRODUCCIÓN
2. EPIDEMIOLOGÍA
3. CLASIFICACIÓN CLÍNICA
3.1. Por su localización
3.2. Infección complicada frente a no complicada
4. ETIOLOGÍA
5. PATOGENIA
6. DIAGNÓSTICO
6.1. Sedimento urinario
6.2. Urocultivo en medio aerobio
6.3. Otros urocultivos
7. SÍNDROMES CLÍNICOS
7.1. Cistitis aguda
7.2. Síndrome uretral
7.3. Síndrome uretral externo
7.4. Prostatitis
7.5. Pielonefritis aguda
7.6. Pielonefritis crónica
7.7. Nefritis intersticial bacteriana aguda
7.8. Absceso renal y perinéfrico
7.9. Pielonefritis enfisematosa
7.10. Pielonefritis xantogranulomatosa
7.11. Malacoplaquia
8. TRATAMIENTO
8.1. Infección del tracto urinario no complicada en la mujer
8.2. Cistitis recurrente en la mujer
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1. INTRODUCCIÓN
La infección del tracto urinario consiste en la colonización y multiplicación mi- crobiana, habitualmente bacteriana, a lo largo del trayecto del tracto urinario. Se denomina pielonefritis si afecta al riñón y a la pelvis renal; cistitis si implica a la vejiga; utetritis si afecta a la uretra, y prostatitis si se localiza en la próstata.
2. EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones del tracto urinario siguen en frecuencia a las del aparato respiratorio y son las infecciones nosocomiales más frecuentes en España.
Son más frecuentes en el sexo femenino: hasta un 50% de las mujeres pueden presentar una infección del tracto urinario a lo largo de su vida, re- lacionado con la actividad sexual, los embarazos y la edad.
En el varón, la infección del tracto urinario tiene dos máximos de incidencia: durante el primer año de vida y pasados los 50 años, en relación con la presencia de alteraciones prostáticas o manipulaciones urológicas.
3. CLASIFICACIÓN CLÍNICA
3.1. Por su localización
s )NFECCIONESINFERIORESODEVÓASBAJAS
8.3. Infección del tracto urinario complicada en ausencia
de pielonefritis
8.4. Infección del tracto urinario en el embarazo
8.5. Infección del tracto urinario en el varón
8.6. Infección del tracto urinario en el paciente sondado
8.7. Infección del tracto urinario en el niño
8.8. Infección del tracto urinario en el trasplantado renal
8.9. Síndrome uretral
8.10. Bacteriuria asintomática
8.11. Pielonefritis aguda
8.12. Infección del tracto urinario por Candida
8.13. Casos especiales
9. BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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MENTACIØNDELAVÓAURINARIA LADIABETES ELTRATAMIENTOANTIBIØTICOYEL
trasplante renal.
- En las infecciones por Staphylococcus aureus y Salmonella hay que sospechar una bacteriemia de cualquier origen con afectación renal he- matógena, aunque también pueden aparecer en pacientes sondados. - Corynebacterium urealyticum es de crecimiento lento en los medios DECULTIVO DÓAS LOQUEDIlCULTASUDETECCIØN YAPARECEENPA- CIENTESCONSONDAJESONEFROSTOMÓASDELARGAEVOLUCIØN%SUNGER- men productor de ureasa y se asocia a litiasis infecciosa e incrusta- CIONESALOLARGODETODALAVÓAURINARIA
- Se observan infecciones del tracto urinario por Gardnerella vaginalis en el embarazo.
Estas diferencias entre la infección del tracto urinario en la comunidad y la no- socomial se explican por el aumento de las resistencias bacterianas, el déficit inmunológico en general, los cambios en la composición de la flora gastroin- testinal de los pacientes ingresados, la frecuente instrumentación urológica y las propias alteraciones estructurales u obstructivas del aparato urinario.
Figura 1 Concepto de infección del tracto urinario complicada y no complicada.
Infección del tracto urinario
No complicada s -UJERJOVEN SANA s .OEMBARAZADA s 3ÓNTOMAS DÓAS
Mínimo riesgo de: s !FECTACIØNRENAL (pielonefritis) s &ALLODELTRATAMIENTO
Riesgo de: s !FECTACIØNRENALPIELONEFRITIS s &ALLODELTRATAMIENTO s 3EPSIS
Vía normal, pero alteraciones asociadas s $IABETES s )NMUNOSUPRESIØN s -ANIPULACIØNDEVÓA urinaria s .I×OS s !NCIANOS s 6ARONES s 3ÓNTOMAS DÓAS s (OSPITALIZADOS
Vía urinaria anormal s /BSTRUCCIØN s 2EmUJOVESICOURETERAL s 6EJIGANEURØGENA s #ÉLCULOS s %MBARAZO
Complicada
Infecciones del tracto urinario
Tabla 1 Agentes etiológicos más frecuentes en las infecciones del tracto urinario
Patología Frecuentes Menos frecuentes Raros
Síndrome uretral
Escherichia coli Streptococ- cus sapro- phytus Chlamydia trachomatis
Proteus Klebsiella
M. tuberculosis^1 , Gardnerella^1 , Coryne- bacterium
Bacteriuria asintomá- tica
E. coli Proteus, Klebsiella, Enterococcus, Candi- da 2-
Bacteriuria asintomá- tica del embarazo
E. coli Streptococcus del grupo B, Gardnere- lla 1,6 , Ureoplasma urealyticum 1,
Cistitis aguda o crónica
E. coli Proteus^8 , Klebsiella^8 , S. saprophytus^8
Enterococcus^2 , Pseudomonas^8 , Corynebacterium urealyticum, Provi- dencia^8 , Morganella^8 , Citrobacter, Entero- bacter^7 , Serratia, Salmonella^9 , Shigella, Gardnerella 1, Streptococcus del grupo B26,10,11 , Lactobacillus, adenovirus 12,13 , virus BK^13
Prostatitis E. coli Enterobac- terias Pseudo- mona
Enterococcus, S. aureus
Neisseria, Haemo- philus influenzae, Chlamydia, Ureaplasma
Pielonefri- tis aguda
E. coli Proteus^14
Klebsiella^8 , Providen- cia^8 , Morganella^8 , Citrobacter, Entero- bacter, Serratia, Pseudomano 8,15,16 , Enterococcus^2
Streptococcus del grupo B26,10,11, S. aureus 15,16 , S. saprophytus^8 , Salmonella 16,17 , Candida 2-7,15- (Continúa)
Infecciones del tracto urinario
terismos y manipulación urinaria, el embarazo y la diabetes. También existe una predisposición genética, como la de los pacientes que ex- PRESANENMENORMEDIDALOSANTÓGENOSDELGRUPO!"/ENLASUPERlCIE de las células epiteliales, que muestran una mayor frecuencia de infec- ciones del tracto urinario. s &ACTORESBACTERIANOS,ACAPACIDADDEADHESIØNDELASBACTERIASAL epitelio mediante los pili o las fimbriae. A mayor virulencia (adherencia), la invasión se produce con inóculos menores.
6. DIAGNÓSTICO
6.1. Sedimento urinario
Se trata de la prueba de elección ante la sospecha de infección del tracto urinario. La leucocituria o piuria se define como la presencia de más de 5 leucocitos por campo (40×) en orina centrifugada, que equivalen a un recuento de más de 20 leucocitos/μl en orina sin centrifugar. Las tiras reactivas son un método barato y rápido de detectar leucocituria, con una alta sensibilidad y especificidad. En pacientes sintomáticos se detecta piuria en el 95% de las ocasiones, mientras que la ausencia de piuria hace poco probable el diagnóstico de infección del tracto urinario. Los falsos negativos suelen deberse a inicio previo de tratamiento antibiótico, orinas poco concentradas o muy alcalinas, o a que la infección está en su fase inicial.
La leucocituria no es sinónimo de infección del tracto urinario, pudiéndose observar leucocituria estéril en las siguientes circunstancias: s %NPACIENTESSINTOMÉTICOS n 3ÓNDROMEURETRALYURETRITIS
- Tuberculosis genitourinaria.
- Prostatitis. s %NPACIENTESASINTOMÉTICOS n .EFROPATÓASINTERSTICIALESAGUDASYCRØNICAS n .EFROPATÓAPORANALGÏSICOS
El estudio del sedimento o análisis elemental de orina también aporta otra información: s ,ADETECCIØNDENITRITOSCONLASTIRASREACTIVASTIENEUNAALTASENSIBILIDAD PEROBAJAESPECIlCIDAD !DEMÉS EXISTENMICROORGANIS- mos que no producen nitritos al no poseer nitrato reductasa, como Pseudomonas, !CINETOBACTER y Candida. s ,APRESENCIADECILINDROSLEUCOCITARIOSESDIAGNØSTICADEPIELONEFRITIS aunque aparecen con poca frecuencia.
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s ,APRESENCIADEBACTERIURIAENORINASINCENTRIFUGAR RECOGIDAEN condiciones de esterilidad, tiene una alta sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de infección del tracto urinario. s 3ERECURREAUNATINCIØNDE'RAMENOCASIONESPUNTUALESPARAORIENTAR UNTRATAMIENTOEMPÓRICO%SCARACTERÓSTICOSUUSOANTEUNENFERMOCON infección del tracto urinario nosocomial y sepsis para establecer si se está ante un germen grampositivo (Enterococcus) o gramnegativo. s ,ATINCIØNDE:IEHL .IELSENESESPECIALPARABACILOSÉCIDO ALCOHOLRRESIS- tentes (positiva en el 50% de los casos de tuberculosis urinaria).
6.2. Urocultivo en medio aerobio
,ADETECCIØNDEBACTERIURIASIGNIlCATIVAENPACIENTESASINTOMÉTICOS ^5 COLONIASMLENMUJERESY ^4 colonias/ml en hombres) en ausencia de MANIFESTACIONESCLÓNICASSEDENOMINA bacteriuria asintomática. $EBENCUM- plirse los criterios mencionados en dos urocultivos diferentes.
En pacientes sintomáticos, la presencia de más de 10^3 colonias/ml se con- sidera significativa y debe instaurarse tratamiento antibiótico.
La presencia de más de dos tipos de gérmenes suele deberse a contamina- ción, pero puede darse en pacientes sondados, con vejiga neurógena o CONFÓSTULASVAGINALESOINTESTINALES%SIMPRESCINDIBLEREALIZARUNUROCULTIVO en todos los casos de infección del tracto urinario, excepto en las mujeres con infección no complicada, en las que se considera suficiente la detec- ción de PIURIACONTIRAREACTIVAPARAINICIARUNTRATAMIENTOEMPÓRICOCORTO Por otro lado, es obligado un urocultivo de cribado sistemático en el primer TRIMESTREDELEMBARAZOYANTESDEPRACTICARCIRUGÓAUROLØGICA
6.3. Otros urocultivos
Se realizan urocultivos para hongos (medio de Sabouraud), bacilos tubercu- losos (medio de Löwenstein, que requiere tres muestras de orina o más al MENOSDEMLOBTENIDOSPORLASMA×ANASENDÓASSUCESIVOS YGÏRMENES anaerobios.
7. SÍNDROMES CLÍNICOS
7.1. Cistitis aguda
Se caracteriza por la aparición brusca de disuria, polaquiuria y urgencia miccional. Con menor frecuencia se observa incontinencia, tenesmo y dolor suprapúbico que a veces aumenta con la micción (entranguria). La fiebre obliga a sospechar la existencia de pielonefritis o de prostatitis. En ocasio-
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lación. El sedimento suele demostrar piuria, y en el urocultivo se detectan cocos gramnegativos, pudiendo resultar negativo. La prostatitis aguda tam- bién puede ser producida por gonococos. El tacto rectal es obligado y MUESTRAUNAPRØSTATAAGRANDADAYDOLOROSA%LANTÓGENOPROSTÉTICOESPECÓ- lCOAUMENTATRANSITORIAMENTEENLAMAYORÓADELOSCASOS
La prostatitis crónica puede ser asintomática y debe sospecharse en los varones con infección del tracto urinario recurrente. En este caso debe rea- lizarse cultivo cuantitativo de las muestras obtenidas al comienzo de la mic- ción (uretra y/o vejiga), en la mitad del chorro (vejiga), en la secreción pros- tática (tras masaje) y en la orina tras masaje prostático (próstata y/o vejiga). Si la bacteriuria es de origen prostático, la densidad de gérmenes en la se- creción prostática es al menos 10 veces superior a la del comienzo de la micción, sin que se observen microorganismos en la mitad del chorro mic- cional.
El síndrome de dolor pélvico crónico (o prostatitis crónica no bacteriana ) se DIAGNOSTICAENCERCADELDELOSPACIENTESCONPROSTATITIS3UETIOLOGÓA es desconocida, aunque se especula sobre procesos autoinmunes, reac- ción inflamatoria originada por el reflujo intraprostático, problemas funciona- LESHIPERTONÓAURETRAL ODOLORNEUROGÏNICO3EOBSERVACONMAYORFRECUEN- cia en adultos jóvenes y cursa con dolor o molestias en la región perineal, de varios meses de evolución, que ocasionalmente irradian hacia el sacro, el recto, los genitales externos o la zona suprapúbica. Las molestias pue- den aumentar con la eyaculación. Algunos pacientes pueden presentar di- suria, polaquiuria, urgencia miccional, disminución del flujo urinario o hema- TOSPERMIA,OSSÓNTOMASSONDISCRETOSYDEAPARICIØNINTERMITENTE,A próstata suele ser normal al tacto. Pueden existir leucocitos en la secreción prostática. El urocultivo suele ser negativo. El tratamiento se basa en medi- DASSINTOMÉTICASANTIINmAMATORIOSNOESTEROIDEOS;!).%= YLAADMINISTRA- ción al menos durante 6 meses de un bloqueante selectivo de los recepto- res α 1 -adrenérgicos; también se puede ensayar tratamiento antibiótico con quinolonas durante 4-5 semanas. En pacientes con hipertrofia prostática benigna puede obtenerse algún beneficio con el empleo de inhibidores de la 5α-reductasa (finasterida).
7.5. Pielonefritis aguda
Se trata de una infección aguda parenquimatosa del riñón casi siempre de origen ascendente, que con frecuencia también abarca la pelvis renal. La diseminación hematógena de Staphylococcus aureus también puede dar lugar a una pielonefritis aguda con abscesos corticales. Las manifestacio- NESCLÓNICASSONDOLORLUMBARUNILATERALCONPU×OYDIGITOPRESIØNPOSITIVA fiebre YESCALOFRÓOSCONAFECTACIØNVARIABLEDELESTADOGENERAL YSÓNDROME CISTÓTICOQUENOAPARECEENTODOSLOSCASOS!LREDEDORDELDELOSEN-
Infecciones del tracto urinario
fermos tienen antecedentes de infecciones urinarias bajas en los meses anteriores. Los datos de laboratorio incluyen leucocitosis y desviación a la izquierda, piuria que a veces se acompaña de cilindros leucocitarios, y he- maturia. Ante una pielonefritis aguda es obligada la recogida de urocultivo y hemocultivo.
Las complicaciones de la pielonefritis aguda son: s .EFRITISINTERSTICIALBACTERIANAAGUDA s .ECROSISPAPILARENDIABÏTICOS s !BSCESORENALPERIRRENAL s )NFECCIONESMETASTÉSICASSISTEMAESQUELÏTICO ENDOCARDIO SISTEMA nervioso central). s 3EPSIS QUEPUEDEACOMPA×ARSEDESHOCKEINSUlCIENCIAMULTIORGÉ- nica.
7.6. Pielonefritis crónica
La mala evolución de las infecciones del tracto urinario complicadas con pielonefritis aguda puede conducir a lesión renal crónica cicatricial. Las cau- SASMÉSFRECUENTESSONLANEFROPATÓAPORREmUJOENLAINFANCIAYLASLITIASIS ,ASMANIFESTACIONESCLÓNICASINCLUYENELPROCESOINFECCIOSOCRØNICOQUE PUEDESERSILENTE YSÓNTOMASDELAINSUlCIENCIARENALCRØNICA QUESUELE caracterizarse por afectación tubulointersticial, con poliuria, pérdida de so- dio e hipertensión arterial. Mediante técnicas de imagen se demuestran ci- CATRICESCORTICALESYCAMBIOSDESTRUCTIVOSENELSISTEMACALICILARUROGRAFÓA GAMMAGRAFÓACONÉCIDODIMERCAPTOSUCCÓNICO;$-3!=OTOMOGRAFÓAAXIAL COMPUTARIZADA;4!#=
7.7. Nefritis intersticial bacteriana aguda (v. cap. 4)
Consiste en una supuración intersticial renal con gran infiltrado leucocitario y áreas de necrosis, pero sin formación de absceso. Aparece en pacientes con pielonefritis aguda agresiva, caracterizada por fiebre prolongada y falta de respuesta inicial a la antibioticoterapia. En la TAC se observa una área HIPODENSAPARCHEADA CONAPARIENCIADEESTRÓAS%NLAGAMMAGRAFÓACON $-3!SEAPRECIANMÞLTIPLESÉREASCONMALACAPTACIØNDELTRAZADOR,AME- JORÓACLÓNICASUELEOBSERVARSECONELUSOCONTINUADODEANTIBIØTICOS AUNQUE en ocasiones la afección progresa hasta la formación de un absceso que requiere drenaje. La nefritis intersticial bacteriana aguda difusa puede ser REFRACTARIAALTRATAMIENTOMÏDICOYREQUERIRNEFRECTOMÓA
7.8. Absceso renal y perinéfrico
%LABSCESORENALPUEDEFORMARSEPORVÓAHEMATØGENAENPACIENTESCON
sepsis por S. aureus ENDOCARDITIS ABUSODEDROGASPORVÓAINTRAVENOSA EN
Infecciones del tracto urinario
8. TRATAMIENTO
8.1. Infección del tracto urinario no complicada en la mujer
Cuando en una mujer con cistitis se cumplen los criterios de infección del tracto urinario no complicada que se muestran en la figura 1, no es nece- sario realizar urocultivo. Es suficiente la detección de piuria con tiras reacti- VASPARAINICIARUNTRATAMIENTOEMPÓRICODEDOSISÞNICAODEDURACIØNCORTA DÓAS %XISTENEVIDENCIASDEQUEELTRATAMIENTOCORTOESMÉSElCAZ s Tratamiento empírico corto (3 días): puede escogerse una de estas op- ciones:
- Trimetoprima/sulfametoxazol (cotrimoxazol): 320 mg de trimetoprima
- 1.600 mg de sulfametoxazol (2 comprimidos/12 h).
- Quinolonas: ¢ (^) Norfloxacino: 400 mg/12 h. ¢ (^) Ciprofloxacino: 500 mg/12 h. ¢ (^) /mOXACINOMGH s 4RATAMIENTOEMPÓRICOCONDOSISÞNICAPUEDEESCOGERSEUNADEESTAS opciones:
- Cotrimoxazol: 400 mg de trimetoprima + 2 g de sulfametoxazol ( comprimidos).
- Trimetoprima: 400 mg.
- Ampicilina: 3 g.
3ILASMANIFESTACIONESCLÓNICASDESAPARECENNOESNECESARIOREALIZARUROCUL- tivo postratamiento. Tampoco se requieren estudios de imagen o funciona- LESPARAESTUDIARLAVÓAURINARIA
8.2. Cistitis recurrente en la mujer
Las recurrencias son comunes en la mujer con infección del tracto urinario no complicada, siendo las reinfecciones más frecuentes que las recidivas. El manejo de ambas situaciones es diferente (figura 2).
8.2.1. Recidivas
#UANDOLASMANIFESTACIONESCLÓNICASDEINFECCIØNDELTRACTOURINARIOREAPA-
recen antes de 2 semanas hablamos de recidiva. En primer lugar debe rea- lizarse un análisis del sedimento y urocultivo. A continuación se inicia un TRATAMIENTOEMPÓRICOALTERNATIVOHASTACONOCERLOSRESULTADOSDELOSANÉLI- sis. Si el cultivo es positivo debe mantenerse el tratamiento según el antibio- GRAMADURANTEUNMÓNIMODEDÓASYUNMÉXIMODEDÓAS%LESTUDIODE LAVÓAURINARIANOESTÉINDICADOSALVOQUEAPAREZCAUNASEGUNDARECIDIVA3I TRASLASEGUNDARECIDIVANOSEENCUENTRAANOMALÓAANATØMICAOFUNCIONALEN LAVÓAURINARIA DEBEPAUTARSEUNTRATAMIENTOPROLONGADOERRADICADORDE 4-6 semanas de duración según el antibiograma (figura 2).
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Es frecuente que tras la primera recidiva se observe un urocultivo nega- tivo con piuria (leucocituria estéril). Se debe asumir entonces que se tra- TADEUNSÓNDROMEURETRALYAPLICARELTRATAMIENTOADECUADOVMÉSADE- lante).
8.2.2. Reinfecciones
Tras una infección del tracto urinario no complicada, la reinfección por otro GERMENAPARECETÓPICAMENTEDESPUÏSDEUNMES.OESNECESARIOREALIZAR UROCULTIVONIINVESTIGARLAVÓAURINARIA PEROSUMANEJOESDISTINTOSEGÞNLA frecuencia de las reinfecciones. s Reinfecciones infrecuentes: se diagnostican cuando aparecen menos de tres en un año; el tratamiento es el de la cistitis simple no complica-
Figura 2 %SQUEMADETRATAMIENTODELAINFECCIØNDELTRACTOURINARIORECURRENTEENLAMUJER
)NFRECUENTE
Tratamiento corto de cada episodio
&RECUENTE
Profilaxis antibiótica 6-12 meses
Sedimento Urocultivo
Curación Reinfección Recidiva
3INANOMALÓA DELASVÓAS
Tratamiento erradicador: 4-6 semanas
!NOMALÓA DELASVÓAS corrección
Piuria estéril
Síndrome uretral: aplicar protocolo
4RATAMIENTOEMPÓRICOCORTODÓAS
Infección del tracto urinario no complicada
Piuria con urocultivo positivo
Tratamiento DÓAS
2.a^ recidiva: investigar LAVÓAURINARIA
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simple, es similar al de la infección del tracto urinario no complicada en la MUJER ESDECIR UNCICLOCORTODEANTIBIØTICOSDÓAS 3INEMBARGOEXISTEN dos diferencias: s $URANTETODOELEMBARAZONODEBENUSARSEQUINOLONAS YDEBENEVITAR- SELASSULFONAMIDASCERCADELMOMENTODELPARTOPORELRIESGODEKER- NÓCTERUS s 4RASDETECTARSEUNAINFECCIØNDELTRACTOURINARIODEBENREALIZARSECON- troles posteriores de urocultivo durante todo el embarazo, instaurando tratamiento o profilaxis cuando proceda.
Se dispone de mucha información que avala la seguridad de la ampicilina, la CEFALEXINA LASSULFONAMIDASYLANITROFURANTOÓNADURANTEELEMBARAZO%N caso de pielonefritis aguda, debe hospitalizarse a la paciente e instaurar un tratamiento con un β-lactámico (cefazolina, ceftriaxona) más un aminoglucó- sido. El tratamiento profiláctico puede estar indicado si existen antecedentes de infecciones urinarias previas, lesiones renales cicatriciales o reflujo.
8.5. Infección del tracto urinario en el varón
La infección del tracto urinario en el varón debe considerase complicada por el riesgo de invasión tisular (prostatitis en el joven, o pielonefritis oculta en el paciente con obstrucción prostática). Siempre debe recogerse sedimento y urocultivo antes de iniciar el tratamiento antibiótico. En el hombre joven (15- 50 años), la infección del tracto urinario debe asumirse que conlleva prosta- titis aguda, por lo que se recomienda un tratamiento de 4-6 semanas de duración con una quinolona o cotrimoxazol (ambos alcanzan concentracio- NESELEVADASENELTEJIDOPROSTÉTICO 3ILASMANIFESTACIONESCLÓNICASDEPROS- tatitis son evidentes, con fiebre alta, se requiere ingreso hospitalario e inicio DETRATAMIENTOPARENTERALCONGENTAMICINAMGDÓA CEFTRIAXONAGDÓA o ciprofloxacino (200 mg/12 h). Cuando la fiebre comience a ceder se puede administrar en su lugar quinolona o cotrimoxazol oral.
5NAPEQUE×APROPORCIØNDEHOMBRESJØVENESCONMANIFESTACIONESCLÓNICAS de cistitis aguda tienen en realidad una infección del tracto urinario no com- plicada similar a la de la mujer. Los factores de riesgo son: homosexualidad, coito con una mujer con infección del tracto urinario y fimosis no circuncida- da. En estos casos, siempre que no se observe participación prostática en el tacto rectal, puede probarse un tratamiento de una semana de duración con una quinolona o cotrimoxazol, pero no es recomendable un tratamiento CORTODEDÓAS
8.6. Infección del tracto urinario en el paciente sondado
En caso de infección del tracto urinario sintomática debe iniciarse trata- MIENTOCONLOSANTIBIØTICOSHABITUALESPORVÓAORALOPARENTERALSEGÞNELES-
Infecciones del tracto urinario
tado del paciente. Al mismo tiempo debe cambiarse la sonda vesical por el riesgo de que los microorganismos adheridos a la pared de la sonda no sean alcanzados por los antibióticos. Es recomendable un tratamiento de DÓASDEDURACIØN,A bacteriuria asintomática en el paciente sondado no requiere tratamiento, salvo que se cumplan algunos de los requisitos que SEMENCIONANMÉSADELANTEVAPARTADO"ACTERIURIAASINTOMÉTICA
8.7. Infección del tracto urinario en el niño
Se estima que el riesgo acumulativo de padecer una infección del tracto urinario sintomática durante la infancia es de al menos el 3% para las niñas, y de cerca del 1% para los niños. La combinación de reflujo vesicoureteral e INFECCIØNDELTRACTOURINARIOENUNNI×OMENORDEA×OSCONLLEVAELRIESGO de formación de cicatrices corticales, insuficiencia renal progresiva e hiper- tensión arterial, lo que se conoce como NEFROPATÓAPORREmUJO $URANTESU evolución, la hiperfiltración de las nefronas sanas puede desembocar en una glomerulosclerosis focal con proteinuria de rango nefrótico. Sin embar- GO LAFORMACIØNDECICATRICESENELNI×OMAYORDEA×OSESRARA0ORTANTO una vez confirmada una infección del tracto urinario sintomática en un niño MENORDEA×OS YPASADALAFASEAGUDAALMENOSSEMANAS DEBEREA- lizarse: s 5NAGAMMAGRAFÓACON$-3!PARAVISUALIZARCICATRICESCORTICALES s 5NAECOGRAFÓARENALPARADETECTAROBSTRUCCIØNUOTRASALTERACIONES s 5NACISTOURETROGRAFÓAMICCIONALPARADETECTARYESTADIARELREmUJO
%NLOSNI×OSMAYORESDEA×OSSEREALIZAINICIALMENTEUNAECOGRAFÓAYUNA GAMMAGRAFÓACON$-3! YSIENALGUNADELASDOSEXPLORACIONESSEEN- CUENTRANALTERACIONESSEINDICALACISTOURETROGRAFÓA
La incidencia de bacteriuria asintomática en las niñas de edad preescolar y escolar oscila entre el 1 y el 3%, y puede persistir hasta en un 25-30% de los casos después de 5 años de seguimiento. En varios estudios prospec- tivos se ha demostrado que su tratamiento no reporta beneficios en lo que se refiere al número de recurrencias ni a la aparición de cicatrices renales. Es incluso posible que el tratamiento antibiótico pueda variar la flora sapro- fita de gérmenes protectores como Lactobacillus y cambiar la colonización por gérmenes más uropatógenos. En consecuencia, solamente se reco- MIENDATRATARLABACTERIURIAASINTOMÉTICAENLOSNI×OSMENORESDEA×OS con reflujo importante.
8.8. Infección del tracto urinario en el trasplantado renal
(v. cap. 44)
Se trata de la infección bacteriana más frecuente en el paciente trasplanta- DOYLAMAYORÓAAPARECENENELPRIMERA×ODESEGUIMIENTO SIBIENLAPROl-
Infecciones del tracto urinario
,ASINFECCIONESDELTRACTOURINARIOENELPOSTRASPLANTETARDÓO CUANDOLAIN-
munosupresión es menor, suelen ser oligosintomáticas o asintomáticas, y responder con facilidad al tratamiento antimicrobiano estándar de una se- mana. Los principios generales de manejo de la infección del tracto urinario SEAPLICANAESTEPERÓODO
&INALMENTE LASINFECCIONESPOR Candida son relativamente frecuentes, y res- PONDENBIENALTRATAMIENTOCONmUCONAZOLDURANTE DÓAS MGDÓA según el filtrado).
8.9. Síndrome uretral
Chlamydia trachomatis es el agente causal encontrado con más frecuencia en LAINFECCIØNGENITALDETRANSMISIØNSEXUAL0ORELLO ENLAMUJERJOVEN A×OS ACTIVASEXUALMENTEYCONSÓNDROMEURETRALPUEDEINTENTARSEUNTRATA- MIENTOEMPÓRICOCONDOXICICLINAMGHPORVÓAORAL DURANTE DÓAS Si existen dudas debe confirmarse el diagnóstico con ensayo por inmunoab- SORCIØNENZIMÉTICA%,)3! SOBREUNFROTISURETRALYCERVICALO SIESTÉNDISPONI- bles, mediante técnicas de amplificación de ácidos nucleicos directamente en ORINAREACCIØNENCADENADELAPOLIMERASA;0#2=ODELALIGASA;,#2= 3ISE sospecha contagio sexual, debe tratarse a la pareja conjuntamente.
Tabla 2 Factores de riesgo de infección del tracto urinario bacteriana, pielonefritis y candiduria en el trasplante renal Factores de riesgo Infección del tracto urinario bacteriana
Sexo femenino Edad (por cada año) Reflujo previo al trasplante Donante fallecido Tiempo con sonda vesical Duración de la hospitalización Incremento de inmunosupresión Pielonefritis aguda Sexo femenino Episodios de rechazo agudo Número de infecciones del tracto urinario Micofenolato mofetil Infección del tracto urinario por Candida
Sexo femenino Ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos Administración de antibióticos Sonda vesical permanente Vejiga neurógena Malnutrición
Nefrología al día
8.10. Bacteriuria asintomática
3EDElNECOMOLAPRESENCIADE ^5 COLONIASMLENMUJERESODE ^4 COLONIASMLENVARONES ENDOSOCASIONES SINSÓNTOMASDECISTITISNIlEBRE Se ha demostrado que sólo debe tratarse con antimicrobianos en alguna de las siguientes circunstancias: s %MBARAZO s 4RASLARETIRADADEUNASONDAVESICAL s !NTESDEREALIZARUNAEXPLORACIØNUROLØGICAOLITOTRICIA s !NOMALÓASANATØMICASDELAVÓAURINARIA s 2EmUJOVESICOURETERALIMPORTANTEENNI×OSMENORESDEA×OS s 0RIMEROS MESESDEUNTRASPLANTERENAL
8.11. Pielonefritis aguda
Por diferencias en su pronóstico, debemos diferenciar las pielonefritis agu- das que aparecen en mujeres con criterio de infección del tracto urinario no complicada de aquellas que se observan en enfermos con infección del tracto urinario complicada (v. figura 1). Ante cualquiera de ellas siempre debe realizarse urocultivo y hemocultivos. s 0IELONEFRITISAGUDAENMUJERCONCRITERIOSDEINFECCIØNDELTRACTOURINARIO no complicada: n 6IGILANCIADURANTE HORASENEL3ERVICIODE5RGENCIASEINICIODE tratamiento antibiótico. Alta con tratamiento oral. n (OSPITALIZARSØLOSIEXISTEGRANAFECTACIØNDELESTADOGENERALOVØMI- tos (sueroterapia). n #ONTROLENCENTROMÏDICOEN DÓASPARAOBSERVARLAEVOLUCIØN n %LTRATAMIENTOANTIBIØTICOEMPÓRICO HASTACONOCERLOSRESULTADOSDEL antibiograma, puede elegirse entre los siguientes: ¢ (^) 3IHAYTOLERANCIAORALYELCUADROESLEVEQUINOLONASPORVÓAORAL ( CIPROmOXACINO 500 mg/12 h; OmOXACINO 200 mg/12 h). ¢ (^) Si el cuadro es más grave o no hay tolerancia oral: ceftriaxona, GHPORVÓAINTRAMUSCULAROINTRAVENOSA OGENTAMICINA MGKGDÓAPORVÓAINTRAMUSCULAR%NCUANTOSEAPOSIBLEDEBE CAMBIARSEELTRATAMIENTOYADMINISTRARQUINOLONASPORVÓAORAL ,ADURACIØNDELTRATAMIENTODEBESER DÓAS%XISTEBASTANTECON- SENSOENQUEELUROCULTIVOTRASELTRATAMIENTOYELESTUDIODELAVÓAURINA- ria no son necesarios si la evolución es la esperada. s Pielonefritis aguda en paciente con infección del tracto urinario compli- cada: debido a que se trata de pacientes con afecciones subyacentes OANOMALÓASDELAVÓAURINARIA(figura 1), se recomienda la hospitaliza- CIØN%LTRATAMIENTOEMPÓRICOINICIALDEBESERPARENTERALEINCLUYELAAD- ministración de cefotaxima, que actúa también sobre Enterococcus, más un aminoglucósido. En los pacientes más graves se puede recurrir a un β-lactámico de amplio espectro ( imipenem o piperacilina/tazobac-
