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Crisis Hipertensiva
¿Qué es la PA?
Es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias mientras el corazón
bombea sangre al resto del cuerpo. Es causada también por el daño endotelian.
La presión arterial alta (hipertensión) puede dañar los órganos y aumentar el riesgo de
enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares y problemas renales.
Existen:
• Hipertensión Primaria: Multicausal
• Hipertensión Secundaria: Mecanismos renales o mecanismo Hormonales
PA sistólica: presión arterial pulsátil máxima (primer ruido)
PA diastólica: presión arterial pulsátil mínima (5 ruido)
• Diferencia entre brazos: medición sucesiva en ambos brazos (PAS > 10 mm Hg). Se
mide en ambos brazos para dx, dx diferenciar estenosis aórtica o disección aórtica.
• Hipotensión postural/ ortostática: disminución de > 20 mm Hg en la PAS y/o > 10
mm Hg en la PAD en bipedestación. Primero le tengo que tomar la PA sentado o
acostado, lo dejo de 3-4 min en esa posición y posteriormente lo levanto y le vuelvo a
tomar la PA pero ya levantado. Si el pte hace síntomas (aunque puede asintomático)
“estoy mareado, tengo ganas de vomitar, me quiero volver a sentar”, realmente uno
dice que es hipotensión ortostática, pero para confirmarlo uno tiene que tener en
cuenta estos valores.
• Hipertensión de bata blanca: valores para hipertensión por encima del límite en
consulta y por debajo en domicilio.
• Hipertensión enmascarada: valores para hipertensión por debajo del límite en
consulta y por encima en domicilio. Buscar factores.
Gracias a la HTA de bata blanca y HTA enmascarada se debería diagnosticar con AMPA o
MAPA:
• AMPA: automedida de la presión arterial por parte del paciente, que se tome en una
determinación en tiempo.
• MAPA: monitorización ambulatoria de la presión arterial con dispositivo, cada 15 min
toma la PA durante 24 h.
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Crisis Hipertensiva

¿Qué es la PA? Es la fuerza que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias mientras el corazón bombea sangre al resto del cuerpo. Es causada también por el daño endotelian. La presión arterial alta (hipertensión) puede dañar los órganos y aumentar el riesgo de enfermedades cardíacas, accidentes cerebrovasculares y problemas renales. Existen:

  • Hipertensión Primaria : Multicausal
  • Hipertensión Secundaria : Mecanismos renales o mecanismo Hormonales PA sistólica : presión arterial pulsátil máxima (primer ruido) PA diastólica : presión arterial pulsátil mínima (5 ruido)
  • Diferencia entre brazos : medición sucesiva en ambos brazos (PAS > 10 mm Hg). Se mide en ambos brazos para dx, dx diferenciar estenosis aórtica o disección aórtica.
  • Hipotensión postural/ ortostática : disminución de > 20 mm Hg en la PAS y/o > 10 mm Hg en la PAD en bipedestación. Primero le tengo que tomar la PA sentado o acostado, lo dejo de 3-4 min en esa posición y posteriormente lo levanto y le vuelvo a tomar la PA pero ya levantado. Si el pte hace síntomas (aunque puede asintomático) “estoy mareado, tengo ganas de vomitar, me quiero volver a sentar”, realmente uno dice que es hipotensión ortostática, pero para confirmarlo uno tiene que tener en cuenta estos valores.
  • Hipertensión de bata blanca : valores para hipertensión por encima del límite en consulta y por debajo en domicilio.
  • Hipertensión enmascarada : valores para hipertensión por debajo del límite en consulta y por encima en domicilio. Buscar factores. Gracias a la HTA de bata blanca y HTA enmascarada se debería diagnosticar con AMPA o MAPA :
  • AMPA : automedida de la presión arterial por parte del paciente, que se tome en una determinación en tiempo.
  • MAPA : monitorización ambulatoria de la presión arterial con dispositivo, cada 15 min toma la PA durante 24 h.

La presión arterial se considera un factor de riesgo no solo a nivel de alteraciones cardiovasculares sino también a nivel metabólico, renal, neurológico. 140/90 ojo (se hace modificaciones) Diagnóstico

  1. El instrumento que vayamos a utilizar esté validado.
  2. Lo mejor es hacerlo con instrumentos digitales. Condiciones para tomarle la PA a un paciente :
  • AMBIENTE : o Reposo o Vegija vacía o Ni cafeína ni nictonia o No ropa apretada
  • POSTURA : o Sentado o Pies apoyados en el suelo o Espalda apoyada o El brazo debe estar nivelado en una superficie donde lo pueda apoyar Cuántas mediciones le hago al paciente para establecer el dx:
  • Se toma 1 y esa se descarta.

o Nefodipino

  • Diuréticos (sobre todo los tiazídicos) ➢ En la primera etapa, cuando se diagnostica HTA, solamente un medicamento que sea Antagonista de aldosterona con calcio antagonista. Pte que va con balsatran 80 mg y amlodipino 5 mg, pero a dosis baja.
  • Si el pte no regula su PA y no lo lleva a meta ideal (es decir 120/129), entonces paso a terapia afectuosas o sea que ya da balsatran 160mg amlidipino 10mg
  • Si el pte no mejora, el 3er paso lo que dice es que a esa terapia añádale un diurético (tiazida). Pte que tiene pinolipril, amlidipino, indapamina.
  • Paso 4: cuando el pte no mejora el control, se dice que se agregue espironolactona y si el pte no mejora, sería colocarle un antagonista alfa 1 (dagoxacina, no prazosina), si el pte no mejora, colóquele hidralazina o midoxilin, y si pte no mejora con eso, póngale el último md que se manda es clonidina. CRISIS HIPERTENSIVA Tiene compromiso a nivel Neurológico, pulmonar, cardiaco y renal. 180/110-120 (Esta con una hipertensión arterial aguda asintomática). De que va depender si el pte haga síntomas o no haga síntomas va depender de la PA diastólica, porque la evidencia muestra que cuando el pte tiene una diastólica mayor > mmHg es cuando hacen repercusión en órgano blanco. Hablábamos de seudocrisis, urgencia, emergencia y de hipertensión maligna.
  1. Seudicrisis : se considera como hipertensión parcialmente elevada, pte que se le toma la PA y tiene el síndrome de bata blanca, o está estresado, asustado, lo desencadenan bebidas energizantes, factores estresantes, dolor, fiebre. Primero debe buscar la causa de la HTA para poder establecer un manejo.
  2. Urgencia : pte con una presión arterial de 180/110 pero no tiene sintomatología; se llama una urgencia que en las nuevas guías se llama “TA marcadamente elevada asintomática”. o Este tipo de pte sí puede presentar cefaleas o presentar epistaxis.
  3. Emergencia : con compromiso de órgano blanco (edema agudo de pulmón, infarto agudo de miocardio, falla renal, ACV). Problemas de la Crisis Hipertensiva Es que uno va a llevar a una isquemia, un daño endotelial, y todo se explica porque hay un aumento de la resistencia vascular sistémica; el cuerpo detecta ese aumento de la resistencia y se empiezan a liberar sustancias vasodilatadoras para poder regular el diámetro arterial y la reparación endotelial.

La sustancia vasodilatadora principal que se va a liberar es el óxido nítrico (y eso es lo que conseguimos en los ptes cuando se les administra nitroprusiato y nitroglicerina). El cuerpo empieza a orinar y esa orina nos lleva a una hipovolemia y es ahí cuando se empieza a activar el sistema renina angiotensina aldosterona para que esto se pueda compensar. Finalmente se pierde la capacidad autorreguladora y por eso se da un daño endotelial. Es por eso que uno debe hacer el diagnóstico de forma temprana para prevenir daños en órganos blanco. Si un paciente tiene la presión 190/110 y es asintomático , usted no lo puede dejar con esa presión, lo que tiene que hacer es notificar al médico y mencionarle si le va a adelantar los antihipertensivos o si le va a poner el medicamento a dosis máxima, etc. Urgencia Hipertensiva Historia clínica, mirar antecedentes, examen físico para buscar que el pte no tenga compromiso de órgano blanco (énfasis neurológico, cardiopulmonar [crepitos edema agudo de pulmón] y EKG [arritmias y elevación del ST], a nivel renal mirar la parte de electrolitos…). De acuerdo a lo que encuentre es como lo manejo. Si no tiene nada

  • No dejar con 190/
  • Qué le he dado
  • Qué tiene
  • Qué le puedo adelantar
  • O qué se le puede aumentar la dosis Si yo tengo una urgencia, lo primero que debo hacer es llevar a 160/100 o reducir la PA en un 25 o 30% en 4 h, o dejar el pte en reposo (ambiente). Se supone que con esto debería bajar de 10 – 20 mmHg. Si no mejora, le hago manejo farmacológico y monitorizo al pte. Se supone que un pte que llega a urgencias no es necesario que se ingrese, simplemente se le administra el tto antihipertensivo o se le hace control; si disminuyó a 160/100, le doy alta y cita prioritaria. Antes, se les daba captopril sublingual 25 mg o nifedipino 40 mg sublingual (hoy está contraindicado). Ahora es dárselo vía oral. Lo que pasa con el sublingual es que sí va a tener un efecto más rápido, pero en urgencias usted puede bajar la PA en 4 h, no es tan brusco como en las emergencias. Cuando le daba sublingual, sí le bajamos la pa pero metíamos al pte en una emergencia porque terminaba en un ACV por el mecanismo de regulación cerebral. Se puede hacer, pero depende de lo que tenga a la mano; se monitoriza y si uno cumple metas, el pte se va de alta con manejo ambulatorio. ¿Qué se va a manejar en las urgencias?
  • Falla ventricular izq aguda que se manifiesta ppalmente con edema agudo de pulmón
  • A nivel renal ¿Qué se va a hacer entonces en emergencias?
  • Historia clínica, antecedentes del pte, cuál es su tto farmacológico, cuál es la causa por la que ingresó.
  • Mirar cuáles son los signos de compromiso: dolor precordial, hemiparesias, disnea.
  • Examen físico, tomar la PA.
  • Ordenar laboratorio para hacer diagnóstico diferencial. ¿Qué ordenamos? o RX de tórax (descartar edema agudo de pulmón) o ECG de 12 derivaciones o Ecocardiograma transtorácico para buscar daños estructurales o Ecografía abdominal si el compromiso es renal o Angiotomografía de tórax y abdomen si tengo o Tomografía o resonancia cerebral Si hay daño al órgano blanco
  • El pte se hospitaliza, se establece manejo farmacológico; por lo general se le ponen vasodilatadores y se debe trasladar de forma inmediata a una unidad de alta dependencia. Lo estándar es reducir la PAM del 10–20% en la primera hora. ¿Qué vamos a utilizar?
  • Con la nitroglicerina se disminuye la precarga y por eso se disminuyen los signos de congestión, y al vasodilatar por selectividad venosa mejora mucho la perfusión a nivel miocárdica (edema agudo de pulmón).
  • Con el nitroprusiato disminuye la poscarga, entonces al disminuir la poscarga (la fuerza que tiene que hacer el corazón con la eyección), se disminuye la presión hidrostática que es lo que me produce el edema agudo de pulmón.
  • Betabloqueador no es significativo cuando se fracasa con lo de arriba.
  • Labetalol es un selectivo; por su selectividad disminuye la FC y PA.
  • Esmolol cuando el pte tiene una disección aórtica. Lo ideal es ponerle un metoprolol o esmolol si no se tiene labetalol, porque con la disección se tiene que bajar tanto la FC como la PA.
  • Edema pulmonar: un diurético (recuerden que la PA requiere de volumen; si yo seco un pte le bajo la PA). Resumen de lo que hablamos : Meta: 160/100 mmHg. Con esta presión arterial usted va a garantizar el mecanismo de autorregulación, principalmente cerebral, porque usted lo que tiene que cuidar cuando baja una presión arterial es garantizar una PAM que le permita mantener la perfusión a nivel cerebral. Uno dice que se perfunden 50– 60 – 150 mmHg. Control
  • Urgencia : 4h o 24–48h: 20% o PAD 100/
  • Emergencia : 30–60 min: 10–15% o PAD 110 mmHg

que mirar que no sea muy bajita porque le tumbo la presión de perfusión cerebral, y que no sea muy alta porque lo pongo a sangrar más. Entonces en estos ptes el rango permitido es de 140–160 PAS.

  • Síndrome coronario agudo : se puede manejar con nitroglicerina y beta bloqueadores para disminuir el consumo de oxígeno por parte del miocardio. Una vez estabilizado el pte, hay que darles IECA o ARAII por los factores protectores y moduladores a nivel del ventrículo. Meta es una presión arterial sistólica menor a <140, porque por encima de 150 hay aumento de la presión hidrostática y el pte se puede meter en un edema agudo de pulmón. O por el contrario el aumento de la presión arterial agudiza la isquemia de los ptes; por eso hay que disminuir la presión y la frecuencia para disminuir la isquemia en este tipo de ptes.
  • Edema pulmonar : ponemos vasodilatadores y diuréticos, y si con eso no se mejora la precarga ni los síntomas de congestión del pte, le pongo ventilación mecánica no invasiva para que la presión positiva me ayude con la oxigenación del pte y la disminución de la sobrecarga. Yo qué busco con los vasodilatadores: disminuir la poscarga o la precarga. Aquí reduzco la presión de 10 al 15%. Aquí la meta va a ser igual a la meta del síndrome coronario agudo, que es una presión sistólica menor de <140, porque recuerden que el corazón y el pulmón son un dúo; entonces los 2 deben estar equilibrados y regulados para que el uno o el otro no me vaya a descompensar de forma simultánea o alterna.
  • Disección aórtica : pongo labetalol porque es el medicamento que me permite producir vasodilatación y disminución de la frecuencia cardiaca. El objetivo aquí es disminuir el estrés de la pared aórtica, por eso se considera una terapia antipulso, porque el paciente si está taquicárdico, el vaso o la arteria lo que hace es dilatar y se va a contraer más seguido y corre el riesgo de que se termine de disecar. o Meta: 20–30 min tener una PAS 100–120, dosis máxima de labetalol 300. Si no mejora, poner nitroprusiato.
  • Insuficiencia renal crónica : lo más probable aquí es que los ptes estén en una injuria renal, y normalmente se dializan a los pacientes. Ejemplo de caso : Paciente de 58 años de edad, antecedentes de DM tipo 2, HTA (mal control). MC: cifras de PA en el domicilio de 190/120 mmHg y cefalea intensa. Tratamiento farmacológico: Enalapril, HCTZ, Amlodipino. (DIFICIL MANEJO) Signos vitales: PA: 193/120 mmHg, FC: 100 lpm, FR: 14 rpm, SatO2: 93% ECG: Ritmo sinusal, Sokolow >43 mm. Química sanguínea: creatinina 1 mg/dl, FG > mL/min, ionograma normal, no proteinuria. Examen físico:
  • Neurológico: Consciente y orientada, no déficit motor o sensitivo. No alteración en la agudeza visual. Escala análoga del dolor 6 de 10.
  • Cuello: Conjuntivas rosadas, mucosas hidratadas, no epixtasis. No soplos carotideos. No ingurgitación yugular.
  • Tórax (ACP): rítmicos, no soplos. No sobreagregados, murmullo vesicular conservado. No dolor torácico.
  • Abdomen: Percusión y palpación normal. No refiere sintomatología urinaria.
  • Extremidades: No edemas. URGENCIA CRISIS HIPERTENSIVA VA UNA EMERGENCIA. Manejat dolor agudo, riesgo de deterioro de la función cardiovascular, tendencia a adoptar conductas de riesgo para salud.