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Clase 1 - Introducción
Mariana Vicente
La neuropsicología es la ciencia que estudia la relación entre el cerebro y la conducta, y el impacto de la lesión o enfermedad cerebral en las capacidades cognitivas, sensoriomotoras, emocionales, y adaptativas de la persona. La evaluación neuropsicológica es una muestra de la conducta de la persona recabada bajo condiciones controladas. Implica la utilización de procedimientos de recolección de información cuantitativos y estandarizados. Es objetivable porque se utilizan las mismas condiciones para todas las personas a las que se evalúa.
El enfoque cuantitativo implica el uso de técnicas y tests, que estén estandarizados, que tengan baremos, que tengan todas o la mayoría de las variables controladas. Las condiciones controladas implica que se evalúa en consultorio, que las consignas sean siempre las mismas para todas las personas, que haya un tiempo delimitado. Los resultados se contextualizan en el marco de un desempeño promedio o esperable. Se compara el desempeño de cada persona con las normas establecidas para una muestra de individuos sanos.
En el enfoque cualitativo se tiene en cuenta la persona en sí, su estado a la hora de realizar las pruebas, todo su contexto y cosas que influyan en su rendimiento puntual. Se interpretan los resultados objetivos de las pruebas cuantitativas, pero teniendo también en cuenta las características personales de la persona.
El objetivo de la ENP va a variar dependiendo de quien la pida, con que motivos. Principalmente se va a realizar una descripción válida del estado mental del paciente, determinar si hay lesión cerebral y que consecuencias conlleva, contribuir al diagnóstico diferencial del tipo de enfermedad neurológica, determinar las consecuencias de una disfunción cognitiva en la vida diaria, identificar las funciones cognitivas conservadas. Es un dato concreto para ver la evolución longitudinal del paciente, comparando los resultados de la misma evaluación realizadas en distintos momentos, con intervenciones de por medio. En clínica se usa principalmente para establecer diagnósticos y para delimitar objetivos de rehabilitación / ver el avance. En la investigación se utiliza para trials médicos, estudios de campo y casos clínicos.
Los tests tienen que tener validez, osea medir lo que dice medir; confiabilidad, osea dar los mismos resultados si se retestea en un mismo sujeto sin intervención, que no sea dependiente de un contexto o interpretación particular; y que sean estandarizados, osea que que hayan controles. Validez de contenido → Expresa el grado en que el contenido de un test constituye una muestra representativa de los elementos del constructo que dice medir. Se utiliza juicio experto. Validez de criterio → Expresa las relaciones del constructo con otros constructos. Se utilizan correlaciones y regresiones. Validez de constructo → Evidencia que apoya que las conductas observables del test son indicadores del constructo que dice medir. Tiene que haber diferenciación entre grupos, correlaciones con otras medidas del constructo, intercorrelaciones de los datos observables.
Se utilizan baterías de tests (flexibles o fijas), y tests de screening. Las baterías fijas tienen un número fijo y constante de tests, independientemente del cuadro clínico. Ej: Wais. Las baterías flexibles no tienen una selección a priori de los tests, sino que va a depender del paciente, del motivo de la consulta y de la patología que se sospecha. Los tests de screening cognitivo se utilizan para evaluar la presencia de trastornos cognitivos los cuales se hacen más frecuentes a medida que aumenta la expectativa de vida. Su uso aumenta la detección de ciertas patologías de alta prevalencia, permitiendo el comienzo del tratamiento. En el caso de que sea necesario una evaluación cognitiva completa, el haber realizado antes un screening va a guiar las preguntas al neuropsicólogo. No se suele hacer diagnóstico solamente con screening, se necesita una evaluación completa con baterías específicas.
Se tienen que realizar las evaluaciones en un ambiente óptimo, osea sin distractores, con un clima emocional no amenazante, y con protección ante la falla.
Para organizar la evaluación se tienen que tener en cuenta las funciones estado como son la atención y las funciones ejecutivas. Sus déficits tienen poco valor localizatorio y afectan el rendimiento en un conjunto de tareas neuropsicológicas. Las funciones canal o específicas tienen un mayor valor localizatorio, estas son la memoria, el lenguaje, y visoconstrucción.
Clase 2 - Anamnesis
La administración de tests es solo una fuente de datos útiles para hacer un diagnóstico y realizar un informe. Además de estos, se tiene que tener en cuenta las quejas y el reporte del mismo paciente, de los familiares y cuidadores, observar el comportamiento del paciente durante toda la evaluación.
En la anamnesis nos enfocamos en las quejas y reportes del paciente y de las personas cercanas a este. Es importante tener estos dos puntos de vista porque hay veces que el paciente no tiene conciencia de enfermedad, o no puede referir bien a las dificultades, puede minimizarlas, no tener bien en claro cómo y cuándo comenzaron, etc. Para evitar que el paciente acuda solo se puede pedir de forma anticipada que vaya con alguien, ya sea un pariente, un cuidador, alguien que convive con él. Si la persona no puede o no quiere ir acompañada, se intenta hacer llegar un cuestionario o algo similar a una persona cercana para que pueda corroborar la información que esta dando el paciente y aportar otras cosas que puedan ser importantes.
Durante toda la consulta se tiene que hacer observación del comportamiento del paciente. Esta empieza desde que saca el turno, se observa como y cuando llega al consultorio y obviamente durante la entrevista y evaluación en sí. Tener en cuenta si hay comportamientos extraños o aberrantes. Observar la vestimenta, higiene, conocimiento acerca del motivo de consulta, interacción con el evaluador, aceptación de las tareas y de la situación de evaluación, comentarios acerca de las tareas, elaboraciones mayores a las necesarias, respuestas innecesarias, expresión de duda, expresión de autocrítica, gestos, tono de voz, ánimo, preocupaciones personales, apariencia.
La anamnesis es super importante porque es el primer contacto directo que se establece con el paciente, es donde se crea el vínculo que tiene que ser positivo para favorecer la colaboración por parte del paciente durante la evaluación. Permite también observar el desempeño y el comportamiento del paciente en una situación menos formal y estructurada de lo que son las administraciones de las pruebas. Se tiene que preguntar sobre enfermedades médicas, diagnósticos psicológicos previos, historia familiar de trastornos, etc. En esta instancia ya se puede empezar a pensar y entender las características y el desarrollo del trastorno en el paciente, y también crear una hipótesis diagnóstica. Teniendo en cuenta cuales son las dificultades que tiene, las molestias que reporta, la observación de los déficits posibles, etc, se empieza a pensar que tests van a ser útiles y necesarios que realice para poder llegar a una conclusión válida.
Saber el motivo de consulta del paciente, la motivación que tiene para cambiar lo que le sucede, y las expectativas que tiene con respecto a la evaluación son cruciales para saber cómo encaminar la evaluación y ver si se puede cumplir con lo que el paciente quiere, o poder explicarle cómo va a ser en caso que difiera de sus expectativas. Es importante saber si los síntomas fueron de comienzo agudo o progresivo, como progresaron.
Se tiene que preguntar sobre dos tipos de cosas, variables actuales :
- Datos demográficos → Nombre, edad, género, fecha de nacimiento, lengua materna, dominancia manual, ocupación, dirección y número de teléfono, DNI.
- Organos de los sentidos → Audición (hipoacusia, sordera) y visión (cataratas, usa lentes, tantea para moverse en el espacio, etc.) principalmente
- Quejas cognitivas : Es importante delimitar si hubo un comienzo puntual de los síntomas, si empeoraron o si se mantuvieron estables desde el comienzo. - Atención → Distractil, concentración en una tarea. - Memoria → Repite las preguntas, recuerda conversación reciente, recuerda eventos completos. Evaluar si son - realmente problemas de memoria o si los reporta pero en realidad son problemas de atención. - Lenguaje → Evocación, pronunciación, lectura, escritura deteriorada, arrastra palabras, no le salen palabras - Función visuoespacial → Dificultades en manejar, se desorienta fuera de la casa, le cuesta encontrar objetos o el auto, se pierde con facilidad. - Función ejecutiva → Dificultad en organizar tareas simples, en cambiar de rutina, termina lo que empieza, organiza bien su día. - Cognición social → Se comporta de forma acorde en situaciones sociales, higiene, finanzas, desorden, dificultades en el trabajo o con relaciones sociales. - Praxias → Dificultad para usar cubiertos o herramientas de uso diario, dificultad para vestirse. - Gnosias → Dificultad en reconocer objetos, en reconocer personas, visión borrosa, dificultad para localizar objetos en el espacio, distingue colores, desorientación en lugares conocidos.
- Nivel de independencia → Se pide una descripción de un día típico, que actividades recreativas o hobbies realiza, como es su rutina social, si maneja solo su medicación, si se encarga de las tareas del hogar.
- Síntomas anímicos actuales si es que los hay. Evaluar si estos síntomas tienen impacto sobre las variables cognitivas. Y variables previas :
Clase 3 - Tests de Screening
Realizar tests neuropsicológicos requiere mucho tiempo y personas capacitadas no solo en administrarlos sino también en interpretar los resultados. Se crearon los tests de screening para que cualquier profesional de la salud pueda administrarlos de forma rápida y consigan resultados para poder tomar decisiones de forma rápida y posiblemente en momentos críticos. Estos informan sobre la presencia o ausencia de dificultades, no el grado de las mismas. Tienen punto de corte, no puntaje z.
Las baterías de tests pueden ser fijas o flexibles, las fijas van a estar compuestas siempre por los mismos y hasta se adminsitran en un orden específico, y las flexibles van a ser creadas en base a las demandas de esa consulta particular reuniendo tests. Para crear la batería flexible se suelen tomar antes tests de screening para ver que fallas tienen y así poder determinar que tests se deben aplicar para ver la gravedad de estas dificultades detectadas.
Los tests de screening surgieron por la alta prevalencia de trastornos cognitivos en la edad adulta, por los costos sociales de las demencias (identificar si realmente esta presente), para determinar el abordaje terapéutico apropiado para diversas patologías, para que puedan ser aplicados en la atención médica primaria, y para poder empezar tratamiento temprano siendo que se detectan patologías o dificultades en estadios tempranos. Estos tests tienen que ser cortos en duración (15 mins), fáciles de aplicar, fáciles de responder, y deben tener alta sensibilidad (que detecte las dificultades) y especificidad (que sea preciso y no de falsos positivos).
Tests de screening más comunes para detectar demencias:
MMSE (Mini Mental State Examination) Dura 10 mins, comienza con apartados de orientación temporal y espacial, luego se le pide al paciente que repita unas palabras, que haga sustracciones seriadas, se le vuelve a pedir que diga las palabras mencionadas al inicio, hay ítems de lenguaje, se le hacen órdenes simples de acciones, escritura de una frase, copia de figura. El puntaje máximo es 30, y el punto de corte es 25. Es la prueba más utilizada y validada para detectar demencias, aunque no sirve en estadios tempranos porque las habilidades cognitivas y funciones ejecutivas suelen estar conservadas todavía, y este test evalúa cosas muy simples en las que se suele fallar cuando hay deterioro avanzado o problemas cognitivos graves. Tiene baja sensibilidad a la hora de evaluar memoria y lenguaje, y baja sensibilidad para detectar déficits ejecutivos y por ende para detectar DFT.
ACE (Addenbrooke's Cognitive Examination) Dura entre 15 y 20 mins, se debe administrar a personas que tengan 12 años de educación formal. Amplia desde la base del Mini Mental. Evalúa la orientación, el recuerdo de palabras, restas seriadas. Incorpora fluencia verbal semántica y fonológica, denominación de 12 figuras (no 2 como el MMSE), recuerdo de 5 ítems con 3 intentos, recuerdo de hechos presentes y pasados, test del reloj, evocación a largo plazo de los 5 ítems, se le dan órdenes para que realice acciones, y que escriba 2 oraciones. El puntaje máximo es 100 y el punto de corte es 86 para detectar demencia. Es muy sensible a la hora de detectar Alzheimer, no discrimina por edad y sexo. Da una orientación diagnóstica y diferencial entre Alzheimer y DFT por medio del coeficiente VLOM (fluidez verbal + lenguaje / orientación + memoria diferida). Si el VLOM da más de 4,12 detecta Alzheimer, y si da menos de 4,12 detecta DFT.
En el ACE-R se cambió el diseño para facilitar la administración. También hubo cambios en el contenido para aumentar la sensibilidad y especificidad, aumentó la dificultad en la denominación, complejizaron la visoespacialidad, agregaron formas alternativas de aprendizaje para evaluar memoria. Aumenta la sensibilidad para detectar Alzheimer y DFT. El puntaje de corte baja a 86, y el punto de corte del VLOM baja a 3,5. Se utiliza en personas con baja educación.
En el ACE 3 se sacan todos los estímulos extraídos del MMSE, se cambian las cosas que se utilizaban copiadas del MMSE pero en si evalúan lo mismo de la misma forma. El puntaje vuelve a ser 86. En la evaluación de atención, memoria y fluencia verbal se detecta y diferencia entre Alz y DFT, en lenguaje se detecta demencia, y en habilidades visoespaciales se detecta solo Alz. Se utiliza en personas de 12 años de educación o más. Consiste en 5 subescalas, orientación y atención, memoria, fluencia verbal, lenguaje, y habilidades visoconstructivas. Cada subescala da un puntaje que se suman para dar el puntaje total, máximo 100.
- Orientación y atención :
- Pregunte al participante por el día, fecha, mes, año y estación; así como también por el nombre del hospital (o edificio, o número en caso de ser una dirección), piso (o habitación o calle en caso de ser una dirección), barrio, provincia y país. 1 punto por cada respuesta correcta. El mes se tiene que decir en palabra no en
número, el día se acepta correcto +- 2, en caso que tengan afasia se puede permitir que escriban las respuestas en vez de decirlas.
- Pídale al paciente que repita y recuerde las tres palabras, pelota bandera y árbol. Repita las palabras si fuese necesario hasta un máximo de tres veces solamente. Dígale al participante que le pedirá esta información más adelante. Solo se puntúa el primer intento.
- Pídale al paciente que reste 100 menos 7, registre la respuesta y luego pídale que continúe restando 7 de cada nuevo número hasta que usted le diga que pare. Detenga al paciente luego de 5 restas. Registre las respuestas y no detenga al paciente si comete un error, permítale seguir adelante y chequee las sucesivas respuestas para obtener el puntaje (ej., 92, 85, 79, 72, 65 - puntaje: 3), osea si comete un error y luego a ese error le resta 7 bien sucesivamente, el resto cuentan como correctas. Otorgue 1 punto por cada respuesta correcta. - Memoria :
- Pídale al participante que diga las palabras que usted le pidió que repitiese y recordase con anterioridad. 1 punto por cada respuesta correcta, el orden en que las dice es indistinto.
- Memoria retrógrada. Pregúntele al participante por el nombre del actual Presidente de la Argentina, de la persona que descubrió América, del Papa, y del Presidente Estadounidense asesinado en la década del 60. 1 punto a cada respuesta. Se admiten apellidos, pero debe preguntar por el apellido si sólo se le da el nombre de pila (ej., “Cristina”). Si el nombre completo es incorrecto (ej., “Jack Kennedy”), entonces el puntaje será 0.
- Memoria anterógrada. “Voy a darle un nombre y una dirección y quisiera que repitiera el nombre y la dirección después de mí. Entonces, tendrá la oportunidad de aprenderlas, lo haremos tres veces. Le preguntaré por el nombre y la dirección más adelante”. Si el participante comienza a repetir junto con usted, pídale que espere hasta que usted haya terminado de darle las palabras. Puntuación: Registre las respuestas para cada intento pero únicamente las respuestas dadas en el último intento contribuyen con el puntaje del ACE-III (0 a 7 puntos).
- Se le administran todas las otras pruebas restantes, y luego se vuelve a este. “Ahora dígame lo que recuerda del nombre y la dirección que repetimos al principio”. Puntuación: 1 punto por cada ítem que recuerde utilizando la guía de puntaje proporcionada en la prueba.
- Si hay algún elemento que no haya podido recordar en la prueba anterior, se le administra esta solamente con aquel dato que no haya podido recordar. “Permítame que le dé algunas pistas. ¿Eran x, y ó z?” Y así sucesivamente. Cada ítem reconocido de modo correcto suma 1 punto. Sume los ítems que han sido recordados y reconocidos correctamente para otorgar un total de 5 puntos por esta condición. A los items que ya había recordado en la anterior se les asigna un punto directamente. - Fluencia verbal :
- Fluencia verbal fonológica. “Voy a darle cualquier letra del abecedario y quisiera que usted genere todas las palabras posibles que comiencen con esa letra, que no sean nombres o lugares. Por ejemplo, si le doy la letra “C” Usted puede decir palabras tales como “casa, camino, carro” y así sucesivamente. Pero no puede decir palabras tales como “Catalina” o “Canadá”. ¿Entiende? ¿Está preparado? Tiene un minuto. La letra que quiero que utilice es la letra “P”. Se cronometra 1 minuto y tiene que decir todas las palabras posibles. Puntuación: Primero registre la cantidad de palabras que el participante genera. Luego, cuente la cantidad total de palabras correctas, que no incluyan (1) repeticiones, (2) persistencias (ej., pagar, pagado, paga - puntaje= 1), (3) intrusiones (es decir, palabras que comiencen con otras letras), (4) nombres propios (es decir, nombres de personas o lugares) y (5) plurales (ej., olla, ollas - total= 2, correctas= 1). Utilice la tabla proporcionada en la hoja del ACE-III a fin de obtener el puntaje final para esta prueba.
- Fluencia verbal semántica. “Ahora, ¿puede nombrar tantos animales como le sea posible? Pueden comenzar con cualquier letra”. Nuevamente, registre la cantidad total de animales que el participante genera. Luego, cuente la cantidad total de palabras correctas, que no incluyan categorías de orden mayor cuando se den ejemplares específicos (ej., “pez” seguido de “salmón” y “trucha” - total= 3; correctas= 2). Todo tipo de animales es aceptable, incluyendo insectos, humanos, prehistóricos, extintos, así como también criaturas mitológicas (ej., unicornio). Si el participante no entiende las instrucciones, y sigue nombrando animales que empiecen con “p” (es decir, panda, pato, puma), entonces reitérele al participante que debe nombrar palabras que empiecen con cualquier letra. - Lenguaje :
- Coloque un lápiz y una hoja de papel delante del participante. A modo de prueba, pídale que “levante el lápiz y luego la hoja de papel”. Si lo hace de modo incorrecto, anote 0 y no siga con la prueba. De lo contrario, continúe con las otras tres consignas que contiene el protocolo. Antes de comenzar cada prueba, siempre coloque el lápiz y la hoja de papel delante del participante. “Ponga el papel encima del lápiz”. “Tome el lápiz pero no el papel”. “Deme el lápiz después de tocar el papel”. 1 punto por cada respuesta correcta.
Tests de Screening específicos para funciones ejecutivas:
EXIT 25 (Executive Interview) Evalúa memoria de trabajo, fluidez verbal y visual, control inhibitorio, programación motora, conducta de imitación. Son 25 ítems con puntuación total de 50, pero cuanto mayor puntaje peor rendimiento. No logra diferenciar Alzheimer de depresión mayor, demencia vascular y esquizofrenia, no sirve para hacer diagnósticos diferenciales.
FES (Frontier Executive Screening) Evalúa la fluidez verbal, la inhibición y la memoria de trabajo. Se puntúa de 0 a 15, y cuanto mayor puntaje mejor es el rendimiento. Mide pocas funciones ejecutivas y están todas evaluadas dentro del FAB y el IFS.
FAB (Frontal Assessment Battery) Ayudó a crear el IFS. Es sensible para detectar disfunción ejecutiva y es capaz de diferenciar entre DFT y otras demencias, aunque hay algunas investigaciones que no opinan lo mismo. Evalúa en 6 subtests: Conceptualización, Instrucciones conflictivas, Programación motora, Sensibilidad a la interferencia, Control inhibitorio motor, Comportamiento prensivo. Cada prueba tiene como valor máximo 3 puntos, siendo el puntaje total 18, y el punto de corte de 10 para detectar dificultades cognitivas.
IFS (INECO Frontal Screening) Prueba de funciones ejecutivas, se creó para complementar con el ACE, e incorpora algunas pruebas del FAB. El punto de corte para detectar demencias es 25. Comparado con el FAB, este test detecta mejor las demencias diferenciadas de los controles, diferencia mejor Alz de DFT, tiene un punto de corte más sensible y específico. IFS correlacionó positivamente con TMT-B y WCST. El FAB tmb pero las relaciones no fueron tan fuertes. El IFS detecta mejor las fallas ejecutivas ya que correlacionó peor con el ACE que el FAB.
Se divide en 3 grupos:
- Control inhibitorio y set shifting:
- Series motoras → “Mire atentamente lo que estoy haciendo”. El examinador realiza tres veces la serie de Luria “Puño- Canto- Palma”. “Ahora haga lo mismo con su mano derecha, primero conmigo y después solo.” El examinador realiza las series 3 veces con el paciente y luego le dice: “Ahora, hágalo usted solo”. 6 series consecutivas solo: 3 puntos; al menos 3 series consecutivas solo: 2 puntos; el paciente falla en 1 pero logra 3 series consecutivas con el examinador: 1 punto; el paciente no logra 3 series consecutivas con el examinador: 0 puntos.
- Instrucciones conflictivas → “Golpee dos veces cuando yo golpeo una vez”. Para asegurarse que el paciente comprendió bien la consigna, se realiza una serie de 3 pruebas: 1- 1- 1. “Golpee una vez cuando yo golpeo dos veces”. Para asegurarse que el paciente comprendió bien la consigna, se realiza una serie de 3 pruebas: 2- 2-
- Luego el examinador realiza la siguiente serie: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Ningún error: 3 puntos. Uno o dos errores: 2 puntos. Más de dos errores: 1 punto. El paciente golpea como el examinador al menos 4 veces consecutivas: 0 puntos.
- Control inhibitorio motor (go-nogo) → “Golpee una vez cuando yo golpeo una vez”. Para asegurarse que el paciente comprendió bien la consigna, se realiza una serie de 3 pruebas: 1- 1- 1. “No golpee cuando yo golpeo dos veces”. Para asegurarse que el paciente comprendió bien la consigna, se realiza una serie de 3 pruebas: 2- 2- 2. Luego el examinador realiza la siguiente serie: 1-1-2-1-2-2-2-1-1-2. Ningún error: 3 puntos. Uno o dos errores: 2 puntos. Más de dos errores: 1 punto. El paciente golpea como el examinador al menos 4 veces consecutivas: 0 puntos
- Control inhibitorio verbal → “Escuche atentamente la oración que voy a leerle, cuando haya terminado de leerla, usted debe decirme lo más rápido posible, que frase podría completar la frase”. Luego dígale “Ahora también voy a leerle una oración que le falta la última palabra y quiero que usted la complete con una palabra que no tenga ningún sentido en el contexto de la oración. Por ejemplo: Daniel golpeó el clavo con el… LLUVIA” Palabra diferente: 2 puntos. Palabra con relación semántica: 1 punto. Palabra exacta: 0 puntos.
- Memoria de trabajo:
- Repetición de dígitos hacia atrás → “Ahora voy a decir algunos números más, pero esta vez, cuando yo termine, repítalos de atrás para adelante. Por ejemplo, si yo digo 1- 2, ¿qué tendrá que decir usted?”. Tiene hasta dos intentos, si en el segundo lo dice bien se continúa con las demás secuencias, si lo dice más a la segunda se termina la prueba.
1 punto por cada serie que diga bien, hasta la sexta serie. El resto si las dice bien no suman puntos pero se anota en observaciones.
- Memoria de trabajo verbal - Meses hacia atrás → Se le pide al sujeto que enumere los meses del año en orden inverso, empezando por el último mes del año. Se consideran errores: error en el orden, omisiones o no concluir la tarea.
- Memoria de trabajo visual → En esta prueba el examinador le presenta al sujeto cuatro cuadrados, los cuales señala siguiendo una secuencia determinada. Se le pide al sujeto que repita la secuencia en orden inverso. 1 Punto por cada respuesta correcta.
- Abstracción:
- Explicación de refranes → Se le leen 3 refranes al paciente y se le pide que explique el significado de los mismos. ½ Punto si da un ejemplo. 1 Punto por cada respuesta correcta.
Los puntajes son exactos, osea si el paciente obtiene -1 tiene puntaje normal, si obtiene -1,0001 es puntaje bajo. Lo mismo se considera para arriba. El rango de -1 a 1 es normal, de -1 a - es bajo, y menor a -2 es deficitario. Por arriba de 1 es alto. El rango normal se considera así porque es el que tiene la mayor cantidad de la población.
Para convertir puntajes:
- Se toma la media de la puntuación con la que se cuenta ( PEsca)
- Se le resta a eso el puntaje del paciente (10 - 12 = -2)
- Se divide por el desvío estándar de la escala (-2 / 3 = -0,67)
- Se le multiplica el desvío de la métrica que se quiere utilizar (-0,67 x 1 Z = -0,67)
- La media de la escala que se quiere utilizar, menos el resultado anterior (0 - (-0,67) = 0,67).
Estos puntajes van a servir para determinar si el puntaje del test esta dentro de la normalidad. No hay tests puros, siempre los resultados van a estar influenciados por cosas situacionales o por otras funciones cognitivas.
Sobregeneralización: Que una sola falla no implique que todo un dominio esté funcionando mal. Falsos Negativos: Que nuestra evaluación cognitiva no muestre fallas no descarta que no las haya en la vida cotidiana. Bias Confirmatorio: Estudios e imágenes no nos inclinen a encontrar determinados resultados.
Clase 5 - Inteligencia - WAIS IV
La inteligencia es el concepto más utilizado para referirse a la diversidad entre individuos, atraviesa todos los aspectos del desarrollo y aprendizaje humano. Da un panorama de fortalezas y dificultades, orienta el tratamiento y que expectativas tener sobre la persona si tiene déficit intelectual. Las teorías de inteligencia y la evaluación de la inteligencia se usan cotidianamente para tomar decisiones. La inteligencia va a permitir abstraer, aplicar, adaptarse, va a determinar la velocidad de procesamiento e incorporación de información, todo lo cual influye en el aprendizaje. Terman → “La habilidad para llevar a cabo pensamientos abstractos” Woodrow → “La capacidad de adquirir una capacidad” Wechsler → “Concepto global que involucra la habilidad de un individuo de actuar con propósito, pensar racionalmente y lidiar efectivamente con el ambiente” Colvin → “Una persona posee inteligencia en tanto y en cuanto haya aprendido o aprenda a adaptarse a su ambiente” Kurzweil → “Es la habilidad de usar, de manera óptima, los recursos limitados – incluyendo el tiempo – para alcanzar objetivos”
Binet → Padre de los tests de CI. Los crea a partir de la necesidad de seleccionar estudiantes con más habilidades para que puedan entrar a las escuelas. Diseña problemas de grado de dificultad creciente, acuñó el concepto de edad mental, distingue edad cronológica de mental. Da resultados de edad mental y compara con la edad cronológica para ver si esa persona esta en el rango esperable. Muchos autores posteriores tomaron sus tests como base, adoptaron las actividades de dificultad creciente ya que permite comparar entre personas.
Terman → Adaptó y estandarizó una de las escalas de Binet para su uso en adultos.
Spearman → Introduce el concepto “Inteligencia General” o Factor G, el cual es un factor mental que afecta el rendimiento en todas las tareas cognitivas y mide la inteligencia fluida. Cada tarea, tiene, además, una demanda específica Factor “S”, donde puede haber mejor o peor rendimiento según el área evaluada, y mide la inteligencia cristalizada ya que no esta influida por la cultura o educación formal.
Thurstone → A través del análisis factorial desarrolló tests para medir un factor o capacidad primaria. Introduce 7 Habilidades Mentales Primarias:
- Habilidad espacial: comprensión de figuras en el espacio, movimientos y transformaciones
- Velocidad perceptual: rapidez de procesamiento de información visual
- Razonamiento numérico: capacidad para manejar números y resolver tareas de cálculo con rapidez
- Significado verbal: definición de palabras
- Fluidez verbal: velocidad para reconocer palabras
- Memoria: capacidad de recuerdo verbal y visual
- Razonamiento inductivo: formar una regla que describa un conjunto de observaciones con relaciones lógicas Propone que el desempeño en las distintas habilidades se correlacionan entre sí, y estas componen a la inteligencia. Por ej. Al que le iba muy bien en habilidad espacial, le iba bien en memoria, razonamiento inductivo, etc. Esto era una forma de “desglosar” el factor G de Spearman, aunque evalúa las los factores S y no tanto el G general. Permite evaluar fortalezas y debilidades.
Cattel → Introduce 2 dimensiones
- Inteligencia Fluida (g) → Habilidad para resolver problemas nuevos y abstractos del tipo de los que no nos enseñan, libre de la influencia cultural y aprendizajes previos. - Inteligencia Cristalizada (i) → Habilidad para entender relaciones o resolver problemas que dependen del conocimiento adquirido en la escuela u otras experiencias atadas a las culturales. Relacionado con aprendizajes previos.
Piaget → Plantea la teoría del desarrollo cognitivo. Propone la evolución de la inteligencia como un proceso lineal y ordenado. Aplicaciones a la educación: currículas escolares. Estadios:
- E. sensorio-motor (hasta 2 años)
- E. pre-operacional (2-7 años)
- E. operaciones concretas (7-12 años)
- E. operaciones formales (12 a vida adulta)
Sternberg → Teoría Triárquica de la Inteligencia. Define de Inteligencia como “actividad mental dirigida con el propósito de adaptación a, selección de o conformación de, entornos del mundo real relevantes en la vida de uno mismo”. En otras palabras,
Índice de Habilidad General (IHG) → Se incorpora en el WAIS IV. Es un indicador adicional, se obtiene a partir de la suma de los puntajes equivalentes de las 3 subpruebas centrales de comprensión verbal y razonamiento perceptual. Tiene menor sensibilidad a la influencia de la memoria de trabajo y a la velocidad de procesamiento que el CI total.
El ICV mide inteligencia cristalizada. El IRP mide inteligencia fluida. El IVP es una medida de tiempo.
Administración del WAIS IV → El orden de este test esta pensado para aumentar el interés y reducir la fatiga, seguir el orden propuesto en el manual es importante. Si un evaluado se rehúsa a responder a una subprueba en particular, se puede suspender temporalmente y administrar la siguiente. Se regresa cuando se lo observe más comprometido. Siempre tomar nota de la alteración en el orden de toma. Se debería tomar en una sola sesión, pero de no ser posible hacerlo en dos encuentros pero lo más pronto posible (en el plazo de una semana). Es importante mantener la administración de las subpruebas tal cual lo dice el manual en sus instrucciones específicas. Indica cuales administrar y de ser necesario por cuales sustituirlas, como poner los puntajes (desde el inicio, secuencia inversa, criterios de suspensión y manejo del cronómetro), uso de ítems de ejemplo, práctica y aprendizaje, manejo de consultas, solicitud de respuestas, repetición de preguntas y registro de conducta, corrección y puntuación.
Administración → El protocolo de registro indica por cuál ítem se debe comenzar la administración. Cuenta a su vez con las reglas de interrupción, orden inverso, cronómetro y puntuación, según sea necesario. En todos los casos se indica en el protocolo con una flecha por cuál ítem se debe comenzar. Provee de una sección donde se anotan los puntajes brutos de cada subprueba y se sacan los distintos puntajes índices y total. Cuenta con Tablas para convertir el puntaje bruto en puntaje equivalente, según la edad del evaluado, y cómo convertir los puntajes índices en puntajes estándar. La administración de cada subprueba comienza en el punto de inicio, el cual es el mismo para todas las edades. Los evaluados de quienes se tenga sospecha de Discapacidad Intelectual deben comenzar siempre por el ítem 1. Los ítems de ejemplo y/o práctica se debe administrar a todos los evaluados, y no deben incluirse en el puntaje bruto total. La secuencia inversa se aplica en las subpruebas que no comienzan en el ítem 1. Están diseñados para extender el piso a aquellos evaluados de quienes se tenga sospecha de DI. Cuando un evaluado obtiene un puntaje perfecto (el máximo de puntos que puede obtenerse en un ítem en particular) en los dos primeros ítems administrados, se otorga el puntaje perfecto para los ítems previos. Sino se administran los ítems previos hasta obtener dos puntajes perfectos consecutivos. El criterio de suspensión se utiliza para determinar cuándo se debe terminar la administración de una subprueba y esta diseñado para mantener el rapport y minimizar el tiempo de evaluación.
Tiempo → Algunas subpruebas cuentan con tiempo límite (especificado en el manual de administración y en el protocolo de registro). Se comienza a tomar el tiempo después de la última palabra de la instrucción. Para mantener un buen rapport, se puede otorgar unos segundos adicionales al evaluado para completar el ítem si está cerca de terminar, pero no se le otorgan puntos por esta respuesta que excedió el tiempo límite. Algunas subpruebas tienen bonificación por un tiempo de respuesta rápida (como por ejemplo construcción con cubos). Al menos que se indique lo contrario, las instrucciones de un ítem pueden repetirse si el evaluado lo solicita. El tiempo que se tarda en repetir la instrucción cuenta dentro del tiempo para repetir el ítem.
Corrección → El manual de administración provee las respuestas para cada ítem. Para algunas subpruebas (Comprensión, Vocabulario, etc) se puede re-preguntar si el ítem está marcado con una letra (P). En el manual se ejemplifica cómo corregir cada una de estas respuestas (cuándo otorgar 0, 1 o 2 puntos). Si el evaluado se autocorrige (adecuadamente) luego de dar una respuesta inicial, se debe dar la puntuación correcta.
Ítems de ejemplo, práctica, aprendizaje, y respuestas múltiples :
- Ejemplo → Permiten explicar la tarea, los utiliza el evaluador.
- Práctica → Sirven para corroborar que el evaluado comprendió la tarea.
- Aprendizaje → Están marcados con un símbolo y son ítems que el evaluado debe resolver sólo, pero debemos darle una retroalimentación adecuada sin cambiar el puntaje. Cada uno de estos se encuentra especificado en el protocolo.
- Rtas múltiples → Si el evaluado se autocorrige espontáneamente se puntúa la que considera correcta, y si no estamos seguros debemos preguntar. Si va completando su respuesta se considera la de mejor puntaje. Si es con tiempo se considera la que entró dentro del límite de tiempo.
Puntaje → Estos puntajes dan información adicional sobre las habilidades cognitivas que contribuyen al desempeño en pruebas como Construcción con Cubos, Retención de Dígitos y Secuencia Número-Letras. Estos puntajes se obtienen a partir del desempeño del evaluado en la subprueba correspondiente sin tomar en cuenta los procedimientos adicionales de puntuación. Los puntajes de procedimiento no pueden sustituir los de otras pruebas ni tampoco pueden contribuir a ningún puntaje compuesto. Por ejemplo: El puntaje de procedimiento de Construcción con Cubos se basa en el desempeño del evaluado en esta subprueba sin la bonificación de puntos por la rápida resolución de los ítems.
Sustitución de pruebas → Solo se toman cuando no es válida la prueba central, y cada índice puede incluir una sola sustitución.
Procedimiento para completar la hoja de resumen:
- Calcular los puntajes brutos → El puntaje bruto de una subprueba es la suma de los puntajes de todos los ítems que la componen. Para esto, hay que sumar los puntajes de cada ítem, incluyendo aquellos administrados en secuencia inversa y los que no fueron administrados que son anteriores al punto de inicio (cuando corresponda).
- Transformar el puntaje bruto en puntaje equivalente (puntaje escalar) utilizando las tablas según edad.
- Sacar los puntajes índices (suma de las pruebas que lo componen) y luego sacar el CI total. El CIT es la suma de los puntajes escalares de las 10 subpruebas centrales. Las pruebas que están en paréntesis son subpruebas suplementarias y no deben sumarse a los puntajes de las subpruebas centrales para determinar el CIT y los puntajes índices, al menos que haya sido necesaria la sustitución de una subprueba central.
- Transferir los puntajes de ICV, IRP, IMT, IVP y Escala total a la columna Suma de Puntajes Equivalentes.
- Utilizar la tabla de conversión para sacar el ICV, IRP, IMT, IVP y CIT (puntaje estándar). Mirar además los rangos percentiles y los intervalos de confianza.
- Trazar el perfil de puntajes para los puntajes compuestos y los puntajes de las subpruebas en la grilla de puntos.
- (Opcional) Analizar las diferencias entre puntajes Índices: para realizar esto se transfieren los puntajes correspondientes a cada columna. Calcula la diferencia entre puntajes índices restando el puntaje 1 al puntaje 2. Se ingresa el resultado en la columna que dice diferencia. Luego se busca en la tabla B.1 el resultado necesario para que la diferencia entre los puntajes índice sea significativa.
En 2010 Sierra hace una adaptación del TAP-BA donde si se demuestra la resistencia al deterioro cognitivo. Esta tiene una alta correlación con el CI verbal, y no demuestra cambios por noxas. Se usa esta! Es una lista de 44 palabras y se pone 1 punto por cada una leída correctamente.
- Métodos de regresión usando datos demográficos sobre datos demográficos y resultados de tests actuales → Desarrollaron fórmulas de regresión que se basan en datos de muestras estandarizadas, se han desarrollado para predecir el CI del WAIS. Se usa una ecuación para obtener el CI, donde se usan valores actuales de resultados de tests y datos demográficos (años de educación por ejemplo). Pruebas hechas en base al WAIS III. Desarrollaron fórmulas de regresión separadas por cada subtest con las variables demográficas. Esto permite al clínico determinar cual subtest representa una “hold measure” en cada caso particular. - Dos “HM” tradicionales (Información y Vocabulario) + variables demográficas, fueron los mejores predictores del desempeño verbal y del CI total. - Diseño de Cubos, Completamiento de Figuras y Rompecabezas + variables demográficas, fueron los mejores predictores del desempeño de ejecución.
Actualmente, la medida más utilizada es la de lectura de palabras irregulares, principalmente el TAP-BA de Sierra. Esta es la más fácil de administrar y medir, y la que lleva menos tiempo también y requiere menos esfuerzo para el paciente. También se utiliza la regresión a partir de variables demográficas como edad y escolaridad. La conjunción de ambas técnicas es aconsejada para una mejor estimación del CI premórbido.
Clase 6.5 - Atención
La atención implica hacer foco en un estímulo y poder eliminar los distractores. Es el conjunto de procesos neurales y psicológicos que intervienen en tales asignaciones y en las decisiones implícitas; y colectivamente constituyen la interfaz entre el procesamiento sensorial, la memoria y las funciones ejecutivas. William James la define como “la capacidad de poder tomar posesión de la mente, en forma clara y vívida, de uno entre varios objetos o trenes de pensamiento simultáneos. Focalización y concentración de la conciencia están en su esencia. Implica eliminar algunas cosas para ocuparse efectivamente de otras, y es una condición opuesta al estado de confusión, aturdimiento, dispersión.” Luria la define como “el proceso selectivo de la información necesaria, la consolidación de los programas de acción elegibles y el mantenimiento de un control permanente sobre el curso de los mismos.”
Es importante a la hora de evaluar la atención, tener en cuenta si la persona esta orientada en tiempo, espacio y en su persona. Implica la organización y limitación de la entrada de estímulos, siendo capaces de discriminar aquellos relevantes e inhibir aquellos que no lo son. Esta selección de estímulo esta vinculada con la relevancia de la información, con el objetivo comportamental, y la motivación / emoción.
Es una capacidad limitada y a la vez es la base de básicamente todos los procesos cognitivos. Es una función estado. Arousal / nivel de alerta → Sensorio / conciencia del entorno → Vigilancia / sostener la atención → Funciones ejecutivas / dirigir Estupor o coma → Confusión → Distractibilidad, poca inhibición de respuestas → ADHD o TEC Patológicamente
Atención selectiva → Capacidad de enfocarse en un estímulo particular. Centrarse y captar determinados estímulos suprimiendo de modo voluntario las respuestas a elementos irrelevantes.
Atención sostenida → Capacidad de mantener el foco por un periodo determinado necesario. Esto se va adquiriendo a lo largo de los años. La intensidad de la atención sobre un mismo estímulo disminuye con el tiempo, aunque mejora con recordatorios auditivos-visuales y con refuerzos verbales. Atención dividida → Capacidad atender a más de un foco atencional a la vez. Atención alternante → Capacidad de alternar entre dos o más tareas.
Hay dos aspectos cruciales que se tienen que evaluar separadamente:
- La amplitud atencional → Los tests de capacidad atencional evalúan cuánta información puede procesar al mismo tiempo. En general se evalúa con test de span atencional que van exponiendo al sujeto a un número cada vez mayor de estímulos observando cuántos de ellos pueden procesar lo que se mide con su repetición. Prueba span de dígitos directa. También se utiliza la lista de Rey, solamente el intento 1 y la lista B, ya en los demás no mide amplitud atencional porque hay aprendizaje.
- El tiempo de reacción o velocidad de procesamiento → Pruebas simples y sencillas que conllevan poco esfuerzo cognitivo, que tienen que ser realizadas lo más rápido posible, sin cometer errores. Se mide cuán rápido responde un sujeto, cuán rápido puede procesar la información. El enlentecimiento en la velocidad de procesamiento muchas veces tiene en su fuente una dificultad atencional. Las pruebas de tiempo de reacción en general pueden variar en su complejidad con el requerimiento de discriminación de estímulos o la introducción de distractores. Las pruebas que intenten medir esto deben ser lo suficientemente sencillas para que haya la menor cantidad de distractores posible, así la persona no tiene que inhibir estos y simplemente enfocarse en evaluar la velocidad de respuesta. Pruebas búsqueda de símbolos, y claves. TAP → Aparecen distintos símbolos en una pantalla, hay que apretar un botón, lo más rápido posible, solamente cuando aparece el estímulo blanco. Mide las rtas correctas y el tiempo que tarda en apretar el botón, los errores por omisión (cuando aparece el blanco y no se aprieta el botón), y errores por comisión (apretar el botón cuando hay otro estímulo). Mide la atención sostenida, errores por comisión miden el control inhibitorio, concentración, y tiempo de reacción. Trail making test → Parte A mide velocidad de procesamiento puramente. Debe unir los números de menor a mayor, lo más rápido posible, sin saltearse ninguno. Evalúa principalmente velocidad de procesamiento e inhibición de distractores, y secundariamente habilidades visoespaciales y motoras, y atención sostenida (una persona normal lo hace muy rápido y no mediría esto, pero si le cuesta mucho y tarde, entra en juego la atención sostenida). Parte B además mide alternancia atencional. Debe unir letras y números, alternadamente, en orden creciente y alfabética. Esta parte no se puede aplicar a personas analfabetas o a gente con menos de 4 años de educación. Evalúa además la flexibilidad cognitiva. Dígitos-símbolos → Tiene que completar la mayor cantidad de casilleros en 2 minutos, yendo en orden. Mide la velocidad de procesamiento, la atención sostenida y selectiva. Búsqueda de símbolos → Se puntúa por la cantidad de respuestas correctas en 2 minutos, restando los errores o las no contestadas. Mide la velocidad de procesamiento, la atención sostenida y selectiva.
Observaciones en la evaluación:
- Entrevista clínica: -Observación de conducta durante la evaluación:
- Hilo de la conversación - Mirada del paciente cuando se le habla
- En su vida cotidiana (Paciente y acompañante) - Consignas
- Funcionamiento en diferentes ámbitos - Necesidad de ser estimulado para iniciar
- Fx en las diferentes horas del día - Distractibilidad
- Sueño? - No finaliza tareas
- Estado emocional? (depresión o ansiedad) - No revisa
- Cansancio o fatiga?
- Omisión de detalles
- Mirada perdida o fija en un punto
- Análisis cuali de otros tests:
- Variabilidad inter-test
- Variabilidad intra-test
Si hay alteraciones en la atención sostenida puede ser indicio de delirium o cuadro confusional. La atención es errante, fluctúa durante el día y sus fallas se alternan con lapsos de lucidez. Suele empeorar por la noche. Puede ser causado por post-operatorio inmediato, personas añosas internadas, deshidratación, trastornos metabólicos, abstinencia de alcohol o benzodiazepinas, infección cerebral (meningitis o encefalitis viral). Van a presentar distractibilidad y alteraciones de la conciencia, desorientación temporo-espacial y afectación de la memoria de corto plazo, trastornos sensoriales como alucinaciones, trastornos de la actividad psicomotora ya sea hipo o hiper actividad. En un estado confusional agudo el comienzo es abrupto, a diferencia de una demencia que tiene curso progresivo.
Clase 7 - Funciones Ejecutivas
Pilar
No hay consenso general de cuáles son las funciones ejecutivas exactamente, pero su objetivo común es organizar la conducta, ponerse metas y poder concretarlas. Se encargan del automonitoreo y de la autorregulación. Nos diferencian a los humanos de otros animales, y son las últimas en madurar a nivel cerebral, terminando de desarrollarse alrededor de los 25 años. Se consideran organización, planificación, manejo de tiempos, flexibilidad cognitiva, alternancia atencional, memoria de trabajo, control inhibitorio verbal y motor.
Cuando hay lesión cerebral es muy común que desarrollen crisis epilépticas y tengan que tomar antiepilépticos. Cuando una parte del cerebro se daña, por neuroplasticidad otras partes pueden adoptar su función, redireccionando las señales neuronales y atenuando los síntomas.
Lóbulo Frontal El lóbulo frontal humano es mucho más grande en tamaño y en proporción que el de otros animales, tiene muchas más circunvoluciones, es 1/3 del cerebro. Extiende conexiones bidireccionales hacia todo el cerebro. Se separan del lóbulo parietal por medio de la cisura de Rolando y del lóbulo temporal por medio de la cisura de Silvio. Los lóbulos frontales pueden dividirse en tres componentes principales:
- Área o Corteza Motora (área 4): ocupa la porción más posterior.
- La corteza premotora y el área motora suplementaria: anteriores a la corteza motora
- La corteza prefrontal → En humanos ocupa la mitad de los lóbulos frontales. Integra información cognitiva y sensorial con valencias emocionales y motivaciones internas. La variedad de conexiones anatómicas bidireccionales de la corteza prefrontal la pone en una excelente posición para coordinar los procesos de diferentes y extensas áreas del sistema nervioso central. El “cambio de personalidad” es una de las descripciones más comunes de un paciente con lesión prefrontal. Si otras partes del cerebro se dañan pueden perderse el lenguaje, la memoria o dificultarse la percepción, mientras que la esencia del individuo permanece intacta. Todo esto cambia cuando lo dañado son los lóbulos frontales. Lo que se pierde ya no es un atributo de la mente, es la mente en sí misma.
Daño cortical es una causa suficiente pero no necesaria para síntomas frontales. Tres circuitos cortico-subcorticales son especialmente relevantes en la corteza prefrontal:
- Circuito Dorsolateral Prefrontal → Si hay daño en esta, van a predominar dificultades ejecutivas , y se va a ver presente anosognosia. Se van a ver presentes déficits en planeamiento, secuenciación, alternancia entre sets, memoria de trabajo espacial y verbal, automonitoreo e insight (metacognición). Es la subregión de mayor tamaño, proyecta entre otros al núcleo caudado dorsolateral, recibiendo input de la corteza temporal, parietal posterior y del área premotora. Se evalúan fallas con WCST, TMT B, Dígitos-atrás. El síndrome dorsolateral ejecutivo va a presentar disminución de la función verbal y gráfica, deficiente aprendizaje asociativo, trastornos de la atención y la memoria, trastornos de la planificación y en la capacidad de alternar entre categorías cognitivas, trastornos en la resolución de problemas y toma de decisiones, abulia, trastornos de la programación motora, depresión, fallas en la teoría de la mente cognitiva
- Circuito Orbitofrontal Lateral → Se encarga principalmente de la conducta social. Lesiones en este circuito van a presentar déficits en toma de decisiones, evaluación de riesgos, recompensas y castigos, control inhibitorio, fallas en la Teoría de la Mente afectiva (no pueden ponerse en el lugar del otro y sentir lo que ellos sienten). Proyecta entre otros al núcleo caudado, globo pálido interno, sust. nigra reticulada. Recibe información del lóbulo occipital y temporal así como de la amígdala y de los polos temporales. Este circuito estaría involucrado en la iniciación de las conductas sociales y la inhibición de las conductas inapropiadas. Se evalúan fallas con Iowa Gambling Task y tests Go-no Go (activación en esta área).
El síndrome orbitofrontal va a presentar distractibilidad, disminución del juicio y de la autocrítica, comportamiento de imitación y utilización, labilidad emocional, afecto inapropiado, desinhibición, irritabilidad, impulsividad, manía, trastornos obsesivo compulsivo, dificultad en medir riesgos.
- Circuito del cíngulo anterior → Se encarga de la motivación y la búsqueda de recompensas. Las lesiones van a presentar falta de motivación y poco monitoreo de las conductas. Este circuito se conecta con el tubérculo olfatorio y el núcleoacumbens que reciben imputs de la corteza paralímbica incluyendo el polo temporal anterior, amígdala, hipocampo inferior y la corteza entorrinal. Se evalúa con STROOP.
Déficits asociados con lesiones en la corteza prefrontal (CPDL y CPOF):
- Planificación → Históricamente los pacientes con “disfunción ejecutiva” fueron descriptos como carentes de la iniciativa y organización necesarias para las situaciones de la vida diaria. Se evalúa con Figura de Rey, lo que importa es ver que estrategia usa para copiar la imagen, no tanto la producción final en sí. También se usa la Torre de Londres porque no tiene componente visoespacial. Pacientes con patología cortical anterior izquierda necesitaban más movimientos para realizar la prueba. Owen (1990) utilizó una versión computarizada para evaluar 26 pacientes post-cirugía frontal (uni/bilateral) y 20 pacientes con cirugía temporal. Los pacientes frontales usaban mayor cantidad de movimientos y mayor tiempo de “on-line thinking”. Esta prueba cognitiva activa la región prefrontal dorsolateral. Se puede ver una correlación con la impulsividad, ya que los pacientes inician una respuesta o hacen el primer movimiento en la prueba ToL antes de haber generado una solución apropiada al problema. Otras pruebas más ecológicas para medir planificación son Hotel task, MET-hv, vacations/viaje. Estos pacientes tenían perseveraciones, rigidez, falta de planificación, falta de organización, además de presentar conductas de utilización.
- Attentional “set shifting” o flexibilidad atencional → Ackerley y Benton describen pacientes con lesiones frontales bilaterales que presentaban CI, habilidades visoespaciales y memoria normales. El Trails WCST tiene menos categorías y se ven presente más perseveraciones. Interpreta ese déficit como incapacidad para alternar entre sets. Pacientes con problemas de set shifting no cambiaban de categoría.
Consigna: Coloque esta carta debajo de alguna de las cartas guias de acuerdo con el criterio que usted quiera. Yo le diré si es correcta o incorrecta. Evalúa la flexibilidad cognitiva. Para el puntaje se toma en cuenta la cantidad de errores y la perseveración.
“En esta página hay algunos números y letras. Comience por el número 1 y dibuje una línea desde el 1 hasta la letra A, de la A al 2, del 2 a la B, de la B al 3, del 3 al C y continúe hasta que llegue al final. Intercalando un número y una letra, los números en forma ascendente y las letras en orden alfabético. Dibuje las líneas lo más rápido que usted pueda intentando no levantar el lápiz. ¿Listo? Comience!”
Si demora mucho tiempo pero lo hace bien, no demuestra problemas en el set shifting sino enlentecimiento.
