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Alonso Morales Rivero
TRATADO MAGISTRAL DE GINECOOBSTETRICIA
1. SEMIOLOGÍA
GLOSARIO DE TÉRMINOS
Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atención de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recién nacido. Criterios y procedimientos para la prestación del servicio.
Edad gestacional: Duración del embarazo calculada desde el primer día de la última menstruación normal hasta el nacimiento o hasta el evento gestacional en estudio. La edad gestacional se expresa en semanas y días completos.
Embarazo normal: Es el estado fisiológico de la mujer que se inicia con la fecundación y termina con el parto y el nacimiento del producto a término.
Embarazo de alto riesgo : Aquel en el que se tiene la certeza o la probabilidad de estados patológicos o condiciones anormales concomitantes con la gestación y el parto, que aumentan los peligros para la salud de la madre o del producto, o bien, cuando la madre procede de un medio socioeconómico precario.
Emergencia obstétrica : Condición de complicación o intercurrencia de la gestación que implica riesgo de morbilidad o mortalidad materno-perinatal.
Muerte materna: Es la que ocurre en una mujer mientras está embarazada o dentro de los 42 días de la terminación del mismo, independientemente de la duración y lugar del embarazo producida por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo o su manejo, pero no por causas accidentales o incidentales.
Aborto: Expulsión del producto de la concepción de menos de 500 gramos de peso o hasta 20 semanas de gestación.
Parto: Conjunto de fenómenos activos y pasivos que permiten la expulsión del producto, la placenta y sus anexos por vía vaginal. Se divide en tres periodos: dilatación, expulsión y alumbramiento.
Distocia: Anormalidad en el mecanismo del parto que interfiere con la evolución fisiológica del mismo.
Eutocia : Corresponde al parto normal cuando el feto se presenta en vértice y el proceso termina sin necesidad de ayuda artificial a la madre o al producto.
Puerperio normal : Periodo que sigue al alumbramiento y en el cual los órganos genitales maternos y el estado general vuelven a adquirir las características anteriores a la gestación y tiene una duración de 6 semanas o 42 días.
Nacimiento : Expulsión completa o extracción del organismo materno del producto de la concepción, independientemente de que se haya cortado o no el cordón umbilical o esté unido a la placenta y que sea de 21 o más semanas de gestación. El
término se emplea tanto para los que nacen vivos como para los mortinatos.
Recién nacido : Producto de la concepción desde el nacimiento hasta los 28 días de edad.
Lactancia materna : La alimentación del niño con leche de la madre.
Lactancia materna exclusiva : La alimentación del niño con leche materna sin la adición de otros líquidos o alimentos, evitando el uso de chupones y biberones.
Lactancia materna mixta: La alimentación proporcionada al niño a base de leche procedente de la madre, más otro tipo de leche o alimento protéico lácteo.
Sucedáneo de la leche materna : Todo alimento comercializado presentado como sustituto parcial o total de la leche materna.
Clasificación del PARTO en función de la edad gestacional: Parto pretérmino : Expulsión del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación. Parto con producto inmaduro : Expulsión del producto del organismo materno de 21 semanas a 27 semanas. Parto con producto prematuro : Expulsión del producto del organismo materno de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación. Parto con producto a término : Expulsión del producto del organismo materno de 37 semanas a 41 semanas de gestación. Parto con producto a postérmino : Expulsión del producto del organismo materno de 42 o más semanas de gestación.
Clasificación del RECIÉN NACIDO en función de la edad gestacional Recién nacido pretérmino : Producto de la concepción de 28 semanas a menos de 37 semanas de gestación; Recién nacido inmaduro: Producto de la concepción de 21 semanas a 27 semanas de gestación o de 500 gramos a menos de 1,000 gramos; Recién nacido prematuro : Producto de la concepción de 28 semanas a 37 semanas de gestación, que equivale a un producto de 1,000 gramos a menos de 2, gramos; Recién nacido a término : Producto de la concepción de 37 semanas a 41 semanas de gestación, equivalente a un producto de 2,500 gramos o más; Recién nacido postérmino : Producto de la concepción de 42 semanas o más de gestación; Recién nacido con bajo peso : Producto de la concepción con peso corporal al nacimiento menor de 2,500 gramos, independientemente de su edad gestacional
Alonso Morales Rivero Clasificación del RECIÉN NACIDO de acuerdo a supeso corporal al nacimiento y edad gestacional De bajo peso (hipotrófico): Cuando el peso resulta inferior de la percentila 10 de la distribución de los pesos correspondientes a la edad gestacional; De peso adecuado (eutrófico): Cuando el peso corporal se sitúa entre la percentila 10 y 90 de la distribución de los pesos correspondientes a la edad gestacional; De peso alto (hipertrófico) : Cuando el peso corporal sea mayor a la percentila 90 de la distribución de los pesos correspondientes a la edad gestacional;
NOM-035-SSA2-2002. Prevención y control de enfermedades en la perimenopausia y postmenopausia de la mujer. Criterios para brindar atención médica.
Amenorrea: Ausencia de la menstruación por 90 días o más.
Andrógenos: Hormonas esteroides de 19 átomos de carbono producidas en el testículo, corteza suprarrenal y ovario. Los principales son la testosterona y la androstendiona. Estos se biotransforman en estrógenos.
Atrofia urogenital: Disminución del grosor epitelial y tono muscular de vulva, vagina y uretra secundarios a la deficiencia estrogénica.
Biopsia de endometrio: Extracción y examen microscópico del tejido endometrial con fines diagnósticos.
Estrógenos: Hormonas esteroides de 18 átomos de carbono que se producen principalmente en el ovario y en menor proporción en otros tejidos. Los principales son: estradiol, estrona y estriol. En la mujer postmenopáusica predomina la estrona, cuya formación ocurre en tejidos periféricos.
Estrógenos conjugados: Preparaciones farmacológicas que contienen una mezcla de diversos estrógenos, siendo sus principales constituyentes el sulfato de estrona, sulfato de equilina y la 17 dihidroequilina. Según su origen se clasifican en equinos y vegetales.
Gonadotropinas: Hormonas de origen hipofisiario o coriónico que estimulan la producción hormonal en el ovario.
Histeroscopia: Examen de la cavidad del útero con un instrumento óptico llamado histeroscopio.
Mastografía o Mamografía: Estudio radiológico de las mamas.
Menopausia inducida: Cese de la menstruación debido a pérdida de la función ovárica por extirpación quirúrgica de ambos ovarios (con o sin histerectomía) o daño de la función ovárica por quimioterapia o radiación.
Menopausia natural: Ultimo periodo menstrual que ocurre debido a la pérdida de la actividad folicular del ovario. Se diagnostica en retrospectiva, una vez que han transcurrido 12 meses consecutivos de amenorrea, para la cual no exista ninguna otra causa obvia, patológica o fisiológica.
Menopausia prematura: Cuando el cese de la menstruación ocurre a una edad menor a dos desviaciones estándar de la media estimada para una población de referencia. Se acepta la edad menor de 40 años como criterio práctico.
Menopausia tardía: Cuando el cese de la menstruación ocurre después de lo estimado en una población de referencia. Se acepta 54 años de edad como criterio práctico.
Miomatosis uterina: Presencia de neoplasias benignas en el tejido muscular del útero.
Moduladores selectivos de los receptores de estrógenos: Compuestos hormonales sintéticos no esteroidales, que actúan a través de los receptores de estrógenos produciendo efectos diversos en los tejidos.
Osteomalacia: Alteración en el metabolismo óseo que consiste en una deficiente mineralización en la matriz ósea, ocasionada principalmente por una deficiencia de vitamina D.
Osteopenia: Disminución en la densidad mineral ósea entre 1 y 2.5 desviaciones estándar por debajo del promedio para adultos jóvenes normales (índice T entre -1 y -2.4).
Osteoporosis: Disminución en la densidad mineral ósea con daño a la microarquitectura y aumento en la frecuencia de fracturas con trauma mínimo. La densidad mineral ósea se encuentra 2.5 o más desviaciones estándar por debajo del promedio para adultos jóvenes normales (índice T < a -2.5).
Perimenopausia: Periodo comprendido desde el inicio de los eventos biológicos, endocrinológicos, clínicos y psicológicos que preceden a la menopausia hasta la terminación del primer año después de la misma
Postmenopausia: Etapa iniciada a partir del último periodo menstrual, ya sea por menopausia inducida o natural (apéndice A).
Premenopausia: Totalidad del periodo reproductivo, hasta la última menstruación (apéndice A).
Progestágeno o progestina: Esteroide sintético derivado de la 19 nortestosterona o de la 17 hidroxiprogesterona que ejerce acción hormonal similar a la progesterona.
Progesterona: Hormona esteroide de 21 átomos de carbono que se produce principalmente en el ovario.
Síndrome climatérico: Conjunto de signos y síntomas que se presentan en la perimenopausia y postmenopausia, como consecuencia de la declinación o cese de la función ovárica que conlleva a un estado de hipoestrogenismo.
Terapia de reemplazo estrogénica: Tratamiento hormonal que incluye sólo estrógenos, encaminado a restablecer el equilibrio que ha disminuido o se ha perdido durante la peri o postmenopausia.
Terapia de reemplazo hormonal: Tratamiento que incluye estrógenos más alguna progestina, encaminado a restablecer el equilibrio que ha disminuido o se ha perdido en la peri o en la postmenopausia.
Alonso Morales Rivero Segunda maniobra
- Precisa: Situación.
- Las manos que exploran, se deslizan desde el fondo del útero hacia abajo, siguiendo las partes laterales del abdomen a la derecha e izquierda del útero.
- Se identifica el dorso del feto (superficie convexa y lisa)
- En el extremo opuesto se sienten nódulos pequeños que pueden corresponder a miembros inferiores.
Tercera maniobra
- Precisa: El polo fetal inferior, grado de movilidad
- Colocarse mirando hacia los pies de la gestante y aplicar las manos convergiendo hacia la pelvis menor por detrás del pubis.
Cuarta maniobra
- Colóquese mirando hacia la cara de la gestante colocando la mano más diestra sobre la sínfisis púbica percibiendo la presentación fetal, si fuese una cefálica alta, se podría realizar la maniobra de peloteo.
- Esta maniobra ayuda a corroborar los signos recogidos por la maniobra anterior. Esta maniobra es unimanual.
MEDICIÓN DEL FONDO UTERINO
- Es la medición en centímetros del crecimiento uterino, tomando como punto de referencia el borde superior de la sínfisis del pubis y el fondo uterino.
- La observación de su evolución es un parámetro importante durante el control del embarazo para evaluar el crecimiento fetal
- Cálculo aproximado: o 10 semanas: el fondo uterino se encuentra a nivel de la sínfisis del pubis. o 16 semanas: Punto medio del segmento puboumbilical. o 24 semanas: A nivel del ombligo. o 32 semanas: Punto medio de la línea xifoumbilical. o 40 semanas: Entre el 1/3 superior y el 1/3 medio de dicha línea.
Altura uterina (en cm) para cada semana de edad gestacional PERCENTILES SEMANAS 10 25 50 75 90 13 8,0 8,0 10,8 11,0 12, 14 8,5 10,0 11,0 13,0 14, 15 9,5 10,5 12,5 14,0 15, 16 11,5 12,5 14,0 16,0 18, 17 12,5 13,0 15,0 17,5 18, 18 13,5 15,0 16,5 18,0 19, 19 14,0 16,0 17,5 19,0 19, 20 15,0 17,0 18,0 19,5 21, 21 15,5 18,5 19,0 20,0 21, 22 16,5 18,5 20,0 21,5 22, 23 17,5 19,5 21,0 22,5 23, 24 18,5 20,5 22,0 23,0 24, 25 19,5 21,0 22,5 24,0 25, 26 20,0 21,5 23,0 24,5 25, 27 20,5 21,5 23,5 25,0 26, 28 21,0 23,0 25,0 26,0 27, 29 22,4 24,0 25,5 26,5 28, 30 23,5 24,5 26,5 28,0 29, 31 24,0 26,0 27,0 28,0 29, 32 25,0 26,5 28,0 29,5 30, 33 25,5 26,5 29,0 30,0 31, 34 26,0 27,5 29,5 31,0 32, 35 26,5 28,5 30,5 32,0 33, 36 28,0 29,0 31,0 32,5 33, 37 28,5 29,5 31,5 33,0 34, 38 29,5 30,5 33,0 33,5 34, 39 30,5 31,0 33,5 33,5 34, 40 31,0 31,0 33,5 33,5 34,
AUSCULTACION DE LATIDOS CARDIACOS FETALES.
La Auscultación nos permite:
- Realizar con certeza el diagnóstico de embarazo.
- Verificar la vitalidad fetal.
- Corroborar bienestar fetal.
- Corroborar el diagnóstico de presentación ya hecho por palpación.
- Evaluar el progreso del trabajo de parto a través del descenso del foco máximo de auscultación.
- Evidenciar un sufrimiento fetal.
Auscultación indirecta Es la técnica que se realiza con auxilio de diversos aparatos. Estetoscopio de Pinard, Métodos electrónicos ( fonocardiografía fetal, USG Doppler) Características de los ruidos cardiacos fetales
Alonso Morales Rivero
- Son percibidos en la segunda mitad del embarazo alrededor de las 19 - 20 semanas.
- Su frecuencia fluctúa entre 120 y 160 latidos por minuto.
- No son unísonos con el pulso materno.
- Son rítmicos en condiciones fisiológicas, es decir, cada latido tiene dos tonos “TIC” seguido de una corta pausa “TAC”.
- Se auscultan con carácter de embriocardias, es decir, sus tonos tienen la misma intensidad.
Determinación del foco de auscultación máxima
- Es la región en la cual los latidos se escuchan con mayor nitidez, sin ruidos agregado (soplo placentario, blabla)
- Este foco se ubica antes de las 24 semanas en la zona sub- umbilical. En gestaciones más avanzadas depende de la ubicación del polo cefálico, de la posición y variedad de posición.
- En el caso de una presentación cefálica se ubica bajo la cicatriz umbilical.
- Dependiendo de la posición se ubicará bajo la cicatriz umbilical al lado derecho o izquierdo en el punto medio de la línea que une la cicatriz umbilical y la eminencia ileopectinea para las presentaciones con variedad de posición anterior y en el punto medio entre la cicatriz umbilical y la espina anterosuperior en le caso que se trate de una variedad de posición posterior.
- O simplemente ubicas la posición del hombro anterior del producto y ahí se escucha el foco máximo
- Si la presentación es podálica el foco se ubica por sobre la cicatriz umbilical.
- Para mejores resultados, colocar a la gestante en de
cubito dorsal con ligera lateralización a izquierda.
EXPLORACIÓN DE GENITALES EXTERNOS
- Forma, tamaño, posición y relaciones de órganos genitales, flujo patológico, líquido amniótico, etc
- Inspección de la vulva: Hay que valorar : Desarrollo. Trofismo. Signos de virilización (clítoris de >1 cm). Pilificación. Separación de labios e inspección del introito. Himen. Periné : Longitud, estado, desgarros, cicatrices, lesiones, etc.
Palpación de la vulva : Labios mayores. Glándulas de Bartholino. Región suburetral.
- Signo de Jacquemier-Chadwick-Johnson (o simplemente signo de Chadwick ). Color violáceo de vulva, vagina y cérvix, notable en 8ª semana
TACTO VAGINAL
- Consiste en introducir el dedo medio e índice para recoger información sobre vagina, útero y anexos uterinos.
- Según la época del embarazo se distingue:
- Tacto bimanual o ginecológico se realiza hasta las 12 semanas
- Tacto unimanual se realiza en las ultimas semanas del embarazo
- El tacto vaginal investiga según la edad de gestacin y objetivos : 1. Diagnóstico de embarazo 2. Diagnostico de trabajo de parto 3. Evolución del parto 4. Medición de diámetros de la pelvis (pelvimetría) 5. Compatibilidad feto pélvica 6. Diagnóstico del periodo expulsivo 7. Evolución del Puerperio
- Respecto a la Vagina investiga:
- Ubicar la dirección de la Vagina siguiendo la curva de Carus (de arriba, abajo y adelante atrás)
- Evaluar la longitud de la vagina.
- Amplitud elasticidad y cambios en la consistencia
- Estado de la pared
- Verificar si hay tabiques, lesiones, bridas, condilomas.
- El fondo del saco vaginal puede estar libre u ocupado por cambios de la forma del útero
- Respecto al Cuello Uterino Investiga : Durante el embarazo 1. Posición y ubicación del cuello uterino 2. Longitud que se expresa en centímetros 3. La forma del cuello uterino, cónica en la nulípara, cilíndrica en multípara. 4. La consistencia del cuello uterino, la que cambia con el embarazo notándose un resblandecimiento, pudiendo encontrarse en las multíparas cicatrices de desgarros producidas por partos anteriores. 5. La sensibilidad a la movilización.
Durante el Prodromos y Trabajo de Parto: Podemos distinguir tres tipos de modificaciones del cuello uterino: a. Inmaduro: Posición posterior Resbladecimiento igual al del embarazo Longitud de 3 cm. Espesor 2 cms Dilatación cero.
b. Intermedio: Posición intermedia Longitud acortada o borrándose Espesor adelgazándose Sin dilatación
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Útero vacuo normal
- Tiene la forma de un ángulo obtuso hacia adelante
- Su consistencia es dura y su superficie lisa
- Resbala de la punta de los dedos
- Tiene gran movilidad en todas las posiciones y regresa a su posición inicial al dejarlo suelto
Útero grávido
- Signo de Noble- Budin. El dedo índice intravaginal, deprimiendo fuertemente el fondo de saco vaginal lateral, encuentra el cuerpo uterino ya que éste es globoso
- Signo de Hegar I. (6-8 SDG) Practicando el tacto como indica la imagen, es posible formar un pliegue en la cara anterior del istmo uterino a causa de su reblandecimiento
- Signo de Hegar II. Practicando el tacto bimanual colocando los dedos como indica la imagen, se puede pellizcar un pliegue de la cara anterior del útero a la altura del istmo, debido a su una reblandecimiento. Maniobra contraidicada por riesgo de aborto. 4. Signo de O´Siander: Captar el latido de la arteria cervicovaginal en la zona lateral del istmo, a nivel del fondo de saco lateral. 5. Signo de Holzapfel. Al practicar el tacto bimanual, el útero no escapa de nuestras manos como cuando no está grávido, sino que por su consistencia pastosa se deja pellizcar jajaja 6. Signo de Mcdonald (o de la bisagra). (7-8 SDG) Es posible movilizar el cuerpo uterino sin mover el cuello y aumentar a voluntad la apertura del ángulo cervicocorporal gracias al reblandecimiento del istmo 7. Signo del cuello uterino oscilante de Gauss : por el reblandecimiento del cuello uterino, este se desplaza en el tacto vaginal 8. Signo de Piskacek. crecimiento asimétrico por abultamiento de un cuerno uterino, en las primeras fases del embarazo. 9. Signo de Goodell. Cianosis y reblandecimiento del cérvix. El cuello uterino tiene la blandura similar a la de los labios bucales en caso de embarazo, (si tiene la dureza del cartílago nasal cuando no hay embarazo) 10. Signo de Ladin. (4-6 SDG) Reblandecimiento en la línea media anterior o a lo largo de la unión uterocervical 11. Signo de Loenne. al realizar un sondaje vesical, choca rápidamente con el cuerpo del útero. 12. Signo de Selheim: engrosamiento de los ligamentos uterosacros y sacroilíacos.
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- Signo de Braun Von Fernwald. Reblandecimiento irregular del fondo sobre el sitio donde se ha implantado la placenta.
- Signo de Pinard: a partir de 16ª semana, en el tacto vaginal se produce peloteo del feto a través de la pared uterina.
Tacto rectovaginal
- Permite explorar tabique rectovaginal y parametrios
- Posterior al tacto vaginal, el dedo medio sale y se introduce en el recto hasta encontrar el intersticio entre los dos ligamentos uterosacros
EXPLORACIÓN GENITAL INSTRUMENTADA
(ESPECULOSCOPIA)
- Utilizando los dedos pulgar e índice, se entreabre los labios vulvares exponiendo el introito.
- Con la mano izquierda se introduce el espejo, siguiendo la dirección oblicua del introito, y al mismo tiempo se gira hasta colocarlo en su posición normal.
- Se presiona las ramas, para que abra sus valvas y se fija con el tornillo. - Visualización de la superficie externa del cervix y parte de la vagina.
o Fondos de sacos posteriores y laterales.
o Tamaño, forma, integridad, color , estado de
superficie y forma de orificio externo.
o Mucosa, apariencia y presencia de secreciones
EXPLORACIÓN DE LAS GLÁNDULAS MAMARIAS
Inspección
- Para su exploración, la mama se divide en 5 sectores: cuatro cuadrantes y una cola.
- Casi todo el tejido glandular se encuentra en el cuadrante superior derecha.
- El tejido mamario se extiende desde este cuadrante hasta la axila, formando la cola de Spence.
- En la axila, el tejido mamario se encuentra en contacto directo con los ganglios linfáticos axilares.
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Palpación de cuadrantes internos
Palpación de región axilar
Palpación de axila Palpación supraclavicular
- Si se detecta una tumoración es posible determinar su tamaño, su forma y delimitación de los bordes se pellizcando la mama entre el índice y el pulgar. La movilidad del tumor es un dato importante. Se determina viendo como se desplaza entre el índice y el pulgar cuando se empuja con uno u otro dedo
Signos de alarma
- Piel de naranja
- Protrusión local
- Umbilicación del pezón
- Secreción de sangre o pus por el pezón. Secreción leche (si no esta lactando o embarazada)
- Aumento de la red venosa superficial
Alonso Morales Rivero EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-OVARIO
INTERRELACIÓN HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-
OVÁRICA
- Anatómica y Fisiológicamente se puede considerar el sistema reproductor femenino constituido por tres elementos básicos. El Hipotálamo la hipófisis y los ovarios.
- Estos órganos se interrelacionan y producen diversos cambios en el ciclo sexual femenino. Este sistema (H-H-G) está dividido en cinco niveles de integración
- Dentro de los cinco niveles, en los dos primeros la integración se hace por transmisión neuronal, y en los tres restantes por transmisión hormonal:
Primer Nivel : Radica en el hipotálamo, donde están las neuronas esteroidesensibles, que registran la variación en los niveles de esteroides sexuales ováricos (Estrógeno y Progesterona).
Segundo Nivel : Es la región del hipotálamo denominada área hipofisotropica, cuyas neuronas (peptidergicas) producen péptidos de acción hormonal, entre ellos la hormona GnRH. La integración entre ambos niveles se efectúa mediante sinapsis entre sus respectivas neuronas.
Tercer Nivel : Se sitúa en la adenohipófisis, cuyas células (gonadotropas) son estimuladas por la GnRH para producir las hormonas gonadotropicas LH y FSH. La GnRH llega a la adenohipófisis por medio de los vasos de la circulación portal.
Cuarto Nivel: Se encuentra en el ovario, donde las gonadotropinas promoverán el desarrollo folicular. Las hormonas ováricas cierran el circulo al actuar sobre el primer nivel. Las mismas también actúan sobre el quinto nivel de integración.
Quinto Nivel : Situado en los efectores periféricos (órganos y tejidos). Este es el nivel de integración.
Hipotálamo
Hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH)
- La GnRH actúa sobre los receptores presentes en las cel gonadotropas de la hipófisis para estimular la producción y liberación de FSH y LH
- La acción de la GnRH es mediada por receptores especificos y el proceso de liberación es mediante movilización de Ca intracelular
- Los agonistas adrenérgicos facilitan la liberación de GNRH, los opiaceos endógenos la inhiben
- Los estrógenos aumentan los receptores de GnRH y los andrógenos los reducen
- GnRh se secreta de manera rítmica (pulsos) para regular la síntesis y secreción de gonadotropinas
- Reguladores de pulsos de GnRH a. Estrógenos (hipotálamo e hipófisis) i. Feedback negativo ii. Feedback positivo b. Andrógenos (principalmente hipotálamo) i. Receptores de GnRH
c. Progesterona (hipotálamo) i. los pulsos ii. receptores de GnRH
- Durante etapas tardías de la fase lútea-folicular, la liberación pulsátil más lenta de GnRH (cada 90 a 120 min) favorece la secreción de FSH
- En respuesta a la liberación de FSH, el folículo en maduración en el ovario secreta estradiol
- El estradiol inhibe directamente la liberación de FSH y estimula la frecuencia de liberación de GnRH a casi 60 min durante la fase folicular lo que estimula la secreción de LH
- LH estimula al ovario para incrementar aún más la producción de estradiol
- Hay un incremento en la sensibilidad hipofisaria a la GnRH lo que produce elevación rápida de LH, el cual estimula la ovulación
- Después de la ovulación el cuerpo lúteo secreta progesterona, la cual participa en el feedback negativo para reducir la secreción pulsátil de GnRH a cada 3 a 5 horas, con lo que favorece la síntesis de FSH durante la transición entre la fase lútea y folicular
- La liberación continua de de GnRH desensibiliza las células por internalización de sus receptores inhibiendo FSH y LH, provocando un estado de hipoestrogenismo
Hipófisis
- Secreta LH y FSH
- Ambas hormonas son sintetizadas y secretadas por las células gonadotropas de la adenohipófisis y actúan sobre el ovario.
Gonadotropinas
- LH y FSH son glucoproteinas compuestas por
célula
- s confiere su especificidad y actividad biológica
LH
- Sus receptores específicos se hallan en las células de la teca, siendo éstos inducidos por la FSH y los estrógenos.
Alonso Morales Rivero ovárico y sólo los folículos que llegan a ésta etapa pueden producir estrógenos
- Las células de la granulosa son el sitio exclusivo de expresión del receptor de FSH - En la fase folicular los estrógenos aumentan a la par con el crecimiento del foliculo dominante y su granulosa - Hipótesis de las dos gonadotropias-dos células para la biosíntesis de estrógenos (Short, 1962) o Las células de la teca responden a LH o Las células de la granulosa responden a FSH - FSH induce la aromatasa y la expansión del antro del folículo en crecimiento - El folículo con mayor respuesta a la FSH en la cohorte produce estradiol e inicia la expresión de receptores de LH - Después las celulas de la granulosa preovulatorias empiezan a secretar progesterona que ejerce un feedback positivo mediante estrógenos sobre la hipófisis para favorecer la secreción de LH - En la fase folicular tardía, LH estimula la producción de andrógenos (androstendiona) por la teca y en los folículos adyacentes se fragmenta para producir estradiol - Las cel de la granulosa producen inhibina b que produce feedback positivo en la hipófisis para inhibir FSH - Conforme aumentan el estradiol y las inhibinas baja la FSH, sólo un folículo llega a la etapa de folículo de Graaf y los demás se atrofian
Ovulación
- El aumento de estrógenos por los folículos preovulatorios produce la secreción súbita de gonadotropinas y éste evento predice la ovulación, pues se presenta 34-36 h antes de la liberación del ovocito por el folículo - El pico de LH se presenta 10-12 h antes de la ovulación e impulsa el reinicio de la meiosis en el ovocito y la expulsión del primer cuerpo polar - Aparece una protrución “estigma” en la pared del folícuilo, se rompe y libera el complejo ovocito- montículo ovárico
Fase luteínica del ovario (posovulatoria)
- Se llama luteinización al proceso de formación del cuerpo amarillo a partir de los restos del folículo de Graaf predomiante - LH es el principal factor luteotrópico. El cuerpo amarillo se mantiene por pulsos de LH - El HDL puede contribuir a la producción de progesterona en células luteínicas de la granulosa - La síntesis de progesterona alcanza su máximo de 25- mg/día en la fase luteínica media - En ausencia de embarazo el cuerpo amarillo involuciona 11 dias después de la ovulacion - Si se presenta embarazo el cuerpo amarillo continúa produciendo progesterona en respuesta a la hCG embrionaria - El decrecimiento de las cifras de estradiol y progesterona son críticos para permitir el desarrollo folicular del siguiente ciclo - La regresión del cuerpo amarillo y el descenso en las cifras de esteroides indican al endometrio que es hora de menstruar
CICLO UTERINO (ENDOMETRIAL)
Fase proliferativa endometrial (preovulatoria)
- Se descama hasta 66% del endometrio funcional y SE regenera en cada ciclo ovárico - La producción de estradiol en la fase folicular es el factor más importante para la regeneración del endometrio después de la menstruación - Para el 5º día del ciclo endometrial (el primer día de la menstruación equivale al día 1) se ha reestablecido la superficie epitelial del endometrio y su revascularización está en proceso. - El endometrio preovulatorio se caracteriza por glándulas estrechas, tubulares y existe proliferación de cel endoteliales, vasculares, del estroma y glandulares. - El estradiol induce un factor de crecimiento de células del estroma, efecto que se expande por vía autócrina o
Alonso Morales Rivero parácrina de éstas células y factor de crecimiento fibroblástico 9 local.
- El estradiol aumenta la producción de factor de crecimiento endotelial vascular que origina la angiogénesis por elongación de los vasos basales - El epitelio se hace alto y seudoestratificado y las glándulas estan muy separadas entre ellas - La fase folicular puede ser tan breve como de 5-7 días o hasta 21-30 días, sin embargo, la fase luteínica o secretora (posovulatoria) del ciclo es muy constante (de 12-14 días)
Fase secretora del endometrio (posovulatoria)
- Después de la ovulación, el endometrio cebado por estrógenos responde a cifras crecientes de progesterona - Para el día 17 se ha acumulado glucógeno en la porción basal del epitelio glandular que da lugar a vacuolas y seudoestratificación. Éste es el primer signo de ovulación - En el día 19 las cél secretoras empiezan a secretar glucoproteinas y mucopolisacáridos hacia la luz por medio apócrifo - La actividad del estradiol disminuye por la expresión de la deshidrogenasa tipo 2 de 17b-hidroxiesteroides que convierte el estradiol en un estrógeno menos activo: la estrona - Del día 20-24 disminuyen el número de microvellosidades y cilios y aparecen protruciones lamadas pinópodos que preparan al endometrio para la implantación del blastocisto que permiten su aceptación - En los días 22-25 el endometrio secretor presenta la transformación predecidual del 66% superior de la capa funcional, las glándulas se super enrollan y se hacen visibles las secreciones en su luz - El crecimiento contínuo de las arterias espirales caracteriza a la fase secretora - Recordar que las a. espirales vienen de las arqueadas que son ramas de los vasos uterinos del miometrio
Alonso Morales Rivero
Hormonas ováricas Células blanco Efectos
ESTRÓGENOS
Endometrio .- Fase proliferativa
Proliferación ( mitosis) Formación de vasos y glándulas endometriales
Tubas uterinas
Aumento de movilidad ciliar Aumento de contracciones musculares (peristaltismo) y del grosor epitelial. Cérvix Moco cervical fluído, filante, cristalización en helecho
Vagina
Fase estrogénica temprana.-Células basófilas, núcleo de cara abierta, pocas bacterias y polimorfonucleares Ovulatoria.- Acidófilas, núcleo picnótico, sin bacterias ni leucocitos.
PROGESTERONA
Endometrio .- Fase secretora
Engrosamiento y tortuosidad de glándulas, formación de luz, secreción de glucógeno. Aumento de calibre y ramificación de vasos endometriales.
Tubas uterinas Disminución de movilidad ciliar y peristaltismo, ygrosor epitelial. Cérvix Moco cervical espeso, oscuro, cristalización amorfa
Vagina
Progestacional.- Basófilas, delgadas, núcleo de cara abierta pocas bacterias y leucocitos (aumentan hacia el final del ciclo) Progestacional tardía.- Basófilas, naviculares o abarquilladas, quebradizas, cornificadas
Alonso Morales Rivero
EMBARAZO
DEFINICIONES
- Se denomina gestación, embarazo o gravidez (del latín gravitas) al período de tiempo que transcurre entre la fecundación del óvulo por el espermatozoide y el momento del parto. Comprende todos los procesos fisiológicos de crecimiento y desarrollo del feto en el interior del útero materno, así como los importantes cambios fisiológicos que se producen en la mujer encaminados a proteger, nutrir y permitir el desarrollo del feto.
- EMBARAZO: parte del proceso de la reproducción humana que comienza con la implantación. ( Comité de Aspectos Éticos de la Reproducción Humana y la Salud de las Mujeres de la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) )
- El embarazo comienza cuando termina la implantación, que es el proceso que inicia cuando se adhiere el blastocito a la pared del útero, unos 5 o 6 días después de la fecundación. ( OMS.) - El embarazo humano dura unas 40 semanas desde el primer día de la última menstruación o 38 desde la fecundación (aproximadamente unos 9 meses).
ADAPTACIÓN MATERNA AL EMBARAZO
Útero
- En la mujer no embarazada la capacidad del útero es de 10mL aprox. Con un peso de 70g - Al término del embarazo puede alcanzar un volumen de 5L o más (incluso hasta 20) y con un peso de 1100 g - El crecimiento se da por distención e hipertrofia, la hiperplasia es limitada - La hipertrofia se promueve por los estrógenos y tal vez la progesterona - Se adelgazan las paredes uterinas hasta 1.5 cm. - El aumento de tamaño uterino es asimétrico y más pronunciado en el fondo. - La musculatura uterina se organiza en 3 capas: o Capa externa: arco sobre el fondo del útero. o Capa media: Red de fibras musculares perforadas por vasos sanguíneos (capa principal) o Capa interna: fibras similares a un esfínter alrededor de los orificios de las trompas y orificio uterino interno. - Durante las primeras semanas: piriforme casi esférico ovalado. - Después de la semana 12 desplaza el intestino hacia afuera y arriba y sigue ascendiendo hasta llegar casi al hígado. - Conforme crece presenta dextrorotación - Posición de pie: la pared abdominal sostiene al útero - Posición supina: se desplaza hacia atrás y se apoya sobre la columna vertebral y los grandes vasos (vena cava inferior y aorta). - A partir del primer trimestre el útero prsenta las contraciones de Braxton-Hicks que son indoloras, e irregulares - En el segundo trimestre se pueden detectar a la exploración bimanual - Estas contracciones carecen de ritmo y su inensidad varía entre 5-25 mmHg - En etapas avanzadas, pueden causar dolor y falso trabajo de parto - El riego placentario depende del riego sanguíneo uterino total que proviene de las arterias uterinas y ováricas - El riego sanguíneo uteroplacentario aumenta durante el embarazo - El flujo alcanza cifras de 450-650 ml/min - Las contracciones uterinas disminuyen el riego sanguíneo uterino - El aumento de riego sanguíneo maternoplacentario ocurre por vasodilatación y el riego sanguineo fetoplacentario se mantiene por crecimiento de los vasos de la placenta - Estradiol y progesterona contribuyen a la disminución de la resistencia al flujo sanguíneo. - Adrenalina y noradrenalina inducen reducción de perfusión placentaria. - En el embarazo hay insensibiidad a los efectos de angiotensina II para aumentar el riego uteroplacentario - Óxido nítrico (vasodilatador) mejora el flujo sanguíneo
Cuello uterino
- Al mes posconcepcional el cervix presenta ablandamiento y cianosis por el aumento de vascularización, edema, hipertrofia e hiperplasia de las glándulas cervicales. - Las glándulas del cuello proliferan tanto que se extienden hasta determinar una eversión de las glánulas endocervicales (presencia de epitelio cilindrico en el exocervix) - Las células de la mucosa endocervical producen mucho moco pegajoso rico en inmunoglobulinas y citocinas que obstruye el conducto del cuello uterino - Este tapón mucoso es expulsado al comienzo del trabajo de parto y origina una pérdida sanguínea escasa transvaginal - En la mayoría de las embarazadas cuando se exiende el moco en una laminilla se caracteriza por cristalización en forma de “cuentas” - En algunas mujeres se observa cristalización en helecho por la presencia de líquido amniótico
Ovarios y tubas uterinas
- La maduración de folículos y la ovulación cesa durante el embarazo - Sólo funciona el cuerpo amarillo durante las primeras 6- 7 semanas de embarazo con la producción de progesterona, pero después ya no es necesario - Se observa una reacción decidual sobre y debajo de la superficie del ovario similar a la del estroma endometrial - Aumenta enormemente el calibre de las venas ováricas - La relaxina es una hormona secretada por el cuerpo amarillo, la decidua y la placenta durante el embarazo, remodela el tejido conectivo e induce relajación uterina
Alonso Morales Rivero
- LA CANTIDAD DE HIERRO ABSORBIDO DE LA DIETA JUNTO CON EL EXTRAÍDO DE LAS RESERVAS ES INSUFICIENTE PARA CUBRIR LAS DEMANDAS MATERNAS EN EL EMBARAZO - La hemogloibina fetal no se ve alterada aun cuando la madre tenga anemia grave, pues la placenta contiene hierro de la madre - Durante el parto y días posteriores se pierden 500- 600mL de sangre materna (por cesárea 1,000 mL).
Función inmunitaria
- Se cree que el embarazo se relaciona con la supresión de varias funciones inmunitarias para aceptar el injerto fetal semialogénico - Quimiotaxis y adherencia de leucocitos polimorfonucleares disminuyen a partir del segundo trimestre. - Ahora se sabe que la relaxina modifica la activación de los neutrófilos - Otros parámetros suben como la secreción de IL-4, IL-6, IL-13 por las cel Th2 y el incremento de IgA, IgG e IL- en el moco del cuello uterino por acción de estrógenos y progesterona - Recuento leucocitario durante el embarazo: 5,000 – - Durante el parto y puerperio hasta 25,000/mL. - En el tercer trimestre el porcentaje de granulocitos y LyT CD8 es mayor que los CD4 y monocitos - Amenta la actividad de la fosfatasa alcalina de leucocitos - Niveles altos de proteína C reactiva, que aumentan durante el trabajo de parto. - La velocidad de eritrocedimentación aumenta por incremento de globulinas plasmáticsa y fibrinógeno - C3 y C4 del complemento también aumentan
Coagulación
- En el embarazo normal la cascada de la coagulación se encuentra en un estado activado por lo que se produce un aumento de todos factores de la coagulación excepto el XI y XIII - Aumenta el fibrinógeno hasta 50% - El fibrinógeno de alto peso molecular no cambia, lo que contribuye al incremento de la velocidad de eritrosedimentación - Aumenta la concentración séica de dímero D conforme la edad gestacional - Los tiempos de coagulación no difieren mucho - Las cifras de plaquetas está ligeramente disminuidas por hemodilución y mayor consumo - Aumenta la agregación plaquetaria (aumenta tromboxano A2) - Estado de hipercoagulabilidad. - Se cree que la actividad del sistema fibrinolítico disminuye tal vez por una mayor concentración de inhibidores del activador de plasminógeno - Disminución de la proteina S y proteina C activada (anticoagulantes)
Cambios hematológicos
- El volumen sanguíneo materno aumenta de 40-45% en el embarazo - La hipervolemia tiene por función: o Cubrir las demandas de un útero grandote y vascularizado o Proteger a la madre y al feto de las alteraciones en el retorno venoso en la posición supina y erecta o Proteger a la madre de la pérdida sanguínea durante el parto - El volumen sanguíneo se expande más ráídamente en el segundo trimestre - Se da por incremento del plasma y eritrocitos auque suele haber más plasma - Hiperplasia de la serie eritroide y aumenta el número de reticulocitos por incremento de la EPO materna - Aun así, la concentración de hemoglobina y hematocrito decrecen ligeramente y la viscosidad disminuye de 11 a 12.5 g/ 100 ml. Una Hb debajo de 11 suele ser anormal y secundaria a deficiencia de hierro
Sistema cardiovascular
- Los cambios más notorios ocurren el las primeras 8 semanas de embarazo - Gasto cardiaco aumenta por disminución de la resistencia sistémica inicial - En las semanas 10-20 aumenta el volumen plasmático y la precarga - Después disminuye la resistencia vascular por aumento de la capacitancia de los vasos y también baja la TA - La FC aumenta 10-15 lpm en reposo.
Corazón
- A medida que el diafragma se eleva, el corazón se desplaza hacia arriba y la izquierda y rota levemente sobre su eje longitudinal. - Aumento de la silueta cardiaca en las RX - Las embarazadas pueden tener un poco de derrame pericárdico benigno - El embarazo no produce cambios electrocardiográficos característicos, solo un poco de desviación del eje a la izquierda por obvias razones - Alteraciones en los ruidos cardiacos: o Desdoblamiento exagerado del 1er ruido con aumento de intensidad de los dos componentes o Tercer ruido intenso fácilmente audible. o Soplo sistólico que se intensifica en la inspiración y desparece después del parto. o Soplo diastólico suave y transitorio - Aumento del tamaño del VI - Disminuye la poscarga por disminución de la resistencia
Gasto cardiaco
- El gasto cardiaco en reposo aumenta mucho con el embarazo , sobre todo en decúbito lateral izquierdo, cuando la mujer se pone de pie después de estar sentada el gasto cardiaco cae hasta el mismo que en la no embarazada
Alonso Morales Rivero Circulación y presión arterial
- La presión de la embarazada se altera con su posición - La presión venosa antecubital se mantiene sin cambios durante el embarazo, pero en la posición supina la presión venosa aumenta - El riego sanguineo se retarda en las extremidades pélvicas, excepto en decubito lateral, el aumento en la presión venosa por compresión de las venas pélvicas y la cava y el retardo en el riego contribuyen a la aparición de venas varicosas en piernas y vulva asi como hemorroides y predispone a trombosis venosa profunda - La presión disminuye hasta alcanzar un nadir cerca de la mitad del embarazo y aumenta a partir de esta. - A pesar del incremento del gasto cardiaco la PA disminuye en el 2do trimestre para incrementarse de nuevo en el 3er trimestre. - Disminución de la resistencia Periférica: Vasodilatación + metabolismo aumentado + shunts arteriovenosos conducen a la hipotensión. - Hipotensión supina. Por compresión del sistema venoso que disminuye el retorno venoso de la mitad inferior del cuerpo y se reduce el llenado cardiaco y el volumen minuto - Embarazadas normotensas se observan aumentos de las concentraciones de renina, angiotensina II y aldosterona. - Hay una disminución de la sensibilidad de los vasos sanguíneos a angiotensina II y ésta se recupera entre 15 y 30 min después de expulsada la placenta - Se ha señalado a la prostaciclina (PGI2) y a a progesterona como responsables en la resistencia a la angiotensina
Aparato respiratorio
- El diafragma asciende 4 cm.
- La circunferencia torácica aumenta 6 cm.
- El volumen corriente, el volumen minuto y la captación de oxigeno por minuto aumentan conforme avanza el embarazo.
- El aumento en el consumo de oxigeno se debe fundamentalmente al metabolismo del feto, pero también al de la placenta, miometrio y glándula mamaria.
- La capacidad funcional residual y el volumen residual disminuyen como consecuencia de la elevación del diafragma.
- La conductancia en la vía aérea aumenta y la resistencia pulmonar total disminuye.
- La diferencia arteriovenosa de oxígeno materna disminuye
- Disnea fisiológica. El aumento de Vol. corriente conduce a una disminución de pCO2. sanguínea y aumenta la disnea
- Para compensar la alcalosis respiratoria resultante cae la concentración plasmática de bicarbonato de 26 a 22 mmol/L
Aparato urinario
- Aumento de tamaño renal (1 – 1.5 cm).
- Dilatación de la pelvis, los cálices renales los uréteres. (aspecto similar a hidronefrosis).
- Aumento de la hemodinamia renal (50% filtración glomerular y flujo plasmático renal). La relaxina y la sintasa de óxido nítrico neuronal pueden ser mediadores de este aumento
- La posición materna influye sobre la función renal (igualito que con la presion)
- Aumento de la excreción renal de aminoácidos y vitaminas hidrosolubles
- Creatinina sérica y BUN disminuyen de 0.7 Y 1.2 mg/ ml a 0.5 y 0.9 respectivamente
- Creatinina de 0.9 y BUN de 1.4 sugieren enfermedad renal subyacente
- La depuración de creatitinia aumenta 30%
- Hay nicturia porque en decúbito se redistribuye el agua que se había estancado en forma de edema en los pies
- La orina es más diluída
- La glucosuria puede ser normal, pero vigilar siempre en caso de DM
- Proteinuria por lo general no es evidente
Uréteres
- Hidronefrosis e hidroureter. Debido a que el útero se apoya en los uréteres y los comprime a nivel del borde de la pelvis, también por efecto de la progesterona
- Mayor dilatación del ureter derecho por compresión de la vena ovárica derecha que está dilatadísima y apachurra el ureter
Vejiga
- Pocos cambios al inicio. A partir de las 12 SDG existe una elevación del trígono vesical y engrosamiento de su borde posterior por el crecimiento uterino
- La presión vesical aumenta de 8 cmH2O a 20 cmH2O,
- Para compensar la reducción de la capacidad vesical las longitudes de la uretra aumentan.
- Para preservar la continencia la presión intrauretral aumenta de 70 a 93 cmH2O
Aparato digestivo
- El estómago y el intestino son desplazados por el útero.
- El apéndice se desplaza hacia arriba y hacia afuera, a veces hasta puede alcanzar el flanco derecho
